способ диагностики и лечения нарушений водного баланса у беременных

Формула изобретения

Способ диагностики и лечения нарушений водного баланса у беременных, отличающийся тем, что определяют тип нарушения водного баланса, при этом при I типе, характеризующемся «пустыми» сосудами и отечным интерстицием, гипокинетическим типом кровообращения и средними показателями венозного гематокрита 39% и более и низкими средними показателями периферического гематокрита 34% и менее, а также их разностью более 3%, проводят дифференцированную инфузионную терапию, объем инфузионной терапии рассчитывают с учетом должной прибавки объема циркулирующей крови (ОЦК) у здоровой женщины ко второму или третьему триместру, который равен 40% или 30% соответственно, и показателей зависимости между исходной массой тела до беременности и объемом инфузионной терапии в перерасчете на 1 кг массы тела по номограмме №3, при этом инфузионная терапия включает 10% рефортан, дозу которого выбирают для каждой беременной с учетом ее исходной массы тела и срока беременности по номограмме №2 и глюкозомагнезиальную смесь в количестве 400 мл: 325 мл 20%-ного раствора глюкозы и 75 мл 25%-ного раствора серно-кислой магнезии, причем расчет объема инфузионной терапии проводят так, что вместе с выпитой за сутки водой объем жидкости составит тот объем, на который в норме увеличивается ОЦК женщины во втором или третьем триместре беременности, при II типе, характеризующемся «пустыми» сосудами и «сухим» интерстицием, наличием транссудата в брюшной полости, отеком ткани матки и паренхиматозных органов гиперкинетическим типом кровообращения и показателями венозного и периферического гематокритов более 43% и 42% соответственно и их разницей, равной 2% или менее, проводят аналогичную I типу инфузионную терапию, дополняя ее физиологическим раствором в объеме, соответствующем водосвязывающим свойствам 10% рефортана, при III типе, характеризующемся тотальной гипергидратацией, гипо- или гиперкинетическим характером кровообращения, средними показателями венозного и периферического гематокритов 35% и менее и 33% и менее соответственно, а также их разницей, равной 2% или менее, проводят дегидратационную терапию микродозами лазикса и эуфиллина, переводят III тип в I тип и осуществляют соответствующую I типу инфузионную терапию с той лишь разницей, что общий объем введенной в течении суток жидкости в связи с гиперволемией уменьшают на величину, равную количеству воды, которую может привлечь в сосудистое русло рефортан.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, акушерству и реаниматологии, может быть использовано при диагностике и лечении нарушений водного баланса у беременных.

Наиболее близким решением является способ диагностики и лечения, предложенный в диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Назарова Б.Ф. «Нарушения водных секторов и пути их коррекции у родильниц с преэклампсией», который предусматривает выполнение комплекса диагностических мероприятий, включающих метод биоимпедансной спектрометрии для диагностики нарушения водных секторов у родильниц и выработки соответствующей тактики лечения. Применение биоимпедансного метода позволило авторам выявить ведущие звенья водно-секторальных нарушений и разработать алгоритмы инфузионной терапии, что способствовало улучшению результатов лечения и снижению сроков пребывания родильниц в отделении реанимации на 14%.

Однако данная методика отработана для уже родивших женщин, у которых основной патогенетический процесс заболевания прерван уже самим фактом родов. Инфузионная терапия разработана без учета исходной массы тела и типа нарушения водного баланса, что не позволяет применить дифференцированный метод лечения. Кроме того, не всякая клиника имеет возможность использовать биоимпедансный метод спектрометрии, так как соответствующий аппарат не является дешевым.

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения беременных с нарушениями водного баланса путем разработки дифференцированной инфузионной терапии с учетом типа патологического перераспределения воды и исходной массы тела как до родоразрешения, так и после родоразрешения, что в свою очередь позволит уменьшить количество осложнений и летальных исходов.

Поставленная задача решается тем, что определяется разность гематокритов в крови, взятой из пальца, и крови, взятой из вены, выявляется тип нарушения водного баланса, который определяет дальнейшую тактику лечения с учетом исходной массы тела до беременности. I тип нарушения водного баланса предполагает «пустые» сосуды и отечный интерстиций, гипокинетический тип кровообращения, высокие цифры венозного гематокрита - в среднем 39% и более (40,5+-1,5) и низкие показатели периферического гематокрита - в среднем 34% и менее (31,5+-2,5), разница венозного и периферического гематокритов составляет >3%; при II типе нарушений водного баланса имеют место так называемые «пустые» сосуды и «сухой» интерстиций, но обнаруживается транссудат в брюшной полости, отек ткани матки и паренхиматозных органов, тип центральной гемодинамики изначально носит гиперкинетический характер, а после лечения переходит в гипокинетический, показатели венозного и периферического гематокритов превышают 43 и 42% соответственно, разница гематокритов составляет 2% или <2%; при III типе имеет место тотальная гипергидратация, которая носит, как правило, ятрогенный характер, когда компенсация исходной гиповолемии носила ускоренный характер, тип центральной гемодинамики может быть как гиперкинетическим, так и гипокинетическим, низкие показатели венозного гематокрита - в среднем 35% и менее (32,5+-2,5%), низкий периферический гематокрит - в среднем 33% и менее (31,3+-1,7%), разница гематокритов 2% или <2%.

При I типе используется инфузионная терапия, рассчитанная с учетом нормальной прибавки объема циркулирующей крови (ОЦК) у здоровой беременной женщины ко II триместру или к III триместру беременности (40% ОЦК или 30% ОЦК соответственно) и исходной массы тела до беременности. Рассчитаем качественный и количественный состав инфузионной терапии для II и III триместров беременности при нарушении водного баланса по I типу.

Формула определения ОЦК взята из учебника «Анестезиология-реаниматология». Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З., 1977 год. Таблица №5. «Объем крови у здоровых взрослых людей».
Пол, телосложение, % от массы тела Масса тела, кг	Мужчины				Женщины
	Норма (7%)	Тучные (6%)	Худые (6,5%)	Мускулистые (7,5%)	Норма (6,5%)	Тучные (5,5%)	Худые (6%)	Мускулистые (7%)
40	2800	2400	2600	3000	2600	2200	2400	2800
45	3150	2700	2920	3370	2920	2470	2700	3150
50	3500	3000	3250	3750	3250	2750	3000	3500
55	3850	3300	3570	4120	3570	3020	3300	3850
60	4200	3600	3900	4500	3900	3300	3600	4200
65	4550	3900	4220	4870	4220	3570	3900	4550
70	4900	4200	4550	5250	4550	3850	4200	4900
75	5250	4500	4870	5620	4870	4120	4500	5250
80	5600	4800	5200	6000	5200	4400	4800	5600
85	5950	5100	5520	6380	5520	4670	5100	5950
90	6300	5400	5850	6750	5850	4950	5400	6300
95	6650	5700	6170	7120	6170	5220	5700	6650
100	7000	6000	6500	7500	6500	5500	6000	7000

Для женщины с массой тела 50 кг (условно отнесем ее к «худым»):

ОЦК = масса тела × 60 мл/кг (3000 мл).

Для женщины с массой тела 100 кг (условно отнесем ее к «тучным»):

ОЦК = масса тела × 55 мл/кг (5500 мл).

Если исходная масса тела у беременной составляет 50 кг, тогда ее ОЦК, согласно данной формуле, будет равна 3000 мл. Таким образом 40% ОЦК, которые она должна прибавить в норме во II триместре составят 1200 мл, а 30% ОЦК, которые она должна прибавить в III триместре, составят 900 мл. Графически данные расчеты предоставлены на номограмме №1 (фиг.1).

При I типе будут иметь место недостаток объема циркулирующей крови в результате перераспределения жидкости из сосудистого русла в интерстиций (внутрисосудистая гиповолемия с интерстициальным отеком) и соответствующие клинические проявления: отечность, снижение диуреза и др. Согласно нашей точки зрения необходимо восполнить недостаток ОЦК путем дифференцированной инфузионной терапии в объеме, который вместе с привлеченной 10% рефортаном интерстициальной водой и выпитой за сутки жидкостью будет равен задолженности ОЦК (40% или 30% ОЦК для II и III триместров соответственно).

Инфузионная терапия должна восполнить дефицит ОЦК в течение суток и включать в себя компоненты, обеспечивающие нормализацию водного баланса у беременной. Обратный переход жидкости из интерстиция в сосуды осуществляется благодаря способности молекул гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), входящего в состав инфузионной терапии, связывать воду и удерживать ее достаточно долго в просвете сосудов. Так, 10% рефортан имеет объемный эффект, равный 140%, то есть при поступлении в сосудистое русло 1000 мл 10% рефортана ОЦК увеличивается на 1400 мл (1 грамм сухого вещества ГЭК связывает 14 мл воды) за счет привлечения интерстициальной воды (Шифман Е.М. «Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве», Петрозаводск, 2001 г.; Русский медицинский журнал, том 3, №14, 2006 г. «Плазмозаменяющие препараты на основе гидроксиэтилкрахмалов и их клиническое применение», проф. В.Ю.Сельчук, к.м.н. М.П.Никулин, проф. С.С.Чистяков, ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, МГМСУ им. Н.А.Семашко). Кроме того, рефортан повышает коллоидноосмотическое давление крови. Дифференцированность инфузионной терапии заключается в том, что выбирается определенная доза ГЭКа (например, 10% рефортана) для каждой беременной с учетом ее исходной массы тела и срока беременности (см. номограмму №2) (фиг.2).

Для женщины с исходной массой 50 кг во II триместре рекомендуется 400 мл 10% рефортана (такое количество рефортана привлечет из интерстиция в сосудистое русло 260 мл воды), а для женщины с исходной массой тела 100 кг во II триместре - 1000 мл 10% рефортана (он привлечет в сосудистое русло 650 мл воды из интерстиция). Для женщины с исходной массой тела 50 кг в III триместре рекомендуется 300 мл 10% рефортана (он привлечет в сосудистое русло 195 мл воды), а для женщины с исходной массой 100 кг в III триместре - 750 мл 10% рефортана (привлечет 488 мл интерстициальной воды в сосудистое русло). В III триместре доза рефортана меньше на 25%, чем во II триместре, так как должная прибавка ОЦК в III триместре меньше на 25%, чем прибавка ОЦК во II триместре. Дозы 10% рефортана выбирались с учетом опыта, полученного при лечении более чем 150 беременных женщин с диагнозами: Гестоз среднетяжелой и тяжелой степени.

Ориентируясь на требуемый к конкретному сроку беременности ОЦК, выбирается объем другого компонента инфузионной терапии - глюкозо-магнезиальной смеси так, чтобы в совокупности объем введенной за сутки жидкости был равен задолженности ОЦК (учитывается также количество интерстициальной воды, которую привлекает в сосудистое русло 10% рефортан и количество выпитой за сутки жидкости). В состав глюкозо-магнезиальной смеси входят: 20% раствор глюкозы, которая повышает онкотическое давление крови, и 25% сернокислая магнезия, которая оказывает сосудорасширяющее и седативное действие. Рекомендуемый суточный объем глюкозо-магнезиальной смеси - 400 мл (325 мл 20% раствора глюкозы и 75 мл 25% раствора сульфата магния). Количество глюкозы и серно-кислой магнезии в составе данной смеси может варьировать в зависимости от показателей онкотического давления крови и артериального давления, однако общий объем глюкозо-магнезиальной смеси должен соответствовать рекомендуемому (количество глюкозо-магнезиальной смеси - величена постоянная для всех типов нарушения водного баланса и для любого срока беременности).

Таким образом дифференцированная инфузионная терапия нарушения водного баланса у беременной с исходной массой тела 50 кг во II триместре беременности будет включать: 400 мл 10% рефортана и 400 мл глюкозо-магнезиальной смеси, что составит 800 мл. В перерасчете на 1 кг массы женщины это составит 16 мл/кг. Данный суточный объем инфузии вводится равномерно со скоростью 11 кап/мин. При такой инфузионной терапии дефицит ОЦК у беременной (а он составляет согласно вышеизложенному 1200 мл) будет полностью компенсирован, так как к вводимым 800 мл прибавится привлеченная из интерстиция вода в количестве 160 мл и выпитая за сутки жидкость в количестве 240 мл. Для женщины с исходной массой 100 кг во II триместре беременности инфузионная терапия будет включать: 1000 мл 10% рефортана и 400 мл глюкозо-магнезиальной смеси, что составит 1400 мл. В перерасчете на 1 кг массы женщины это составит 14 мл/кг. Темп инфузии - 19 кап/мин. При такой инфузионной терапии дефицит ОЦК у беременной (а он составляет согласно вышеизложенному 2200 мл) будет полностью компенсирован, так как к вводимым 1400 мл прибавится привлеченная из интерстиция вода в количестве 400 мл и выпитая жидкость в количестве 400 мл. Используя тот же принцип, мы рассчитали объем инфузионной терапии для женщин с различной исходной массой тела в диапазоне от 50 до 100 кг. Кроме того, рассчитаны скорость инфузии и отношение объема инфузионной терапии к исходной массе тела беременной. Получена закономерность: с увеличением исходной массы тела количество миллилитров, вводимой в составе инфузионной терапии жидкости, на 1 кг веса уменьшается. Данная закономерность представлена на номограмме №3 (фиг.3) и в табл.1 и 2.

Таблица 1
Количественный и качественный состав дифференцированной инфузионной терапии с учетом исходной массы тела у беременных с нарушением водного баланса по I типу во II триместре беременности
Масса (кг)	Должная прибавка ОЦК во II триместре беременности (мл)	10% рефортан (мл)	Глюкозо-магнезиальная смесь (мл)	Объем инфузионной терапии (ОИТ) (мл)	Скорость инфузии (кап/мин)	Отношение ОИТ к исх.массе тела во II триместре беременности (мл/кг)	Вода интерстиция, привлеченная рефортаном в сосуд. русло (ВИПСР) (мл)	Выпито за сутки (ВЗС) (мл)	ОИТ, ВИПСР и ВЗС (мл)
50	1200	400	400	800	11	16	160	240	1200
56,25	1324	475	400	875	12	15,556	190	259	1324
62,5	1450	551	400	951	13	15,216	220	279	1450
68,75	1575	625	400	1025	14	14,909	250	300	1575
75	1700	700	400	1100	15	14,667	280	320	1700
81,25	1825	774	400	1174	16	14,449	310	341	1825
87,5	1950	850	400	1250	17	14,286	340	360	1950
93,75	2075	925	400	1325	18	14,133	370	380	2075
100	2200	100 0	400	1400	19	14	400	400	2200
Примечания: 1. Вода для питья дается только при появлении адекватного диуреза (не менее 100 мл/ч).
2. В табл. 1-6 приведены точные цифры, не всегда удобные для практического применения, в связи с чем авторы рекомендуют округлять их (количество капель в минуту округлено до целых цифр).

Таблица 2
Количественный и качественный состав дифференцированной инфузионной терапии с учетом исходной массы тела у беременных с нарушением водного баланса по I типу в III триместре беременности
Масса (кг)	Должная прибавка ОЦК в III триместре беременности (мл)	10% рефортан (мл)	Глюкозо-магнезиальная смесь (мл)	Объем инфузионной терапии (ОИТ) (мл)	Скорость инфузии (кап/мин)	Отношение ОИТ к исх.массе тела в III триместре беременности (мл/кг)	Вода интерстиция, привлеченная рефортаном в сосуд. русло (ВИПСР) (мл)	Выпито за сутки (ВЗС) (мл)	ОИТ, ВИПСР и ВЗС (мл)
50	900	300	400	700	10	14	120	80	900
56,25	994	356	400	756	11	13,44	142	96	994
62,5	1088	413	400	813	11	13,008	165	110	1088
68,75	1181	469	400	869	12	12,64	188	124	1183
75	1275	525	400	925	13	12,333	210	140	1275
81,25	1369	581	400	981	14	12,074	232	156	1369
87,5	1463	638	400	1038	14	11,863	255	170	1463
93,75	1556	694	400	1094	15	11,669	278	184	1556
100	1650	750	400	1150	16	11,5	300	200	1650

При II типе используется инфузионная терапия, которая качественно и количественно аналогична инфузионной терапии I типа. Она также рассчитывается с учетом должной прибавки ОЦК и исходной массы тела до беременности, однако необходимо учитывать, что интерстиций у таких больных «сухой» и эндогенную воду из него невозможно привлечь в сосуды, поэтому необходимо увеличить объем вводимой в течение суток инфузионной терапии за счет введения экзогенной воды (160 мл 0,9% раствора хлорида натрия - для женщин с массой 50 кг и 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия для женщин с исходной массой 100 кг во II триместре беременности). Необходимо отметить, что количество вводимого 0,9% хлорида натрия равно количеству воды, которую способен связать и удержать в сосудистом русле 10% рефортан в той дозе, которая вводится в соответствии с исходной массой тела и сроком беременности. В III триместре для женщины с исходной массой тела 50 кг это составит 120 мл 0,9% хлорида натрия, а для беременной с исходной массой 100 кг - 300 мл 0,9% хлорида натрия (см. номограмму №3 и табл. 3 и 4).

При III типе необъходимо перевести течение заболевания в I тип с помощью дегидратационной терапии: микродозы лазикса (5-10 мг) и 2,4% эуфиллина (3-5 мл). Дальнейшая инфузионная терапия отличается от описанной выше для I типа лишь тем, что в связи с тотальной гипергидратацией, характерной для III типа, необходимо сократить объем вводимой в течение суток жидкости. Это предотвратит еще большую гиперволемию. Во II триместре мы рекомендуем дозы 10% рефортана и глюкозо-магнезиальной смеси оставить без изменений, но уменьшить количество выпитой за сутки жидкости на величину, равную объему воды, которую способен привлечь рефортан, а в III триместре - за счет полного ее исключения в течение суток и уменьшения количества глюкозо-магнезиальной смеси (за уменьшения количества 20% глюкозы). Полученные данные отражены в табл. 5 и 6.

Таблица 3
Количественный и качественный состав дифференцированной инфузионной терапии с учетом исходной массы тела у беременных с нарушением водного баланса по II типу во II триместре беременности
Масса (кг)	Должная прибавка ОЦК во II триместре беременности (мл)	10% рефортан (мл)	Глюкозо-магнезиальная смесь (мл)	0,9% раствор натрия хлорида (мл)	Объем инфузионной терапии (ОИТ) (мл)	Скорость инфузии (кап/мин)	Отношение ОИТ к исх. массе тела во II триместре беременности (мл/кг)	Выпито за сутки (ВЗС) (мл)	ОИТ и ВЗС (мл)
50	1200	400	400	160	960	13	19,2	240	1200
56,25	1324	475	400	190	1065	15	18,933	259	1324
62,5	1450	551	400	220	1171	16	18,736	279	1450
68,75	1575	625	400	250	1275	18	18,545	300	1575
75	1700	700	400	280	1380	19	18,4	320	1700
81,25	1825	774	400	310	1484	21	18,265	341	1825
87,5	1950	850	400	340	1590	22	18,171	360	1950
93,75	2075	925	400	370	1695	24	18,08	380	2075
100	2200	1000	400	400	1800	25	18	400	2200

Таблица 4
Количественный и качественный состав дифференцированной инфузионной терапии с учетом исходной массы тела у беременных с нарушением водного баланса по II типу в III триместре беременности
Масса (кг)	Должная прибавка ОЦК во III триместре беременности (мл)	10% рефортан (мл)	Глюкозо-магнезиальная смесь (мл)	0,9% раствор натрия хлорида (мл)	Скорость инфузии (кап/мин)	Скорость инфузии (кап/мин)	Отношение ОИТ к исх. массе тела в III триместре беременности (мл/кг)	Выпито за сутки (ВЗС) (мл)	ОИТ и ВЗС (мл)
50	900	300	400	120	820	11	16,4	80	900
56,25	994	356	400	142	898	12	15,964	96	994
62,5	1088	413	400	165	978	14	15,648	110	1088
68,75	1181	469	400	188	1057	15	15,374	124	1181
75	1275	525	400	210	1135	16	15,133	140	1275
81,25	1369	581	400	232	1213	17	14,929	156	1369
87,5	1463	638	400	255	1293	18	14,777	170	1463
93,75	1556	694	400	278	1372	19	14,635	184	1556
100	1650	750	400	300	1450	20	14,5	200	1650

Таким образом, для женщины с нарушением водного баланса по III типу и исходной массой 50 кг во II триместре рекомендуется 400 мл 10% рефортана и 400 мл глюкозо-магнезиальной смеси. Общий объем инфузии составит 800 мл, что равно объему инфузии при I типе для женщины с тем же весом и сроком беременности (соответственно количество миллилитров на 1 кг и темп инфузии также будут аналогичны). Однако полный объем вводимой в течение суток жидкости будет на 160 мл меньше за счет меньшего количества выпитой воды. Напомним, что именно 160 мл воды способен связать 10% рефортан в дозе 400 мл.

Для той же женщины в III триместре беременности в состав инфузионной терапии войдет 300 мл 10% рефортана и 360 мл глюкозо-магнезиальной смеси (285 мл 20% раствора глюкозы и 75 мл 25% сульфата магния). При этом общий объем инфузии составит 660 мл, а общее количество вводимой жидкости будет на 120 мл меньше, чем общее количество вводимой жидкости при I типе для женщины с тем же весом и сроком беременности за счет исключения воды для питья и уменьшения количества 20% глюкозы в составе глюкозо-магнезиальной смеси (для сравнения: именно 120 мл воды способен связать 10% рефортан в дозе 300 мл).

Таким образом инфузионая терапия при III типе нарушения водного баланса у беременных по качеству, объему и темпам аналогична инфузионной терапии при I типе. Отличие в ведении беременных с III типом состоит в том, что изначально используются микродозы лазикса и эуфиллина, а также уменьшается количество введенной за сутки жидкости (см. номограмму №3 и табл. 5 и 6).

Пример конкретного применения №1

Беременная К-ая, 25 лет, поступила в приемное отделение Городского Клинического родильного дома г.Курска 21.01.2007 г. с жалобами на головную боль и тошноту. Вышеописанные симптомы появились за 3 часа до поступления. Женщина обратилась в женскую консультацию по месту жительства, где ей был выставлен диагноз: Беременность 38 нед. Гестоз тяжелой степени. Женщина направлена в Городской Клинический родильный дом для госпитализации и лечения. На момент осмотра врачебным консилиумом состояние расценено как тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, теплые. Выраженные отеки нижних конечностей, пастозность кистей. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18-20 в мин. АД на правой руке 160/100 мм рт.ст., на левой 140/100 мм рт.ст. ЧСС 84 уд./мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Матка безболезненная. Сердцебиения плода ясные, ритмичные. Шевеления плода ощущает. Выделений из половых путей нет. Женщина в течение последних 12 часов мочилась 3 раза по 200 мл мочи (почасовой диурез 50 мл/ч). Из анамнеза: в течение 2 последних недель отмечает преобладание выпитой жидкости над выделенной (прибавка веса за 2 недели - 2 кг). Общая прибавка веса за беременность составила 20 кг (исходный вес - 75 кг). После выполнения реографического исследования выявлен гипокинетический тип гемодинамики. В биохимическом анализе крови: снижение общего белка (56 г/л), увеличение мочевины (12 ммоль/л) и креатинина (140 мкмоль/л). Венозный гематокрит 43%, периферический гематокрит 31%. В общем анализе мочи - протеинурия (1,6 г/л). Поставлен диагноз: Беременность 38 нед. Гестоз тяжелой степени. Женщина госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. У беременной выявлен I тип нарушения водного баланса с учетом показателей гематокритов (высокий центральный гематокрит - 43%, низкий периферический гематокрит - 31%, разница гематокритов >3%), данных реографии (гипокинетический тип центральной гемодинамики), снижения диуреза (50 мл/ч), наличия выраженных отеков. В течение суток проводилась дифференцированная инфузионная терапия с учетом типа нарушения водного баланса и исходной массы тела. Суточный объем инфузионной терапии рассчитывался с учетом должного прироста ОЦК для беременной с исходным весом 75 кг. Формула подсчета: объем инфузионной терапии = 75 кг × 12 333 мл/кг = 925 мл. Коэффициент 12333 отражает отношение ОИТ (объема инфузионной терапии) к исходной массе тела. Его можно получить с помощью расчетов, аналогичных нашим, либо взяв за основу наши вычисления и используя номограмму №3. Состав инфузионной терапии соответствовал I типу нарушения водного баланса у беременных (с учетом исходного веса и срока беременности): 525 мл 10% рефортана, который привлекает из интерстиция 210 мл эндогенной воды (в 525 мл 10% рефортана 52,5 г сухого вещества ГЭК, а 1 г сухого вещества ГЭК привлекает 14 мл воды), 400 мл глюкозо-магнезиальной смеси (325 мл 20% глюкозы и 75 мл 25% сульфата магния). Всего за сутки инфузионная терапия составила 925 мл (525 мл 10% рефортана и 400 мл глюкозо-магнезиальной смеси), кроме того, из интерстиция привлечено 210 мл воды, что в целом составило 1135 мл за сутки. Через 2 часа после начала инфузии, на фоне адекватного диуреза, женщина начала пить воду. За сутки было выпито 140 мл воды, что в совокупности с объемом инфузии и привлеченной интерстициальной водой составило 1275 мл. Рассчитанный объем нормальной прибавки ОЦК (30%) составил также 1275 мл (табл.2). У данной беременной указанная инфузия, составленная с учетом показателей номограмм №1 и №2, а также табл. 2, нормализовала показатели гематокритов и их разницы за 16 часов. Через 1 час после начала инфузии отмечено снижение АД до 140/100 мм рт.ст. на правой руке, 130/100 мм рт.ст. на левой и отсутствие жалоб на головную боль и тошноту. Еще через 2 часа нормализовался диурез (100 мл/ч) и АД (120/80 мм рт.ст. на обеих руках). Через 16 часов отмечена нормализация показателей мочевины и креатинина крови, уменьшение протеинурии (0,033 г/л), венозный гематокрит 37%, периферический 34%, что истолковано как нормализация гематокритов и их разницы (в норме она составляет 2-3%) в результате перераспределения воды в организме беременной в ответ на дифференцированную инфузионную терапию (переход жидкости из интерстиция в сосуды, их расширение и нормализация периферического кровообращения, в том числе и в почках). Через 26 часов после госпитализации женщина в удовлетворительном состянии, на фоне стабильной гемодинамики (АД на обеих руках 120/80 мм рт.ст.), выраженного уменьшения отеков и нормальных показателей мочевины и креатинина взята в предродовую в связи с началом родовой деятельности. Роды велись консервативно. Подъемов артериального давления не отмечалось. Через 16 часов после начала родовой деятельности родился живой доношенный ребенок мужского пола, весом 3400 г. Ранний послеродовый период без особенностей. Гемодинамика стастабильная (АД на обеих руках 120/80 мм рт.ст.). Женщина выписана из стационара на 7 сутки после родов в удовлетворительном состоянии.

Пример конкретного применения №2

Беременная Г-ая, 27 лет, поступила в приемное отделение Городского Клинического родильного дома г.Курска 25.02.2007 года с жалобами на головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, общую слабость. Вышеназванные симптомы появились за 6 часов до поступления. Женщина обратилась в женскую консультацию по месту жительства, где была осмотрена врачом. Был поставлен диагноз: Беременность 38 недель. Гестоз тяжелой степени. Рубец на матке (кесарево сечение в 2004 г.). Беременная направлена в Городской Клинический родильный дом для госпитализации и лечения. На момент осмотра врачебным консилиумом состояние расценено как тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие, теплые. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД на правой руке 170/110 мм рт.ст., на левой 150/100 мм рт.ст. ЧСС 96 уд./мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сердцебиения плода ясные, ритмичные. Выделений из половых путей нет. В течение последних 12 часов мочилась 4 раза по 200 мл (почасовой диурез 67 мл/ч). В анамнезе отмечается преобладание выпитой жидкости над выведенной в течение 2 последних недель (прибавка веса за 2 недели - 1,5 кг). Общая прибавка веса за беременность составила 16 кг. Исходный вес при постановке на учет по беременности 62,5 кг. После выполнения реографического исследования выявлен гиперкинетический тип гемодинамики. В биохимическом анализе крови увеличение мочевины (10 ммоль/л) и креатинина (145 мкмоль/л), снижение общего белка (58 г/л). Венозный гематокрит 45%, периферический гематокрит 43%. В общем анализе мочи - протеинурия (1.6 г/л). Поставлен диагноз: Беременность 38 недель. Гестоз тяжелой степени. Рубец на матке. Женщина госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. У беременной выявлен II тип нарушения водного баланса с учетом показателей гематокритов (высокий венозный гематокрит - 45%, высокий периферический гематокрит - 44%, разница гематокритов менее 2%), данных реографии (гиперкинетический тип центральной гемодинамики), задержка жидкости в анамнезе, подтвержденная объективно (завышенная прибавка веса у беременной нормостенического типа). В течение суток проводилась дифференцированная инфузионная терапия с учетом типа нарушения водного баланса и исходной массы тела до беременности. Суточный объем инфузионной терапии рассчитывался с учетом должного прироста ОЦК для беременной с исходным весом 62,5 кг. Формула подсчета: объем инфузионной терапии = 62,5 кг × 15,648 мл/кг = 978 мл. Коэффициент 15,648 отражает отношение ОИТ (объема инфузионной терапии) к исходной массе тела. Он получен с помощью вышеприведенных расчетов (см. табл. 4 и номограмму №3). Состав инфузионной терапии соответствовал II типу нарушения водного баланса у беременных (с учетом исходного веса и срока беременности): 413 мл 10% рефортана, который способен связать и удержать в сосудистом русле 165 мл воды, 165 мл 0,9% раствора хлорида натрия, который включен в состав инфузионной терапии в связи с невозможностью привлечь воду из интерстиция при II типе нарушения водного баланса и 400 мл глюкозо-магнезиальной смеси (325 мл 20% глюкозы и 75 мл 25% сульфата магния). Всего за сутки инфузионная терапия составила 978 мл. Через 1 час после начала инфузии диурез составил 100 мл/час, и женщина начала пить воду За сутки было выпито 110 мл воды, что вместе с инфузией составило 1088 мл. Рассчитанная прибавка ОЦК (30%) также составила 1088 мл (см. табл. 4). У беременной указанная инфузия, составленная с учетом номограмм №1 и №2, а также табл. 4, нормализовала показатели гематокритов и их разницы за 18 часов. Через 1 час после начала инфузии отмечено снижение АД до 150/100 мм рт.ст. на правой руке и 140/90 мм рт.ст. на левой и отсутствие жалоб на головную боль, мелькание «мушек» перед глазами и тошноту. Еще через 1 час почасовой диурез составил 100 мл/час, АД 130/90 мм рт.ст. и 120/80 мм рт.ст. на правой и левой руках соответственно. Через 18 часов после начала инфузионной терапии венозный гематокрит 37%, периферический 35% (их разница равна 2%, а в норме она составляет 2-3%), АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках, отмечены уменьшение протеинурии (до 0,033 г/л), нормализация показателей мочевины и креатинина крови, при повторной реовазографии определен гипокинетический тип центральной гемодинамики. Через 24 часа после госпитализации на фоне удовлетворительного состояния (нормальных лабораторных показателей и стабильной гемодинамики - АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках) женщина родоразрешена путем операции кесарево сечение. На 4 минуте операции извлечена живая доношенная девочка весом 3300 г, 8-9 баллов по шкале Апгар. По ходу операции отмечены отечность тканей матки и наличие прозрачной жидкости в брюшной полости в количестве 200 мл, что подтверждает развившиеся по II типу нарушения водного баланса у данной женщины. Ранний послеоперационный период без особенностей. Гемодинамика стабильная (АД симметричное, 120/80 мм рт.ст.). Женщина выписана из стационара на 10 сутки после родоразрешения в удовлетворительном состоянии.

Пример конкретного применения №3

Беременная С-ая, 22 лет, переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии Городского Клинического родильного дома г.Курска 18.04.2007 г. из отделения патологии беременных, где с 15.04.2007 г. находилась на стационарном лечении с диагнозом: Беременность 37 недель. Гестоз средней степени тяжести. На момент перевода предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, общую слабость, которые появились за 30 мин до данного момента. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие, теплые. Выраженная отечность кистей, голеней и стоп. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 160/100 мм рт.ст. на обеих руках. ЧСС 92 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Матка безболезненная. Сердцебиения плода ясные, ритмичные. Шевеления плода ощущает. Выделений из половых путей нет. Анамнез. В течение последней недели отмечает преобладание выпитой жидкости над выделенной (прибавка веса за неделю 1 кг). Общая прибавка веса 18 кг (исходно - 87,5 кг). Женщина поступила в отделение патологии беременных 15.04.2007 г. из женской консультации, где были выявлены симптомы прогрессирования гестоза: артериальная гипертензия (140/80 мм рт.ст. на обеих руках; во время предыдущей явки 130/80 мм рт.ст.), увеличение отеков голеней и стоп (во время предыдущей явки имела место пастозность голеней и стоп). Протеинурии не отмечалось. В отделении патологии беременных получала следующую терапию: эуфиллин 2,4% 10 мл в/в 2 раза в сутки, глюкозо-магнезиальную смесь в/в капельно (400 мл 10% глюкозы и 20 мл 25% сульфата магния) 1 раз в сутки, рефортан 6% 500 мл в/в капельно 1 раз в сутки, дибазол 1% 3 мл в/м 3 раза в сутки, папаверин 2% 2 мл в/м 4 раза в сутки, рибоксин 10 мл и кокарбоксилаза 100 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно 1 раз в сутки. Общий объем инфузии составлял 1100 мл за сутки. В течение первых двух суток в отделении патологии беременных АД 130/80 - 140/80 мм рт.ст. на обеих руках, почасовой диурез 60-70 мл/час, показатели мочевины и креатинина соответствовали верхним границам нормы, протеинурии не отмечалось. На третьи сутки отмечена отрицательная динамика в течение заболевания в виде: подъема АД до 160/100 мм рт.ст. на обеих руках, появления жалоб на головную боль, тошноту, общую слабость, увеличения отечности голеней и стоп, появления отеков кистей, снижения почасового диуреза до 40 мл/час, повышения показателей мочевины (12 ммоль/л) и креатинина (145 мкмоль/л), снижения общего белка крови (52 г/л). В связи с указанными изменениями беременная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения. На момент перевода венозный гематокрит 33%, периферический гематокрит 32%. Данные реовазографии - гиперкинетический тип центральной гемодинамики. Отмечена протеинурия 1,2 г/л. Поставлен диагноз: Беременность 37 недель. Гестоз тяжелой степени. У данной беременной выявлен III тип нарушения водного баланса с учетом низких показателей венозного и периферического гематокритов (33 и 32% соответственно), их разницы (менее 2%), снижжения диуреза (40 мл/ч), наличия выраженных отеков. В течение суток проводилась дифференцированная инфузионная терапия с учетом типа нарушения водного баланса и исходной массы тела. Суточный объем инфузионной терапии рассчитывался с учетом должного прироста ОЦК для беременной с исходным весом 87,5 кг. Формула подсчета: объем инфузионной терапии = 87,5 кг × 10,891 мл/кг = 953 мл. Коэффициент 10,891 отражает отношение ОИТ (объема инфузионной терапии) к исходной массе тела. Он получен с помощью расчетов, приведенных выше (см. номограмму №3 и табл. 6). Состав инфузионной терапии соответствовал III типу нарушения водного баланса у беременных (с учетом исходной массы тела и срока беременности): 638 мл 10% рефортана (он способен связать 255 мл воды, но в связи с имеющей место тотальной гипергидратацией с целью предотвратить еще большую гиперволемию, мы уменьшили количество введенной в течение суток жидкости ровно на 255 мл за счет исключения воды для питья в течение суток и уменьшения количества глюкозо-магнезиальной смеси), 315 мл глюкозо-магнезиальной смеси (240 мл 20% глюкозы и 75 мл 25% сульфата магния). Всего за сутки инфузионная терапия включала 953 мл, что вместе с привлеченной из интерстиция водой (255 мл) составило 1208 мл (это на 255 мл меньше, чем количество жидкости, которое получила бы женщина с тем же весом и I типом нарушения водного баланса и, соответственно на 255 мл меньше, чем нормальная прибавка ОЦК к III триместру у данной беременной).

Инфузия, составленная с учетом показателей номограмм №2 и №3, а также табл. 6, нормализовала показатели гематокритов и их разницы за 20 часов. Кроме данной инфузии, с первых часов пребывания беременной в отделении реанимации и интенсивной терапии проводилась дегидратационная терапия микродозами лазикса (5-10 мг) и 2,4% эуфиллина (3-5 мл). Через 1 час после начала инфузионной терапии отмечено снижение АД до 140/90 мм рт.ст. на обеих руках и отсутствие жалоб на головную боль и тошноту. Еще через 1 час диурез составил 150 мл/ч. Через 20 часов отмечены нормализация показателей мочевины и креатитинина, повышение общего белка крови относительно исходного (до 58 г/л), уменьшение протеинурии (0,033 г/л); венозный гематокрит 36%, периферический 34% (разница гематокритов в пределах нормы - 2%), АД на обеих руках 125/80 мм рт.ст., существенное уменьшение отеков, улучшение самочувствия (отсутствие слабости). Через 25 часов после начала инфузионной терапии беременная переведена в предродовую палату в связи с началом родовой деятельности. Роды велись консервативно. Подъемов АД не отмечалось. Через 14 часов после начала родовой деятельности родился живой ребенок женского пола без признаков недоношенности, весом 3500 г, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Послеродовый период без особенностей. Гемодинамика стабильная (АД на обеих руках 120/80 мм рт.ст.), почасовой диурез 80-100 мл/час. На 3 сутки после родоразрешения отмечено полное исчезновение отеков и протеинурии. Женщина выписана из стационара на 7 сутки после родов в удовлетворительном состоянии.

Таким образом задача достигнута тем, что путем строго дифференцированного подхода к инфузионной терапии беременных с нарушениями водного баланса удалось, во-первых, избежать ятрогенной гипергидратации, возникающей при необоснованном увеличении объема инфузии и ускорении ее темпов; во-вторых, добиться нормализации водного баланса в организме беременной в течение первых суток ее пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Применение предлагаемого способа в конечном итоге приводит к тому, что:

1. Сокращаются сроки лечения беременных с нарушениями водного баланса.

2. Снижается вероятность развития ятрогенной тотальной гипергидратации в связи с разработкой дифференцированной инфузионной терапии с учетом типа изменений водного баланса и исходной массы тела.

3. Снижается количество перинатальных потерь, обусловленных нарушениеми водного баланса.

4. Уменьшается количество летальных осложнений среди беременных, связанных с нарушениями водного баланса.

5. Повышается экономическая эффективность лечения беременных с нарушениями водного баланса.