способ комплексного лечения детей с целиакией на санаторно-курортном этапе

Формула изобретения

Способ комплексного лечения детей с целиакией, включающий аглютеновую диету, ферментотерапию и физиобальнеолечение, направленные на купирование болевого абдоминального, диспепсического синдрома, коррекцию показателей иммунного статуса, отличающийся тем, что назначают аглютеновую диету с исключением злаковых и дополнительным назначением белка: мясо 100,0 г, творог 100,0 г либо сметана 100,0 г ежедневно; медикаментозная терапия включает назначение креона в дозе 10000 ME во время еды в течение 2 недель; физиобальнеолечение включает лечебную физкультуру (ЛФК) ежедневно, 20-30 мин, 21-24 дня; циркулярный душ под давлением 1,5-2 атмосферы с температурой воды 36-35°С по 3-4 мин, процедуру проводят во второй половине дня, через день, на курс 10-12 процедур; радоновые ванны, температура воды 36°С, 0,75 кБк/л, через день в дни, свободные от душа, по 8-10 мин, на курс 8-10 процедур, причем процедуру проводят во второй половине дня; электрофорез 50%-ного раствора димексида (±) на проекцию тонкого кишечника по поперечной методике, плотность тока 0,05 мА/см², сила тока до 5 мА, время воздействия 12-15 мин, на курс 10-12, ежедневно, процедуру проводят через 1-1,5 ч после еды, также локальное воздействие на рецептурные БАТ в первую половину дня с использованием светотерапии красным и инфракрасным диапазонами на БАТ: VC-20, VC-22, Е-36, Gi-4, симметрично справа и слева, методика стабильная, контактная, время воздействия на одну точку 1,5-2 мин, общее время воздействия 9-12 мин, ежедневно, 10-12 процедур.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к восстановительной медицине, курортологии, физиотерапии, педиатрии и может быть использовано для реабилитации детей с целиакией в санаторно-курортных, лечебно-профилактических, реабилитационных учреждениях.

Известны способы реабилитации детей с целиакией, путем назначения аглиадиновой диеты, ферментных препаратов, физических преформированных и природных факторов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10,]. Недостатком описанных способов является недостаточная эффективность, обусловленная разрозненным использованием физиофакторов, отсутствием комплексного воздействия на все звенья патогенеза при клиническом течении целиакии.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения целиакии, включающий диетотерапию, медикаментозные методы лечения, направленные на купирование болевого абдоминального, диспепсического синдрома [1]. Недостатком способа является недостаточная эффективность, обусловленная отсутствием воздействия на иммунный статус, в том числе на аутоиммунный воспалительный процесс в организме.

Новая техническая задача предлагаемого изобретения - повышение эффективности лечения за счет создания условий для нормализации клинических и иммунологических показателей.

Для решения поставленной задачи в способе комплексного лечения детей с целиакией, включающем аглютеновую диету, ферментотерапию и физиобальнеолечение, направленные на купирование болевого абдоминального, диспепсического синдрома, коррекцию показателей иммунного статуса, назначают аглютеновую диету с исключением злаковых и дополнительным назначением белка: мяса 100,0 г, творога 100,0 г либо сметаны 100,0 г ежедневно; медикаментозная терапия включает назначение креона в дозе 10000 ME во время еды в течение 2-х недель; физеобальнеолечение включает лечебную физкультуру (ЛФК), ежедневно, 20-30 минут, 21-24 дня; циркулярный душ давлением 1,5-2 атмосферы с температурой воды 36-35°С по 3-4 минуты, процедуру проводят во второй половине дня, через день, на курс 10-12 процедур; радоновые ванны, температура воды 36°С, 0,75 кБк/л, через день в дни, свободные от душа, по 8-10 минут, на курс 8-10 процедур, причем процедуру поводят во второй половине дня; электрофорез 50% раствора димексида (±) на проекцию тонкого кишечника по поперечной методике, плотность тока 0,05 мА/см², сила тока до 5 мА, время воздействия 12-15 минут, на курс 10-12 ежедневно, процедуру проводят через 1-1,5 часа после еды, также локальное воздействие на рецептурные БАТ в первую половину дня с использованием светотерапии красным и инфракрасным диапазоном на БАТ: VC-20, VC-22, Е-36, Gi-4, симметрично справа и слева, методика стабильная, контактная, время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур.

Сущность способа заключается в применении комплекса, включающего оптимизированную диетотерапию, ферментные препараты, воздействие физиотерапевтическими факторами, направленными на купирование болевого абдоминального синдрома, энтерального, (бальнеотерапия), для нормализации иммунного статуса дополнительно проводят локальное воздействие на рецептурные БАТ в первую половину дня с использованием светотерапии красным и инфракрасным диапазоном от аппарата «Геска-Полицвет» на БАТ: VC-20, VC-22, Е-36 (симметрично справа и слева), Gi-4 (симметрично справа и слева), методика стабильная, контактная, время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур.

Преимущества данного способа заключаются в комплексном подходе к реабилитации детей с целиакией, направленном на купирование болевого абдоминального, диспепсического синдрома, коррекцию нутритивного статуса. Особое значение имеет включение в комплекс лечения больных светолечения на БАТ с целью коррекции нарушенных иммунологических показателей.

Способ осуществляют следующим образом: детям с целиакией назначают аглютеновую диету, ферментотерапию и физиобальнеолечение, направленные на купирование болевого абдоминального, диспепсического синдрома, коррекцию некоторых показателей иммунного статуса. Дополнительно назначается белок: мясо 100,0, творог 100,0 либо сметана 100,0 ежедневно; медикаментозная терапия включает назначение креона 10000 ME во время еды в течение 2-х недель; лечебную физкультуру (ЛФК), ежедневно, 20-30 минут, 21-24 дня; циркулярный душ, давление 1,5-2 атмосферы, температура воды 36-35°С, по 3-4 минуты, процедура проводится во второй половине дня, через день, на курс 10-12 процедур; дополнительно назначают радоновые ванны, температура воды 36°С, 0,75 кБк/л, через день (в дни, свободные от душа), по 8-10 минут, на курс 8-10 процедур (процедура будет отпускаться во второй половине дня); причем электрофорез 50% раствора димексида (±) назначают на проекцию тонкого кишечника по поперечной методике: раздвоенный анод помещают по пердне-боковой поверхности передней брюшной стенки (передне-аксиллярная линия справа и слева), на кожу живота наносят 50% раствор димексида на 0,5-1 см от границы анода в количестве 1-2 мл, распределяя по передней поверхности живота стеклянной палочкой до сохранения влажной поверхности (предварительно зафиксировав электроды). В случае высыхания препарата добавлять димексид при отключенных электродах. Катод располагают на противоположной стороне - спине так, чтобы в поперечном сечении электроды образовали равнобедренный треугольник. Размеры анодов определяют по длине поверхности кожи, на которую нанесен димексид, а их ширина не превышает 2-3 см, площадь катода составляет 25% от площади, занятой лекарственным веществом. S1=S2=50 см ² (анод «+»), S3=70-100 см² (катод «-«). Плотность тока 0,05 мА/см², сила тока до 5 мА. Время воздействия 12-15 минут, на курс 10-12 ежедневных процедур.

Примечание: процедура отпускается через 1-1,5 часа после еды. Проба на димексид проводится за день до назначения процедуры, для чего: палочкой наносят 50% раствор димексида на внутреннюю поверхность предплечья и наблюдают в течение 4-6 часов. Проба считается положительной при появлении покраснения, припухлости, зуда, сыпи в месте нанесения димексида. Допускается легкое покраснение кожи на месте воздействия. Дополнительно проводят локальное воздействие на рецептурные БАТ в первую половину дня с использованием светотерапии красным и инфракрасным диапазоном от аппарата «Геска-Полицвет» на БАТ: VC-20, VC-22, Е-36 (симметрично справа и слева), Gi-4 (симметрично справа и слева), методика стабильная, контактная, время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур.

Реабилитации больных с целиакией на санаторно-курортном этапе не уделялось должного внимания, не разработано медицинских стандартов для лечения детей с данной патологией в санаториях и профилакториях.

Целиакия - аутоиммунная Т-клеточно опосредованная энтеропатия, индуцированная глютеном у генетически предрасположенных индивидуумов. Это заболевание рассматривается как хроническое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки с развитием обратимой атрофии слизистой и нарушением процессов мембранного пищеварения и всасывания питательных веществ [4, 8, 11, 14, 15, 16]. Целиакия является мультифакториальным заболеванием. Доказано, что манифестация заболевания возникает вследствие активации как клеточного, так и гуморального звена иммунитета у генетически предрасположенных лиц, в ответ на присутствие глютенов: проламины и глютенины пшеницы, ржи, ячменя и (редко) овса [2, 4, 5, 6, 19, 20].

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе повреждающего действия глютена, тесно связаны с Т-лимфоцитами и детерминированы генами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) [5, 14, 18, 19]. Ассоциация с целиакией выявлена для многих аллелей и специфичностей HLA. Генотип HLA - DQ2 выявляются почти у 95% пациентов с целиакией, в то время как остальные пациенты имеют HLA - DQ8. Основным проявлением заболевания является синдром мальабсорбции, формирующий нарушения всех видов обмена веществ, а также полиморфизм клинической симптоматики, затрудняя диагностику, способствуя развитию множества дефицитных состояний, сопровождается сложностями адаптации ребенка в обществе и в конечном итоге ведет к инвалидности [2, 3, 4, 5, 6, 16, 17]. Среди аутоиммунных заболеваний целиакия (Ц) до сих пор остается наименее изученной.

При поздней диагностике большой вклад в клиническую картину заболевания вносят дефицитные состояния, которые определяют полиморфизм клинической симптоматики [Янкина Г.Н., 2004; Gizybowska - Chlebowczyk U., Wos H., Weicek S. et al., 2005; Ojetti V., Nucera G., et al. 2005]. По данным зарубежных исследователей при длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний - сахарного диабета 1-го типа, аутоиммунного тиреоидита и других [2, 5, 6, 10, 11, 12, 13].

Диагноз целиакии устанавливается на основании этапной диагностики [2, 3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13]. Методы диагностики целиакии включали 3 последовательных этапа. На 1 этапе проводятся серологические тесты, включающие определение антиаглиадиновых антител (Antigliadin antibody - AGA) классов А и G, используя наборы фирмы «Хема» (Москва). 2-й этап включает проведение эндоскопического исследования двенадцатиперстной и тощей кишки со взятием биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и/или тощей кишки с последующим гистологическим исследованием. На третьем этапе проводится НЛА - типирование для уточнения диагноза при отрицательных результатах 1 этапа или нарушении последовательности диагностики и лечения (проведении гистологического исследования на фоне безглютеновой диеты).

В настоящее время единственным методом лечения целиакии является строгая пожизненная безглютеновая диета. При целиакии необходимо исключить из рациона питания все глютенсодержащие продукты и смеси, имеющие в составе пшеничную, ржаную, овсяную и ячменную муку. Следует отметить, что питание пациентов с целиакией можно охарактеризовать как натуральное, полноценное, витаминизированное, без консервантов и наполнителей, питание с «рынка». В этой ситуации семья делает акцент на использование в питании натуральных продуктов, а не «субпродуктов». Особое место занимает ферментотерапия. На фоне соблюдения строгой безглютеновой диеты у детей с нарушением нутритивного статуса назначают ферментную терапию, направленную на коррекцию энтеральных нарушений при целиакии: креон в возрастной дозировке 3 раза в день в течение 2-недель и более по показаниям (РУ в России П № 015581/01, производитель Солвей Фармасьютикалз Гмбх Ханс-Боклер-Аллее 20 30173 Ганновер, Германия) [4].

В предлагаемом способе параметры воздействия факторов реабилитации на санаторно-курортном этапе выбраны с учетом основных патогенетических механизмов развития заболевания, способствующих, как купированию клинических симптомов заболевания, коррекции некоторых показателей иммунного статуса. Процедуры гидротерапии показаны при различных заболеваниях и обладают общеукрепляющим, тонизирующим, тренирующим действием на организм. С этой цель назначают циркулярный душ. Давление 1,5-2 атмосферы выбрано с учетом детского возраста;, температура воды 36-35°С - с целью закливания организма и стимуляции неспецифической резистентности; время по 3-4 минуты выбрано с учетом особенностей терморегуляции у детей; процедура проводится во второй половине дня, чтобы ребенок мог отдохнуть во время послеобеденного сна после процедуры, расстановка циркулярного душа через день обусловлена нецелесообразностью назначения ванн и душа в один день (процедуры общего воздействия на организм); на курс 10-12 выбрано с учетом сроков лечения пациентов в санатории. Назначение радоновых ванн основано на их общем противовоспалительном действии, активизирующем систему неспецифической резистентности, гипосенсибилизирующем эффекте. В клинических исследованиях было выявлено, что под воздействием радоновых ванн у детей и подростков с аутоиммунными заболеваниями происходят положительные сдвиги в клинической картине, снижение иммунологической напряженности, гипосенсибилизирующее действие за счет снижения количества циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, нормализация количества лимфоцитов, уменьшение количества антител. К числу таких заболеваний можно отнести целиакию. Ванны в заявляемом способе назначают через день, чтобы избежать перегрузки адаптивных систем детей. С этой же целью выбрана концентрация радоновых ванн, длительность процедуры, время получения ванн во вторую половину дня. Количество процедур 8-10, в заявляемом способе выбраны с учетом длительности курса лечения ребенка в санаторно-курортном учреждении (21-24 дня).

Несомненна актуальность применения неинвазивных приемов коррекции вторичного иммунодефицитного состояния у детей с целиакией, таких как воздействие красным-инфракрасным излучением на биологически активные точки (БАТ) [8, 15]. Светотерапия является естественным видом лечения. Доказанная идентичность биологического эффекта от лазерного и некогерентного излучения (при одинаковой длине волны и интенсивности) позволила создать серию аппаратов без лазерного излучения, у которых в качестве источников оптического излучения красного, инфракрасного диапазона используются светодиоды, как «ГЕСКА», «ГЕСКА-ПОЛИЦВЕТ» [8]. Красный цвет (620-780 нм) - оказывает возбуждающее действие на человека, ускоряет кровоток, обменные процессы, повышает иммунитет. Светолечение назначают с целью коррекции выше названных нарушений красным (длина волны 660-675 нм, плотность мощности излучения 1 мВт/см ²) и инфракрасным диапазоном (длина волны 840-950 нм, плотность мощности излучения 2,7 мВт/см) на БАТ: VC-20, VC-22, Е-36 (симметрично справа и слева), Gi-4 (симметрично справа и слева), согласно общепринятой рецептуре [8], время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты, общее время воздействия 9-12 минут, ежедневно, 10-12 процедур. Курс лечения 21-24 дня. Терапевтический эффект фототерапии связан с биостимулирующим влиянием на активность важнейших тканевых ферментов, биосинтез белков, ДНК, РНК, макроэргов, в результате чего меняются метаболизм в тканях. Происходит активация транспортных процессов, благодаря повышению проницаемости цитоплазматических мембран повышается окислительно-восстановительный потенциал и оксигенация в тканях. А поскольку при проведении фототерапии облучению подвергаются кровь и лимфа, то практически любое местное облучение может иметь характер системного воздействия. Установлено, что для молекул ДНК, например, характерен максимум спектральной чувствительности в диапазоне 660-675 нм (красное излучение) и 840-950 нм (инфракрасное излучение). Этим объясняется наибольшая эффективность терапевтического лечебного излучения такого диапазона. Выбор плотности мощности излучения 1 мВт/см² предусматривал наиболее щадящее воздействие на рефлексогенные точки организма. Время воздействия на одну точку 1,5-2 минуты преследовало цель оказать стимулирующее влияние на БАТ, отвечающий за иммунитет в организме. Назначение процедур ежедневно и курс из 10-12 воздействий обусловлены реакцией «ожидания» организма и более активным ответом на лечебный фактор.

Важным для купирования хронического воспаления в тонком кишечнике и улучшения репаративных процессов является поиск новых физиотерапевтических методов терапии для местного применения. В этой связи заслуживает внимания гальванизация, электрофорез лекарственных препаратов, которые помимо противовоспалительного действия, способствуют нормализации сократительной и ферментативной активности органов пищеварения [8, 15].

В связи с вышеизложенным актуальным становится применение в виде электрофореза препаратов, обладающих общей и местной противовоспалительной активностью, местноанестезирующим, антисептическим и фибринолитическим действием. Именно этими свойствами характеризуется димексид, быстро и хорошо проникающий через биологические мембраны, в т.ч. через кожу и слизистые оболочки, повышающий их проницаемость для других лекарственных средств. Димексид изменяет чувствительность микрофлоры, резистентной к антибиотикам. В большинстве случаев его применяют в сочетании с другими лекарственными веществами (предварительно растворив в нем или нанеся его на кожу) для лучшего и более глубокого их проникновения в ткани.

Использование заявляемого способа лечения у детей и подростков с целиакией способствует купированию болевого абдоминального, диспепсического синдрома, улучшению нутритивного статуса, коррекции некоторых показателей иммунной системы.

Таким образом, комплексный подход к лечению в конечном итоге приведет к улучшению качества жизни ребенка с целиакией.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.

Пример 1

Больной М., 14 лет, находился в детском отделении с 22 марта по 15 апреля 2006 года с диагнозом: Целиакия, типичная, фаза субкомпенсации.

Из анамнеза: находится под наблюдением гастроэнтеролога с 1999 года, когда впервые обратились по поводу болей в животе, периодически рвоты после еды злаковых, молочных продуктов, запоры, стул с жирным блеском, с рождения плохую прибавку в массе тела. Из семейного анамнеза известно, что родители девочки страдают хроническим колитом, гастродуоденитом, мама не пререносит молочные продукты. У пациента масса тела соответствовала 50, а рост 25 перцентили. Индекс массы тела составил 18,7, что соответствует I классу индекса массы тела. Половое развитие соответствуют возрасту. Направлен на обследование и лечение в детское отделение 1-й городской детской больницы. При поступлении имелись жалобы на периодически возникающие боли в животе, в основном связанные с нарушением аглютеновой диеты (хлеб, печенье), пониженый аппетит, дискомфорт в области эпигастрии, утомляемость, склонность к запорам (стул 1 раз в 2-3 дня, оформлен, с жирным блеском), сухость кожи.

При осмотре до лечения кожные покровы бледные, на ягодицах, бедрах, животе сухость, шелушение.

Иммунологический анализ крови до лечения: лейкоциты - 6,4×10⁹, лимфоциты - 39% (1,68 г/л), лейкоциты - 61% (4,16 г/л), В-лимфоциты - 17%, Т-лимфоциты - 27%, Т-хелперы - 14%, Т-супрессоры - 13%, антитела к глютену класса IgA - 3,5 ед./мл (норма до 40 ед./мл), IgG - 141,7 ед/мл (норма до 35 ед/мл). ИЛ-1 - 198,67 пг/мл, ФНО- - 368,84 пг/мл, ИЛ-4 - 125,46 пг/мл, ИЛ-6 - 104,58 пг/мл.

Биопсия тонкого кишечника - в исследуемом фрагменте тощей кишки ворсинки крупные, извитые, с признаками атрофии. Строма ворсинок умеренно отечная с негустой инфильтрацией эозинофилами.

Гормоны крови соответствовали референтным значениям: ТТГ=2,54 мМЕ/мл, Т3=1,4.

Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом.

1-й день:

- Диета аглютеновая (с исключением злаковых). Дополнительно назначается белок: мясо 100,0 г, творог 100,0 г либо сметана 100,0 г ежедневно.

- ЛФК, по 30 минут, ежедневно, на курс 24 процедуры.

- Светотерапия (красный и инфракрасный диапазон) посредством БАТ [16]: VC-20, VC-22, Е-36 (парная), Gi-4 (парная), методика стабильная, контактная, время воздействия на одну точку 2 минуты, общее время воздействия 12 минут. На курс 12 процедур, проводимых ежедневно в первую половину дня.

- Циркулярный душ, давление струи воды 2 атмосферы, температура воды 35°С, по 4 минуты, на курс 12 процедур, проводимых через день (чередуя по дням с радоновыми ваннами) во второй половине дня.

- Электрофорез раствора димексида 50% на проекцию тонкого кишечника по поперечной методике. Расположение электродов: раздвоенный электрод - анод располагается на передне-боковой поверхности передней брюшной стенки по передне-аксиллярной линии справа и слева, размеры электродов (анодов) определяются по длине поверхности кожи, на которую нанесен димексид, а их ширина не превышает 2-3 см (S1=S2=50 см²), площадь катода составляет 25% от площади, занятой лекарственным веществом (S3=70-100 см ²). Катод располагается противоположно на спине так, чтобы в поперечном сечении электроды образовали равнобедренный треугольник. На кожу живота в проекции 0,5-1 см от границ раздвоенного электрода (анод) стеклянной палочкой наносится раствор димексида 50% - 1,0-2,0 мл. Плотность тока 0,05 мА/см², сила тока до 5 мА. Время воздействия 15 минут, на курс 10 ежедневных процедур. Процедура проводится через 1-1,5 часа после еды.

Примечание: проба на димексид проводится за день до назначения процедуры и осуществляется следующим образом: раствор димексида 50% наносится палочкой на внутреннюю поверхность предплечья и наблюдается кожная реакция в течение 4-6 часов. Проба считается положительной при появлении покраснения, припухлости, зуда, сыпи в месте нанесения димексида. Допускается легкое покраснение кожи на месте воздействия.

- Медикаментозная терапия: креон 10000 ЕД 3 раза в день во время еды в течение 2-х недель.

2-й день:

- Диета аглютеновая (с исключением злаковых). Дополнительно назначается белок: мясо 100,0, творог 100,0, либо сметана 100,0 ежедневно.

- ЛФК, по 30 минут, ежедневно, на курс 24 процедуры.

- Светотерапия (красный и инфракрасный диапазон) посредством БАТ [16]: VC-20, VC-22, Е-36 (парная), Gi-4 (парная), методика стабильная, контактная, время воздействия на одну точку 2 минуты, общее время воздействия 12 минут. На курс 12 процедур, проводимых ежедневно в первую половину дня.

- Радоновые ванны (искусственные) 0,75 кБк/л, с температурой воды 35°С, продолжительностью 10 минут, на курс 10 процедур, проводимых через день (чередуя по дням с циркулярным душем) во второй половине дня.

- Электрофорез раствора димексида 50% на проекцию тонкого кишечника по поперечной методике. Расположение электродов: раздвоенный электрод - анод располагается на передне-боковой поверхности передней брюшной стенки по передне-аксиллярной линии справа и слева, размеры электродов (анодов) определяются по длине поверхности кожи, на которую нанесен димексид, а их ширина не превышает 2-3 см (S1=S2=50 см²), площадь катода составляет 25% от площади, занятой лекарственным веществом (S3=70-100 см² ). Катод располагается противоположно на спине так, чтобы в поперечном сечении электроды образовали равнобедренный треугольник. На кожу живота в проекции 0,5-1 см от границ раздвоенного электрода (анод) стеклянной палочкой наносится раствор димексида 50% - 2,0 мл. Плотность тока 0,05 мА/см², сила тока до 5 мА. Время воздействия 15 минут, на курс 12 ежедневных процедур. Процедура проводится через 1-1,5 часа после еды.

Примечание: проба на димексид проводится за день до назначения процедуры и осуществляется следующим образом: раствор димексида 50% наносится палочкой на внутреннюю поверхность предплечья и наблюдается кожная реакция в течение 4-6 часов. Проба считается положительной при появлении покраснения, припухлости, зуда, сыпи в месте нанесения димексида. Допускается легкое покраснение кожи на месте воздействия.

Медикаментозная терапия: креон 10000 ЕД 3 раза в день во время еды, в течение 2-х недель.

Длительность лечения составила 24 дня. Самочувствие к концу лечения не страдало, болевой абдоминальный синдром регрессировал постепенно отмечался после лечения, сухость кожи стала менее выражена, стул стал ежедневным или через день, оформлен, нежирный. Объем и структура щитовидной железы после лечения не изменились. Прибавка массы тела составила 1,2 кг после лечения. Иммунологический анализ крови после лечения: лейкоциты - 6,1×10⁹, лимфоциты - 30% (1,56 г/л), лейкоциты - 70% (4,48 г/л), В-лимфоциты - 15%, Т-лимфоциты - 28%, Т-хелперы - 12%, Т-супрессоры - 16%, антитела к глютену класса IgA - 3,5 ед./мл (норма до 40 ед./мл), IgG - 47,7 ед/мл (норма до 35 ед/мл). ИЛ-1 - 124,54 пг/мл, ФНО- - 278,18 пг/мл, ИЛ-4 - 146,61 пг/мл, ИЛ-6 - 101,65 пг/мл.

Пример 2

Больная Е., 8 лет, находилась в детском отделении с 1 февраля по 24 февраля 2007 года с диагнозом: Целиакия, атипичная, фаза субкомпенсации.

Из анамнеза: находится под наблюдением гастроэнтеролога с 2001 года, когда впервые обратились по поводу отставания в физическом развитии, болей в животе, запоры, иногда поносы с жирным блеском, анемию железодефицитную с 1 года. Из семейного анамнеза известно, что мать девочки страдает непереносимостью коровьего молока, хроническим панкреатитом. У пациентки масса тела соответствовала 50, а рост 25 перцентили. Индекс массы тела составил 16,8, что соответствует I классу индекса массы тела. Направлен на обследование и лечение в НИИ медицинской генетики, в детское отделение, где был установлен диагноз целиакии. Ребенок в течение 6 лет находится на стогой аглютеновой диете.

При осмотре до лечения кожные покровы бледные, сухие, ломкость ногтей, волос. Астенического телосложения. Живот увеличен в объеме (вздут), пальпация безболезненна, урчание по ходу тонкого и толстого кишечника, печень на 2 см выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии, безболезненность в точке Кера.

Иммунологический анализ крови до лечения: лейкоциты - 56,4×10⁹, лимфоциты - 41% (1,74 г/л), лейкоциты - 59% (3,78 г/л), В-лимфоциты - 13%, Т-лимфоциты - 28%, Т-хелперы - 10%, Т-супрессоры - 19%, антитела к глютену класса IgA - 14,5 ед./мл (норма до 40 ед./мл), IgG - 41,7 ед/мл (норма до 35 ед/мл). ИЛ-1 - 173,65 пг/мл, ФНО- - 321,80 пг/мл, ИЛ-4 - 83,54 пг/мл, ИЛ-6 - 99,14 пг/мл.

Биопсия тонкого кишечника - в исследуемом фрагменте тощей кишки ворсинки крупные, извитые, без признаков атрофии. Строма ворсинок умеренно отечная с негустой инфильтрацией лимфоцитами.

Гормоны крови соответствовали референтным значениям: ТТГ=1,87 мМЕ/мл, Т3=1,5.

Лечение назначено в соответствии с заявляемым способом.

1-й день:

- Диета аглютеновая (с исключением злаковых). Дополнительно назначается белок: мясо 100,0 г, творог 100,0 г, либо сметана 100,0 г ежедневно.

- ЛФК, по 20 минут, ежедневно, на курс 21 процедура.

- Светотерапия (красный и инфракрасный диапазон) посредством БАТ [16]: VC-20, VC-22, Е-36 (парная), Gi-4 (парная), методика стабильная, контактная, время воздействия на одну точку 1,5 минуты, общее время воздействия 9 минут. На курс 10 процедур, проводимых ежедневно в первую половину дня.

- Циркулярный душ, давление струи воды 1,5 атмосферы, температура воды 36°С, по 3 минуты, на курс 10 процедур, проводимых через день (чередуя по дням с радоновыми ваннами) во второй половине дня.

- Электрофорез раствора димексида 50% на проекцию тонкого кишечника по поперечной методике. Расположение электродов: раздвоенный электрод - анод располагается на передне-боковой поверхности передней брюшной стенки по передне-аксиллярной линии справа и слева, размеры электродов (анодов) определяются по длине поверхности кожи, на которую нанесен димексид, а их ширина не превышает 2-3 см (S1=S2=50 см²), площадь катода составляет 25% от площади, занятой лекарственным веществом (S3=70-100 см ²). Катод располагается противоположно на спине так, чтобы в поперечном сечении электроды образовали равнобедренный треугольник. На кожу живота в проекции 0,5-1 см от границ раздвоенного электрода (анод) стеклянной палочкой наносится раствор димексида 50% - 1,0 мл. Плотность тока 0,05 мА/см², сила тока до 5 мА. Время воздействия 12 минут, на курс 10 ежедневных процедур. Процедура проводится через 1-1,5 часа после еды.

Примечание: проба на димексид проводится за день до назначения процедуры и осуществляется следующим образом: раствор димексида 50% наносится палочкой на внутреннюю поверхность предплечья и наблюдается кожная реакция в течение 4-6 часов. Проба считается положительной при появлении покраснения, припухлости, зуда, сыпи в месте нанесения димексида. Допускается легкое покраснение кожи на месте воздействия.

- Медикаментозная терапия: креон 10000 ЕД 3 раза в день во время еды в течение 2-х недель.

2-й день:

- Диета аглютеновая (с исключением злаковых). Дополнительно назначается белок: мясо 100,0 г, творог 100,0 г, либо сметана 100,0 г ежедневно.

- ЛФК, по 20 минут, ежедневно, на курс 21 процедура.

- Светотерапия (красный и инфракрасный диапазон) посредством БАТ [16]: VC-20, VC-22, Е-36 (парная), Gi-4 (парная), методика стабильная, контактная, время воздействия на одну точку 1,5 минуты, общее время воздействия 9 минут. На курс 10 процедур, проводимых ежедневно в первую половину дня.

- Радоновые ванны (искусственные) 0,75 кБк/л, с температурой воды 36°С, продолжительностью 10 минут, на курс 8 процедур, проводимых через день (чередуя по дням с циркулярным душем) во второй половине дня.

- Электрофорез раствора димексида - 50% на проекцию тонкого кишечника по поперечной методике. Расположение электродов: раздвоенный электрод - анод располагается на передне-боковой поверхности передней брюшной стенки по передне-аксиллярной линии справа и слева, размеры электродов (анодов) определяются по длине поверхности кожи, на которую нанесен димексид, а их ширина не превышает 2-3 см (S1=S2=50 см²), площадь катода составляет 25% от площади, занятой лекарственным веществом (S3=70-100 см² ). Катод располагается противоположно на спине так, чтобы в поперечном сечении электроды образовали равнобедренный треугольник. На кожу живота в проекции 0,5-1 см от границ раздвоенного электрода (анод) стеклянной палочкой наносится раствор димексида 50% - 1,0 мл. Плотность тока 0,05 мА/см², сила тока до 5 мА. Время воздействия 12 минут, на курс 10 ежедневных процедур. Процедура проводится через 1-1,5 часа после еды.

Примечание: проба на димексид проводится за день до назначения процедуры и осуществляется следующим образом: раствор димексида 50% наносится палочкой на внутреннюю поверхность предплечья и наблюдается кожная реакция в течение 4-6 часов. Проба считается положительной при появлении покраснения, припухлости, зуда, сыпи в месте нанесения димексида. Допускается легкое покраснение кожи на месте воздействия.

Медикаментозная терапия: креон 10000 ЕД 2 раза в день во время еды, в течение 2-х недель.

Длительность лечения составила 21 день. Самочувствие к концу лечения не страдало, болевой абдоминальный синдром не беспокоил, сухость кожи уменьшилась, стул ежедневный, оформлен, нежирный, периодически бывает разжижение стула до кашицеобразного. Прибавка массы тела составила 0,8 кг после лечения. Иммунологический анализ крови после лечения: лейкоциты - 5,7×10⁹, лимфоциты - 33% (1,50 г/л), лейкоциты - 67% (4,08 г/л), В-лимфоциты - 13%, Т-лимфоциты - 20%, Т-хелперы - 12%, Т-супрессоры - 19%, антитела к глютену класса IgA - 11,0 ед./мл (норма до 40 ед./мл), IgG - 34,6 ед/мл (норма до 35 ед/мл). ИЛ-1 - 95,48 пг/мл, ФНО- - 252,47 пг/мл, ИЛ-4 - 83,21 пг/мл, ИЛ-6 - 81,51 пг/мл.

Режим выполнения предлагаемого способа основан на данных клинических наблюдений.

Критериями оценки эффективности лечения служат следующие показатели:

1) уменьшение количества жалоб и клинических проявлений; целиакии: купирование болевого абдоминального, энтерального синдрома;

2) увеличение массы тела за период лечения;

3) улучшение некоторых иммунологических показателей крови.

Под наблюдением в клинике ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Росздрава» находились 27 детей с различными формами целиакии (типичная и атипичная). Средний возраст больных составил 8,6±0,7 лет. Мальчиков среди обследованных было 16 (59,2%) человек, девочек 11 человек (40,8%). Группу сравнения составили 20 практически здоровых детей того же возраста и пола, не имеющих хронических заболеваний и острых в течение последних 2-3-х месяцев до обследования. Задержка роста и дефицит массы тела отмечалась у 12 (75%) человек с типичной формой и 7 (63,6%) - с атипичной.

Типичное клиническое течение заболевания отмечено у 16 детей (59,2%), у 11 (40,8%) пациентов течение заболевания характеризовалось как атипичное. Типичные симптомы проявлялись абдоминальными болями у 11 детей (68,8%), стеатореей у 8 больных (50%), диареей у 7 человек (43,7%), тошнотой у 8 человек (50%). Дети с атипичной формой целиакии характеризовались отсутствием кишечной симптоматики, (однако вследствии наличия у них сопряженной патологии ЖКТ (хронический гастродуоденит, паразитоз) у 7 (63,6%) больных имел место болевой абдоминальный синдром. Внекишечные проявления, такие как анемия, встречалась у 5 больных (45,4%), аллопеция в 2-х случаях (18,2%), аутоиммунный тиреоидит у 8 детей (72,7%), атопический дерматит у 5 человек (45,4%), бронхиальная астма в 3-х случаях (27,2%).

Иммунологическое обследование проведено 27 детям с целиакией. Уровень антиглиадиновых антител (АГА) класса А и G определяли с помощью наборов фирмы «Хема» (Москва). У детей с типичной формой заболевания уровень АГА был повышен у 15 человек (89%), у 1-го ребенка (11%) уровень АГА оказался нормальным. При типичной форме целиакии уровень АГА А был повышен у 6 (37,5%) человек - (55,71±8,78, ед/мл), уровень АГА G оказался повышенным у 15 (93,7%) детей - (177,33±8,5, ед/мл). При этом повышение уровня антител обоих классов зарегистрировано у 6 (37,5%) человек - АГА А 114,09±17,2, ед/мл; АГА G 240,17±17,21, ед/мл. При атипичной форме заболевания уровень АГА был повышен у 8 (72,7%) пациентов - АГА А 35,54±9,4, ед/мл; АГА G - 142,99±9,08, ед/мл); одновременное повышение уровня антител обоих классов отмечено у 5 (45,4%) человек - АГА А 74,67±34,12, ед/мл; АГА G - 124,54±12,34, ед/мл; изолированное повышение АГА G у 6 (54,5%) детей - 157,7±11,62, ед/мл.

Гистологическая картина, соответствующая 1 стадии заболевания (М.Marsh, 1995), была обнаружена у 18 (49%) детей, 2-ой стадии у 2-х (5%) человек, За стадии у 9 (24%) больных, и 36 стадии у 8 (22%) детей. Более выраженные явления гиперрегенераторной атрофии наблюдались при типичной целиакии 30% против 16% при атипичной.

После лечения при типичных формах заболевания абдоминальные симптомы в виде болей исчезали у 10 детей (90%), стеаторея - у 6 больных (75%), диарея - у всех 7 человек (100%), тошнота - у 6 (75%) детей. При атипичных формах после курса терапии анемия сохранялась у 2-х больных (18,2%), атопический дерматит имел тенденцию к регрессу кожных симптомов заболевания у 4 человек (80%). За время нахождения в отделении дети прибавили в массе тела от 200,0 до 1200 грамм.

Все пациенты были информированы о необходимости соблюдения строгой БГД, о наличии скрытого глютена в различных продуктах. При наблюдении за детьми, через 6 месяцев у 18 из 27 человек (66,6%) детей зарегистрировано нарастание весоростовых показателей в среднем на 0,67±0,12, (кг) аппетит нормализовался у 14 (51,8%) детей, стул у 21 (77,7%), прибавка роста у 9 человек (33,3%) за 6 месяцев равнялась 2,2±0,10, (см).

При целиакии имеет место лимфоцитоз. На фоне санаторно-курортного лечения количество лимфоцитов (абсолютное и относительное) достоверно снижалось (табл.1). Данный факт может свидетельствовать о снижении активности аутоиммунного процесса на фоне комплексного лечения.

При наблюдении за больными и соблюдении ими аглиадиновой диеты отмечается уменьшение и нормализация количества антиглиадиновых антител, что свидетельствует об обратном развитии аутоиммунного воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника. Из 27 детей постоянно соблюдали диету в катамнезе (более 6 месяцев) 22 (81,5%) человека. На этом фоне у 19 (86,3%) детей нормализовался уровень антиглиадиновых антител (среднее значение АГА А 10,1 (Ед/мл), АГА G 27,2 (Ед/мл).

Иммунные реакции регулируются эндогенными медиаторами - цитокинами, продуцируемыми иммунокомпетентными клетками. Цитокины влияют на пролиферацию клеток слизистых оболочек, местный и системный иммунный ответ.

Результаты оценки уровня цитокинов (ИЛ-1 , ИЛ-6, ФНО- , ИЛ-4) в сыворотке крови представлены в таблице 2.

У 24 больных целиакией проводили исследование цитокинового профиля крови. Интерлейкины ИЛ-1 , ФНО- , ИЛ-4, ИЛ-6 определяли иммуноферментным методом с помощью стандартного набора фирмы «Вектор-бест». Сравнительный анализ проводили между детьми с целиакией до и после лечения, сравнивая с группой здоровых пациентов. Деление на типичную или атипичную формы не проводили.

При оценке полученных результатов выявлено, что ИЛ-1 имел высокие значения при поступлении у детей с целиакией, по сравнению со здоровыми, (табл.2). На фоне лечения данный цитокин не менялся. Однако уровень ИЛ-1 в группе с нормальным содержанием ИЛ-1 нормализовался в процессе терапии.

На фоне проводимой комплексной терапии отмечено достоверное снижение провоспалительных показателей ИЛ-1 , ИЛ-6 и ФНО- в пределах нормальных значений. Двое пациентов с тяжелым резистентным течением целиакии имели высокий уровень всех изучаемы цитокинов, который в процессе лечения не изменялся.

У больных целиакией высокое содержание ИЛ-4, являющегося естественным ингибитором провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 , ИЛ-6, ФНО- играет положительную роль, направленную на ограничение воспалительных и деструктивных процессов в слизистой оболочке тонкой кишки. С другой стороны высокая концентрация ИЛ-4 у больных целиакией поддерживает выработку антител к глиадину, тканевой трансглютаминазе. Оценка содержания цитокинов с функционально различными свойствами является качественным показателем адекватности иммунного ответа, помогающим анализировать эффективность лечения больных целиакией.

Таким образом, разработанный комплекс реабилитации способствует обратной динамике клинической симптоматики заболевания, улучшению нутритивного статуса, снижению специфических иммунологических маркеров аутоиммунного воспаления в кишечнике и уровня выработки цитокинов, нормализации иммунного ответа. Критериями оценки эффективности лечения служат следующие показатели: уменьшение количества жалоб и клинических проявлений; целиакии: купирование болевого абдоминального, энтерального синдрома; увеличение массы тела за период лечения; улучшение некоторых иммунологических показателей крови пациентов.

Под наблюдением в клинике ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Росздрава» находились 27 детей с различными формами целиакии (типичная и атипичная). Средний возраст больных составил 8,6±0,7 лет. Мальчиков среди обследованных было 16 (59,2%) человек, девочек 11 человек (40,8%). Группу сравнения составили 20 практически здоровых детей того же возраста и пола, не имеющих хронических заболеваний и острых в течение последних 2-3-х месяцев до обследования. Задержка роста и дефицит массы тела отмечалась у 12 (75%) человек с типичной формой и 7 (63,6%) - с атипичной.

Типичное клиническое течение заболевания отмечено у 16 детей (59,2%), у 11 (40,8%) пациентов течение заболевания характеризовалось как атипичное. Типичные симптомы проявлялись абдоминальными болями у 11 детей (68,8%), стеатореей у 8 больных (50%), диареей у 7 человек (43,7%), тошнотой у 8 человек (50%). Дети с атипичной формой целиакии характеризовались отсутствием кишечной симптоматики, (однако вследствии наличия у них сопряженной патологии ЖКТ (хронический гастродуоденит, паразитоз) у 7 (63,6%) больных имел место болевой абдоминальный синдром. Внекишечные проявления, такие как анемия, встречалась у 5 больных (45,4%), аллопеция в 2-х случаях (18,2%), аутоиммунный тиреоидит у 8 детей (72,7%), атопический дерматит у 5 человек (45,4%), бронхиальная астма в 3-х случаях (27,2%).

Иммунологическое обследование проведено 27 детям с целиакией. Уровень антиглиадиновых антител (АГА) класса А и G определяли с помощью наборов фирмы «Хема» (Москва). У детей с типичной формой заболевания уровень АГА был повышен у 15 человек (89%), у 1-го ребенка (11%) уровень АГА оказался нормальным. При типичной форме целиакии уровень АГА А был повышен у 6 (37,5%) человек - (55,71±8,78, ед/мл), уровень АГА G оказался повышенным у 15 (93,7%) детей - (177,33±8,5, ед/мл). При этом повышение уровня антител обоих классов зарегистрировано у 6 (37,5%) человек - АГА А 114,09±17,2, ед/мл; АГА G 240,17±17,21, ед/мл. При атипичной форме заболевания уровень АГА был повышен у 8 (72,7%) пациентов - АГА А 35,54±9,4, ед/мл; АГА G - 142,99±9,08, ед/мл); одновременное повышение уровня антител обоих классов отмечено у 5 (45,4%) человек - АГА А 74,67±34,12, ед/мл; АГА G - 124,54±12,34, ед/мл; изолированное повышение АГА G у 6 (54,5%) детей - 157,7±11,62, ед/мл.

Гистологическая картина, соответствующая 1 стадии заболевания (М.Marsh, 1995), была обнаружена у 18 (49%) детей, 2-ой стадии у 2-х (5%) человек. За стадии у 9 (24%) больных, и 36 стадии у 8 (22%) детей. Более выраженные явления гиперрегенераторной атрофии наблюдались при типичной целиакии 30% против 16% при атипичной.

После лечения при типичных формах заболевания абдоминальные симптомы в виде болей исчезали у 10 детей (90%), стеаторея - у 6 больных (75%), диарея - у всех 7 человек (100%), тошнота - у 6 (75%) детей. При атипичных формах после курса терапии анемия сохранялась у 2-х больных (18,2%), атопический дерматит имел тенденцию к регрессу кожных симптомов заболевания у 4 человек (80%). За время нахождения в отделении дети прибавили в массе тела от 200,0 до 1200 грамм.

Все пациенты были информированы о необходимости соблюдения строгой БГД, о наличии скрытого глютена в различных продуктах. При наблюдении за детьми, через 6 месяцев у 18 из 27 человек (66,6%) детей зарегистрировано нарастание весо-ростовых показателей в среднем на 0,67±0,12, (кг) аппетит нормализовался у 14 (51,8%) детей, стул у 21 (77,7%), прибавка роста у 9 человек (33,3%) за 6 месяцев равнялась 2,2±0,10, (см). При целиакии имеет место лимфоцитоз. На фоне санаторно-курортного лечения количество лимфоцитов (абсолютное и относительное) достоверно снижалось (табл.1). Данный факт может свидетельствовать о снижении активности аутоиммунного процесса на фоне комплексного лечения.

При наблюдении за больными и соблюдении ими аглиадиновой диеты отмечается уменьшение и нормализация количества антиглиадиновых антител, что свидетельствует об обратном развитии аутоиммунного воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника. Из 27 детей постоянно соблюдали диету в катамнезе (более 6 месяцев) 22 (81,5%) человека. На этом фоне у 19 (86,3%) детей нормализовался уровень антиглиадиновых антител (среднее значение АГА А 10,1 (Ед/мл), АГА G 27,2 (Ед/мл).

Иммунные реакции регулируются эндогенными медиаторами - цитокинами, продуцируемыми иммунокомпетентными клетками. Цитокины влияют на пролиферацию клеток слизистых оболочек, местный и системный иммунный ответ.

Результаты оценки уровня цитокинов (ИЛ-1 , ИЛ-6, ФНО- , ИЛ-4) в сыворотке крови представлены в таблице 2.

У 24 больных целиакией проводили исследование цитокинового профиля крови. Интерлейкины ИЛ-1 , ФНО- , ИЛ-4, ИЛ-6 определяли иммуноферментным методом с помощью стандартного набора фирмы «Вектор-бест». Сравнительный анализ проводили между детьми с целиакией до и после лечения, сравнивая с группой здоровых пациентов. Деление на типичную или атипичную формы не проводили. При оценке полученных результатов выявлено, что ИЛ-1 имел высокие значения при поступлении у детей с целиакией, по сравнению со здоровыми, (табл.2). На фоне лечения данный цитокин не менялся. Однако уровень ИЛ-1 в группе с нормальным содержанием ИЛ-1 нормализовался в процессе терапии.

На фоне проводимой комплексной терапии отмечено достоверное снижение провоспалительных показателей ИЛ-1 , ИЛ-6 и ФНО- в пределах нормальных значений. Двое пациентов с тяжелым резистентным течением целиакии имели высокий уровень всех изучаемых цитокинов, который в процессе лечения не изменялся.

У больных целиакией высокое содержание ИЛ-4, являющегося естественным ингибитором провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 , ИЛ-6, ФНО- играет положительную роль, направленную на ограничение воспалительных и деструктивных процессов в слизистой оболочке тонкой кишки. С другой стороны высокая концентрация ИЛ-4 у больных целиакией поддерживает выработку антител к глиадину, тканевой трансглютаминазе. Оценка содержания цитокинов с функционально различными свойствами является качественным показателем адекватности иммунного ответа, помогающим анализировать эффективность лечения больных целиакией.

Таким образом, разработанный комплекс реабилитации способствует обратной динамике клинической симптоматики заболевания, улучшению нутритивного статуса, снижению специфических иммунологических маркеров аутоиммунного воспаления в кишечнике и уровня выработки цитокинов, нормализации иммунного ответа, снижению, массы тела, поддержанию функционального состояния и уменьшению размеров увеличенной щитовидной железы, коррекции вегетативного статуса, нормализации гормональных и обменных процессов, повышению физической работоспособности, мотивации к лечению, уменьшения эмоционально-личностных расстройств.

Источники информации

1. Авдеев В.Г. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения целиакии // Клиническая фармакология и терапия. - 2004, 13 (1). - С.34-38.

2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А Бельмер С.В. Проект рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т.2, № 1. - С.87-103.

3. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Целиакия: состояние проблемы // Лечащий врач. 2003. - N 6. С.69-71.

4. Валивач М.Н., Гаськов А.П., Бейсебаев Е.А., Бугембаева М.Д. Трехуровневый подход к оценке хронических заболеваний на примере целиакии // Аллергология и иммунология. - 2000. - № 3. - С.38-48.

5. Лабораторная диагностика целиакии. Эмануэль В.Л., Вохмянина Н.В., Ревнова М.О., Красногорский И.Н. Метод, рекомендации. - СПб., 2004. - 25 с.

6. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., 1998. - 384 с.

7. Клиническая иммунология. / Под ред. Е.И.Соколова. - М.: Медицина, 1998. - С.106-192.

8. Обросов А.Н., Карачевцева Т.В., Ясногородский В.Г. и др. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. - М.: Медицина, 1987. - 384 с. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. - М.: Медицина, 1995. - С.43-51.

9. Оранский И.Е., Гуляев В.Ю., Образцова Р.Г. и др. Новый вариант электрофореза // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1983. № 6. - С.15-18.

10. Парфенов А.И. Энтерология. - М.: Триада-Х, 2002. - С.380-420.

11. Пузырев В.П. Генетика мультифакториальных заболеваний: между прошлым и будущим // Медицинская генетика. 2003. Т.2. № 12. С.498-508.

12. Пузырев В.П., Степанов В.А., Назаренко С.А Геномные исследования наследственной патологии и генетического разнообразия сибирских популяций // Молекулярная биология. 2004. Т.38. № 4. С.129-138.

13. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. / Иммунология. Пер. с англ. - М.: Мир, 2000. - С.508-527. Таболин В.А., Мухина Ю.Г., Бельмер С.В. Современные взгляды на патогенез целиакии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. N3. C.11-20.1.

14. Фролькис А.В. Глютеновая болезнь // Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность. - СПб., 1995. - С.97-110.

15. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. - Минск: 2003. - 353 с.

16. Янкина Г.Н., Луканина О.Б., Деденко Л.И., Терентьва А.А. Целиакия у детей // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003, № 16-17. С.242-243.

17. Янкина Г.Н., Кондратьева Е.И., Назаренко Л.П., Лошкова Е.В., Ищенко Д.А. Состояние здоровья детей больных целиакией и их родственников // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004, № 18 С.99-100.

18. Янкина Г.Н., Кондратьева Е.И., Назаренко Л.П., Лошкова Е.В., Диденко Л.И., Файт Е.А. Клинико-генеалогическая и иммунологическая характеристика целиакии у детей // 25 лет факультету повышения квалификации и переподготовки специалистов: Сборник научных трудов. Под ред. проф. Л.В.Огородовой, проф. В.М.Алиферовой. Томск, 2004. С.103-106.

19. Dinarello C.A. Inflammatory cytokines: interleukin-1 and tumor necrosis factor as effector molecules in autoimmune diseases // Curr. Opin. Immunol, - 1991 - Vol.3 - p.941-948.

20. Puzyrev V., Tambets К., Tolk H.V., et all. Complex signals for populations expansions in Europe and beyond In: Examining the farming/language dispersal hypothesis. Eds P.Bellwood, C.Renfrew. McDonald Institute for Archaeological

21. Research, Cambridge. 2003. P.449-457.

Таблица 2 Динамика цитокинов крови у детей с целиакией на фоне лечения (Х±р) (пг/мл)
Показатель (пг/мл)	До лечения (n=25)	После лечения (n=25)	Здоровые (пг/мл) n=20
ИЛ 1В	200,6250±33,4971	131,0000±43,7023	18,07976±3,1
р1 =0,049951	p 2=0,052962
р2=0,074951
ИЛ4	124,7619±19,2554	186,8750±25,9602	13,50843±2,7
pl =0,060059	p 2=0,042631
p2=0,059951
ИЛ 6	106,8182±13,7445	100,5000±12,7831	12,68332±3,3
р1 =0,492460	р 2=0,694317
р2=0,064951
ФНО	375,000±44,054	290,476±33,739	43,5368±5,6
р1 =0,020659	р 2=0,041654
p2=0,039951
Примечание: р1 - достоверность различий до и после лечения (<0,05); р2 - достоверность различий между больными (до и после лечения) и здоровыми (<0,05).