способ проведения превентивных мероприятий, направленных на лечение заболеваний щитовидной железы у детей раннего возраста, рожденных от матерей с оппортунистическими инфекциями

Формула изобретения

Способ проведения превентивных мероприятий, направленных на лечение заболеваний щитовидной железы у детей раннего возраста, рожденных от матерей с оппортунистическими инфекциями, отличающийся тем, что проводят молекулярно-биологические исследования методом ПЦР биологического материала для индикации ЦМВ инфекции и герпетической инфекции, проводят иммуноферментный анализ крови у ребенка, определяя уровень IgM и IgG, а также проводят ультразвуковое исследование щитовидной железы матери и ребенка, затем проводят лекарственную терапию в два этапа: на первом этапе беременным с двадцатой недели беременности проводят превентивную терапию препаратами йода: «йодомарин-200» по 200 мкг/сут., «йодид калия-200» по 200 мкг/сут. и витаминно-минеральные комплексы (ВМК): «матерна», «элевит», «фолиевая кислота»; на втором этапе у детей проводят комбинированную терапию противовирусными препаратами фамвир 0,25 по 10 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней и ацикловир 0,2 по 10 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней и виферон-1 по 150000 Ед. два раза в сутки в течение одного месяца, матерям в период лактации назначают терапию, аналогичную превентивной терапии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к педиатрии и эндокринологии, а именно к способам лечения заболеваний щитовидной железы у детей раннего возраста, и может быть использовано для лечения заболеваний щитовидной железы у детей раннего возраста, рожденных от матерей с оппортунистическими инфекциями.

Оппортунистические инфекции - это болезни, которые появляются при ослабленной иммунной системе организма.

В последние годы отмечается рост числа заболеваний щитовидной железы у беременных, особенно в экологически неблагоприятных районах.

Проблема поиска роли герпесвирусных инфекций в формировании патологии щитовидной железы в системе «мать-дитя» является актуальной.

Щитовидная железа - железа внутренней секреции, вырабатывающая три гормона (тироксин, трийодтиронин и кальцитонин). Два первых гормона контролируют процессы роста, созревание тканей и органов, обмен веществ в энергии. Третий гормон - один из факторов управления обменом кальция в клетках, участник процесса роста и развития костного аппарата (наряду с другими гормонами). Как избыточная, так и недостаточная функциональная активность щитовидной железы является причиной различных заболеваний (например, гипотиреоза).

Гипотиреоз - это синдром, обусловленный частичным или полным дефицитом

Т₄ и Т₃ либо нечувствительностью тканей - мишеней Т₄ и Т ₃. Чем раньше возникает гипотиреоз у детей, тем выше риск необратимого повреждения головного мозга. Своевременно начатое лечение позволяет предупредить неврологические нарушения и другие последствия гипотиреоза.

Гиперплазия щитовидной железы - это размножение специфических функционирующих элементов органа, т.е. гипертрофия щитовидной железы.

Уровень секреции гормонов щитовидной железы непосредственно связан с активностью других желез внутренней секреции (гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, половых желез), наличия в пище достаточного количества йода, состояния нервной системы (центральной и периферической).

Организм матери при беременности тесно связан с организмом ребенка, что позволяет различным веществам, в том числе антителам, переходить из кровотока матери в кровоток плода, что может привести к гипотиреозу у ребенка.

Неонатальный гипотиреоз может возникать и при недостаточном содержании йода в окружающей среде.

При гипотиреозе у новорожденных при повышенной активности щитовидной железы в организме вырабатывается повышенное количество гормонов, а при пониженной активности щитовидной железы в организме вырабатывается недостаточное количество гормонов.

В большинстве случаев ребенок с врожденным гипотиреозом не отличается от здоровых детей при рождении. Однако у некоторых детей уже с первых дней отмечаются некоторые признаки низкой активности щитовидной железы: увеличенные размеры живота, сухость кожи, пониженная температура тела, выраженная желтуха, проблемы с кормлением и дыханием.

Известен способ диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, включающий ультразвуковое исследование щитовидной железы и постановку диагноза аутоиммунного заболевания по снижению эхогенности тиреоидной ткани по сравнению с эхогенностью ткани, выбранной эталоном индивидуальной нормы, при этом в качестве эталона индивидуальной нормы используют эхогенность ткани околоушной слюнной железы, а сравнительную оценку поводят по интенсивности окраски полученных изображений (патент на изобретение РФ № 2104531, G01N 33/48, A61B 8/00).

Известен способ диагностики зоба и гипоплазии щитовидной железы у детей, включающий проведение ультразвукового исследования, определение тиреоидного объема и сравнение его со значением индивидуальной нормы, вычисляемым по антропометрическим показателям (патент на изобретение РФ № 2116753, A61B 8/00).

Известен способ лечения больных аутоиммунным тиреоидитом, в котором в качестве лекарственного средства используют диметиловый эфир, который вводят перорально в виде 15%-ного раствора (патент РФ на изобретение № 2051678, А61К 31/66).

Известно лечение аутоиммунного тиреоидита циклофероном (иммуномодулятором) путем внутримышечного введения по 2,0 мл ежедневно в течение 10 дней. Затем через два дня в течение 20 дней, с повторением курса через 6 месяцев, причем при легкой, средней и тяжелой степенях гипотиреоза циклоферон вводят на фоне поддерживающих доз L-тироксина (патент РФ на изобретение № 2306932, А61К 31/473, А61Р 5/14).

Известен способ комплексного лечения пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом при гипотиреозе, в котором медикаментозное лечение проводят тироксином (гормональным препаратом) в дозе 25-75 мкг/сутки (патент РФ на изобретение № 2265429, (А61Н 7/00, А61Н 33/02, А61Р 5/14, А61В 5/16, А61М 21/00).

Известны препараты для лечения заболеваний щитовидной железы, такие, например, как препараты йода (йодин 100, йодин 200, йодомарин 100, йодомарин 200, йодостины, калия йодин 200 берлин-хеми и др.

Известен способ коррекции йоддефицитных состояний, включающий оценку уровня йода к моче и структурно-функционального состояния щитовидной железы на этапах клинического наблюдения и мониторинга (заявка на изобретение РФ № 2006105580/15, G01 33/48) - прототип.

Известные способы лечения заболеваний щитовидной железы у детей либо недостаточно эффективны, либо имеют побочные действия.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения заболеваний щитовидной железы у детей раннего возраста.

Для решения поставленной задачи предлагается способ превентивных мероприятий, направленных на лечение щитовидной железы у детей раннего возраста, рожденных от матерей с оппортунистическими инфекциями, отличающийся тем, что проводят молекулярно-биологические исследования методом ПЦР биологического материала для индикации ЦВМ инфекции и герпетической инфекции, проводят иммуноферментный анализ крови у ребенка, определяя уровень IgG и IgM, а также проводят ультразвуковое исследование щитовидной железы матери и ребенка, затем проводят лекарственную терапию в два этапа: на первом этапе беременным с двенадцатой недели беременности проводят превентивную терапию препаратами йода: «йодомарин-200» по 200 мкг/сут, «йодит калия-200» по 200 кг/сут и витаминно-минеральные комплексы: «матерна», «элевит», «фолиевая кислота»; на втором этапе у детей проводят комбинированную терапию противовирусными препаратами фамвир 0,25 по 10 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней и ацикловир 0,2 по 10 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней и виферон-1 по 150000 Ед два раза в сутки к течение одного месяца, матерям в период лактации проводят терапию, аналогичную превентивной терапии.

Известно использование ацикловира как противовирусного средства при генитальной вирусной инфекции, инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, вирусных инфекций, характеризующихся поражением кожи и слизистых оболочек, при герпетическом гингивостоматите, при герпетической болезни глаз, при ветряной оспе, опоясывающем лишае, при ЦМВ-инфекциях (Регистр лекарственных средств России).

Известно использование виферона как иммуномодулятора и как противовирусного средства при хроническом гепатите, ЦМВ-инфекции, инфекционных болезнях, специфичных для перинатального периода (там же).

Известно использование фамвира как противовирусного средства, используемого при опоясывающем лишае, постгерпетической невралгии, рецидивирующем генитальном герпесе (там же).

В академическом медицинском центре «Семья и здоровое поколение» в г.Екатеринбурге проведена сравнительная оценка эффективности превентивных технологий дотации ВМК у беременных и мониторинг функционального состояния щитовидной железы в системе «мать-дитя» с диагностированными оппортунистическими инфекциями.

Под наблюдением находились 90 пациентов в системе «беременная мать-дитя» с серопозитивными маркерами герпесвирусных инфекций: первая группа (n=20), вторая группа (n=11), третья группа (n=8), во всех группах - женщины после двадцати недель беременности.

В таблице 1 показано функциональное состояние щитовидной железы у беременных с маркерами ЦМВ-инфекции (М±m).

Таблица 1
Уровень гормонов крови (единицы)	IgG+	IgG-	Р
n=12	n=7
ТТГ, мМе/мл	1,44±0,14	0,5±0,098	<0,05
сТ4, пмоль/л	17,2±0,29	17,08±0,22	>0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	43±32,5	0,0±0,0	>0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	6,86±5,7	1,5±0,7	>0,05
Примечание: р - сопоставление результатов между группами ЦМВ-инфекции (Ig G+ и Ig G-).

В таблице 2 показано функциональное состояние щитовидной железы у беременных с герпесвирусной инфекцией (М±m).

Таблица 2
Уровень гормонов крови (единицы)	ЦМВ - инфекция IgG+	ВПГ - инфекция IgG+	Р
n=12	n=18
ТТГ, мМе/мл	1,4±0,14	1,14±0,17	>0,05
сТ4, пмоль/л	17,8±0,32	17,1±0,29	>0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	13,79±13,8	103±29,8	<0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	8±6,6	1,29±0,49	>0,05
Примечание: р - сопоставление результатов между группами ЦМВ-инфекции (Ig G+ и Ig G-).

В таблице 3 показан уровень ТТГ, сТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей с ЦМВ-инфекцией и экскрецией DNA CMV с мочой (М±m).

Таблица 3
Показатели, единицы	Контрольная группа (n=30)	DNA PCR+ (n=16)	DNA PCR- (n=15)	р1	р2	р3
ТТГ, мМЕ/ мл	1,64±0,14	2,48±0,43	2,48±0,41	р>0,05	р<0,05	р>0,05
сТ4, пмоль/л	15,19±0,7	15,4±0,93	16,3±0,53	р>0,05	р>0,05	р>0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,8±0,9	0,88±0,35	1,51±0,39	р<0,05	р>0,05	р<0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,56±0,22	0,56±0,2	0,76±0,31	р>0,05	р>0,05	р>0,05
Примечание: р1 и р2 - сопоставление значений с контрольной группой; р3 - сопоставление значений между группами PCR DNA+ и PCR DNA-.

В таблице 4 показан уровень ТТГ, сТ4 АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей ЦМВ-инфекцией с индикацией DNA и ЦМВ в крови (М±m).

Таблица 4
Показатели, единицы	Контрольная группа (n=30)	DNA PCR+ (n=23)	DNA PCR- (n=9)	р1	р2	р3
ТТГ, мМЕ/ мл	1,64±0,14	2,74±0,32	3,06±0,52	р<0,01	р<0,05	р>0,05
сТ4, пмоль/л	15,19±0,7	16,7±0,8	17,67±2,31	р>0,05	р>0,05	р>0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,8±0,9	1,14±0,3	1,0±0,67	р>0,05	р>0,05	р>0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,56±0,22	0,63±0,23	0,03±0,02	р>0,05	р<0,05	р<0,01
Примечание: р1 и р2 - сопоставление значений с контрольной группой; р3 - сопоставление значений между группами PCR DNA+ и PCR DNA-.

В таблице 5 показана частота выявления гипотиреоза у детей, рожденных от матерей с серологическими маркерами герпесвирусной инфекцией, с различной тактикой превентивной терапии, и восстановление функции щитовидной железы у детей после назначения курса противовирусной терапии ацикловиром, %.

Таблица 5
Тактика превентивной дотации препаратов йода и ВМК в периоде беременности	n	Частота выявления гипотиреоза	Р
До курса противовирусной терапии ацикловиром	После курса противовирусной терапии ацикловиром
n	%	n	%
Элевит + фолиевая кислота	15	14	93,3	3	20	р<0,01
Матерна	20	9	45,0	0	0	р<0,01
Иодид калия-200	13	2	15,3	0	0	р<0,01
всего	64	25	39,1	3	4,7	р<0,05
Примечание: р - сопоставление результатов между частотой выявления гипотиреоза до и после назначения противовирусной терапии ацикловиром.

В таблице 6 показана эффективность противовирусной терапии ацикловиром и динамика показателей объема щитовидной железы по данным УЗИ диагностики у детей, рожденных от матерей с превентивной дотацией препаратами йода и ВМК во время беременности, %.

Таблица 6
Тактика превентивной дотации беременных препаратами йода и ВМК	n	Гиперплазия щитовидной железы	Нормальный объем щитовидной железы	р1	p2	r
PCR DNA+	PCR DNA	PCR DNA+	PCR DNA-
n	%	n	%	n	%	n	%
Матерна	20	3	15,0	0	0	17	85,0	20	100	p<0,01	p>0,05	0,28
Йодомарин - 200	16	3	18,7	0	0	13	81,3	16	100	p<0,01	p>0,05	0,32
Иодид калия - 200	13	5	38,5	0	0	8	61,5	13	100	p>0,05	p>0,05	0,48
Элевит + фолиевая кислота	15	9	60,0	1	6,7	6	40,0	14	93,3	p>0,05	p>0,05	0,56
Примечание: p1 - сопоставление значений показателей объема щитовидной железы до применения противовирусной терапии (PCR DNA+);
p2 - сопоставление значений между гиперплазией щитовидной железы (PCR DNA+) и нормальным объемом щитовидной железы (PCR DNA-);
r - корреляция.

В таблице 7 показан уровень ТТГ, сТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей, рожденных от матерей с серологическими маркерами герпесвирусных инфекций, с превентивной дотацией ВМК «Матерна», и состояние функции щитовидной железы у детей на фоне противовирусной терапии ацикловиром (М±m).

Таблица 7
Показатели, единицы	Контрольная группа (n=30)	До курса противовирусной терапии n=20	После курса противовирусной терапии n=20	р1	р2	р3
ТТГ, мМе/мл	1,67±0,14	2,5±0,24	1,63±0,12	р<0,05	р>0,05	р<0,05
сТ4, пмоль/л	15,2±0,7	17,2±1,0	18,5±0,72	р>0,05	р<0,05	р>0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,5±0,9	0,2±0,1	0,09±0,06	р<0,05	р<0,05	р>0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,5±0,21	0,18±0,09	0,09±0,06	р>0,05	р<0,05	р>0,05
Примечание: р1 и р2 - сопоставление значений с контрольной группой; р3 - сопоставление значений между группами до и после назначения противовирусной терапии.

В таблице 8 показан уровень ТТГ, сТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей, рожденных от матерей с серологическими маркерами герпесвирусных инфекций с превентивной дотацией ВМК (элевит + фолиевая кислота), и состояние функции щитовидной железы у детей на фоне противовирусной терапии ацикловиром (М±m).

Таблица 8
Показатели, единицы	Контрольная группа (n=30)	До курса противовирусной терапии n=15	После курса противовирусной терапии n=15	р1	р2	р3
ТТГ, мМе/мл	1,67±0,14	4,79±0,24	2,51±0,14	р<0,05	р<0,05	р<0,05
сТ4, пмоль/л	15,2±0,7	14,4±0,97	17,4±0,73	р>0,05	р<0,05	р<0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,5±0,9	0,005±0,001	0,07±0,06	р<0,05	р<0,05	р>0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,5±0,21	0,003±0,001	0,007±0,006	р<0,05	р<0,05	р>0,05
Примечание: р1 и р2 - сопоставление значений с контрольной группой,; р3 - сопоставление значений между группами до и после назначения противовирусной терапии.

В таблице 9 показан уровень ТТГ, сТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей, рожденных от матерей с серологическими маркерами герпесвирусных инфекций, с превентивной дотацией «иодида калия-200», и состояние функции щитовидной железы у детей на фоне противовирусной терапии ацикловиром (М±m).

Таблица 9
Показатели, единицы	Контрольная группа (n=30)	До курса противовирусной терапии n=13	После курса противовирусной терапии n=13	р1	р2	р3
ТТГ, мМе/мл	1,67±0,14	2,14±0,31	1,73±0,24	р>0,05	р>0,05	р>0,05
сТ4, пмоль/л	15,2±0,7	15,9±1,2	17,4±0,87	р>0,05	р<0,05	р>0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,5±0,9	0,79±0,31	0,45±0,27	р<0,05	р>0,05	р>0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,5±0,21	0,45±0,23	0,32±0,21	р>0,05	р<0,05	р>0,05
Примечание: р1 и р2 - сопоставление значений с контрольной группой; р3 - сопоставление значений между группами до и после назначения противовирусной терапии.

В таблице 10 показан уровень ТТГ, сТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей, рожденных от матерей с серологическими маркерами герпесвирусных инфекций, с превентивной дотацией «йодомарина-200», и состояние функции щитовидной железы у детей на фоне противовирусной терапии ацикловиром (М±m).

Таблица 10
Показатели, единицы	Контрольная группа (n=30)	До курса противовирусной терапии n=16	После курса противовирусной терапии n=16	р1	р2	р3
ТТГ, мМе/мл	1,67±0,14	1,39±0,12	1,65±0,14	р>0,05	р>0,05	р>0,05
сТ4, пмоль/л	15,2±0,7	16,8±1,2	16,59±0,78	р>0,05	р<0,05	р>0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,5±0,9	0,82±0,4	0,1±0,09	р>0,05	р<0,05	р<0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,5±0,21	0,15±0,14	0,01±0,01	р>0,05	р<0,05	р<0,05
Примечание: р1 и р2 - сопоставление значений с контрольной группой; р3 - сопоставление значений между группами до и после назначения противовирусной терапии.

В таблице 11 показан уровень ТТГ, сТ4 АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей CMV-инфекцией с индикацией DNA CMV в крови (М±m).

Таблица 11
Показатели, единицы	Контрольная группа (n=30)	DNA PCR+ (n=3)	DNA PCR- (n=4)	р1	р2	р3
ТТГ, мМЕ/мл	1,67±0,14	2,77±1,51	0,82±2,4	p>0,05	p>0,05	p>0,05
сТ4, пмоль/л	15,2±0,7	15,9±3,4	16,35±1,98	p>0,05	p>0,05	p>0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,5±0,9	0,0±0,0	0,01±0,0	p<0,01	p<0,01	p>0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,5±0,21	0,0±0,0	0,01±0,0	p<0,05	p<0,05	p>0,05
Примечание: p1 и р2 - сопоставление с контрольной группой; р3 - сопоставление между значениями DNA PCR+ и PCR-.

В таблице 12 показан уровень ТТГ, сТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей после курса противовирусной терапии фамвиром (М±m).

Таблица 12
Показатели, единицы	Контрольная группа (n=30)	DNA PCR- (n=7)	р1
ТТГ, мМЕ/мл	1,67±0,14	2,59±0,2	р<0,01
сТ4, пмоль/л	15,2±0,7	17,1±0,31	р<0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,5±0,9	0,005±0,002	р<0,01
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,5±0,21	0,005±0,002	р<0,05
Примечание: р1 - сопоставление результата DNA PCR- (после курса противовирусной терапии фамвиром) с контрольной группой.

В таблице 13 показан уровень ТТГ, сТ4, АТ-ТПО, АТ-ТГ у детей, рожденных от матерей с серологическими маркерами герпесвирусных инфекций, с превентивной дотацией «йодомарина-200», и состояние функции щитовидной железы у детей на фоне противовирусной терапии фамвиром (М±m).

Таблица 13
Показатели, единицы	Контрольная группа n=30	До курса противовирусной терапии n=7	После курса противовирусной терапии n=7	р1	р2	р3
ТТГ, мМе/мл	1,67±0,14	3,09±0,34	2,59±0,2	р<0,01	р<0,01	р>0,05
сТ4, пмоль/л	15,2±0,7	16,16±0,3	17,05±0,31	р>0,05	р<0,05	р<0,05
АТ-ТПО, МЕ/мл	2,5±0,9	0,005±0,002	0,005±0,002	р<0,05	р<0,05	р>0,05
АТ-ТГ, МЕ/мл	0,5±0,21	0,005±0,002	0,005±0,002	р<0,05	р<0,05	р>0,05
примечание: р1 и р2 - сопоставление значений с контрольной группой; р3 - сопоставление значений между группами до и после назначения противовирусной терапии.

В таблице 14 показана частота выявления гипотиреоза у детей, рожденных от матерей с серологическими маркерами герпесвирусной инфекцией, на фоне превентивной дотацией препаратов йода («йодомарина-200»), и восстановление функции щитовидной железы у детей после назначения курса противовирусной терапии фамвиром, %.

Таблица 14
Тактика превентивной дотации препаратов йода, в периоде беременности	n	Частота выявления гипотиреоза	Р
До курса противовирусной терапии фамвиром	После курса противовирусной терапии фамвиром
n	%	n	%
Иодомарин-200	7	4	57,1	0	0	р<0,05

Проведенные исследования пациентов в системе «мать-дитя» выявили следующее:

при диагностировании методом ИФА у беременных выявлены ЦМВ-инфекция и герпесвирусная инфекция - 23,1%, IgG к ЦМВ - 15,4%, IgG к герпесвирусной инфекции - 23,1% и без маркеров - 23%;

при обследовании гормонального профиля щитовидной железы у беременных были диагностированы: скубклинический гипотиреоз - 15,5% (уровень ТТГ>2,9 м Ед./л); аутоиммунный тиреодит - 15,5% (уровень АТ-ТПО>100 нмоль/л);

при проведении УЗИ у беременных выявлены структурные изменения щитовидной железы: диффузный эутиреоидный зоб - 15,5%; узловой эутиреоидный зоб - 15,5%; аутоиммунный тиреодит - 15%; тиреодитная патология - 62%;

при обследовании гормонального профиля у детей, рожденных от матерей, получавших ВМК «Матерна» + «Йодомарин», диагностирован гипотериоз у 40% детей (уровень ТТГ>4,0 мЕд./л);

при диагностировании методом ИФА у детей, рожденных от матерей, получавших «Йодомарин», обнаружены маркеры IgG к герпесвирусным инфекциям из них 35% ПЦР - позитивные; ПЦР DNA+герпесвирусные инфекции обнаружены у 54,5% детей; у детей, рожденных от матерей, получавших «Йодит калия-200», обнаружен повышенный уровень ТТГ>4,0 мЕд./л у 12%, у всех детей обнаружены серопозитивные маркеры к герпесвирусным инфекциям, из них ПЦР DNA у 87,5% детей; у детей, рожденных от матерей, получавших ВМК, обнаружен уровень ТТГ>4,0 Ед./л; в анализе крови обнаружен положительный результат IgG к герпесвирусным инфекциям у 57,4%.

Таким образом, проведение превентивных мероприятий по диагностированию, профилактике и лечению женщин перед зачатием и в период беременности значительно повышают эффективность диагностирования и лечения заболеваний щитовидной железы у детей раннего возраста.