способ лечения юкста-фовеолярной центральной серозной хориоретинопатии

Формула изобретения

Способ лечения юкста-фовеолярной центральной серозной хориоретинопатии путем лазерокоагуляции в точке фильтрации, отличающийся тем, что сначала больному проводят тестирование коагулята на краю зоны, ограниченной верхневисочной и нижневисочной артериями, причем сначала лазер работает в непрерывном режиме, затем мощность постепенно повышают в зависимости от пигментации глазного дна от 400 до 1800 мкм при экспозиции 100 мс до получения коагулята 1 степени, затем работу лазера переводят в микроимпульсный режим, экспозицию увеличивают до 1000 мс, мощность оставляют прежней, рабочий цикл микроимпульса устанавливают 5% продолжительности всего импульса, диаметр пятна устанавливают 125 мкм после чего наносят 50 коагулятов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть применено для лечения юкста-фовеолярной центральной серозной хориоретинопатии.

Центральная серозная хориоретинопатия - это заболевание, которое возникает у здоровых людей (чаще мужчин) в возрасте от 25 до 45 лет и обычно поражает один глаз. Симптомами центральной серозной хориоретинопатии являются: незначительное снижение остроты зрения, туманное пятно перед глазом, микропсии и фотоморфопсии. Ведущим клиническим офтальмологическим признаком заболевания является локальная отслойка пигментного эпителия сетчатки и нейросенсорного слоя сетчатки. Причиной центральной серозной хориоретинопатии служат локальные нарушения кровообращения в макулярной и перипапиллярной зонах хориокапиллярного слоя, возникающие из-за переохлаждения, вирусных инфекций, стрессов. Вследствие ишемии резко увеличивается проницаемость хориоидальных сосудов, приводящая к ослаблению связей между мембраной Бруха и пигментным эпителием сетчатки, что вызывает его серозную отслойку. Если же в пигментном эпителии сетчатки образуется один или несколько дефектов, то происходит формирование отслойки нейроэпителия. Основным методом диагностики центральной серозной хориоретинопатии является флюоресцентная ангиография глазного дна. Крайне редко без нее очень опытный специалист может определить, где находится так называемая точка фильтрации субретинальной жидкости.

Наиболее радикальным методом лечения центральной серозной хориоретинопатии является прямая лазеркоагуляция точки фильтрации. Своевременно и качественно проведенная операция приводит к тому, что в течение 2-3 недель происходит резорбция субретинальной жидкости и прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки и нейросенсорного слоя сетчатки. Если при анализе свежей (до 3 дней) ангиографии точка фильтрации отстоит более 250 мкм от фовеолярной аваскулярной зоны, ее прямая коагуляция относительно безопасна. Для этой цели можно использовать любую длину волны, но предпочтение все-таки следует отдать криптоновому красному или диодному инфракрасному лазеру.

Серьезные проблемы возникают тогда, когда точка фильтрации локализуется в области папилломакулярного пучка и особенно в 450 мкм центральной аваскулярной фовеолярной зоне, которая до сих пор считалась неприкосновенной для любых лазерных манипуляций, так как они могут привести к резкому снижению остроты зрения и появлению центральных дефектов в поле зрения. В этой зоне находится максимальная концентрация желтого ксантофильного пигмента и колбочек, которые наиболее чувствительны к повреждающему действию лазера. Лазерная фотокоагуляция представляет собой фототермический процесс, в котором теплота выделяется при поглощении лазерной энергии различными тканями глаза. Видимое побледнение в точке коагуляции означает, что нормальная прозрачность сетчатки была термически нарушена кондукцией теплоты сверхпредельного уровня, исходящей из поглотившего лазерную энергию меланина, содержащегося в пигментном эпителии сетчатки и меланоцитах сосудистой оболочки. Таким образом, наряду с пользой от лазерного лечения, процесс фотокоагуляции сопровождается серьезным разрушением фоторецепторов и хориокапилляров.

За прототип предлагаемого изобретения взят известный способ лечения центральной серозной хориоретинопатии путем лазеркоагуляции точки фильтрации инфракрасным лазером (Нее М.R., Puliafito С.A., Wong С. Optical coherence tomography of central serous corioretinopathy. Am J. Ophthalmol. 1995; 120: 65-74, Kim S. Y. The selective effect of micropulse diode laser upon the retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996; 37 (3): 773-779, Mainster М.A. Wavelength selection in macular photocoagulation: tissue optics, thermal effects and laser systems. Ophthalmology. 1986; 93: 952-958).

Способ осуществляют следующим образом. Выбирают низкую мощность и длительную экспозицию с диаметром пятна 125-200 мкм. Лазерные аппликации накладывают черепицеобразно, работая в режиме повтора импульсов. При этом необходимо получить в месте точки фильтрации коагулят 1 степени, то есть едва различимый офтальмоскопически. Основным недостатком способа является невозможность выполнять коагуляцию в центральной аваскулярной фовеолярной зоне из-за недопустимого фототоксического разрушающего действия лазерного излучения на сетчатку.

Задачей предлагаемого изобретения является снижение повреждающего фототоксического воздействия лазерного излучения на сетчатку.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения центральной серозной хориоретинопатии, включающем лазеркоагуляцию сетчатки, выполняют субпороговую микроимпульсную инфракрасную лазеркоагуляцию.

Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно информационных исследований не выявлено источников, порочащих новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого решения.

Нейросенсорный слой сетчатки может быть сохранен при использовании минимальной мощности лазерного излучения, необходимого для поднятия температуры пигментного эпителия сетчатки до уровня протеиново-денатурационного предела. При избирательном воздействии на клетки пигментного эпителия сетчатки это повышение температуры влечет за собой образование термической волны, которая распространяется, постепенно остывая, от пигментного эпителия сетчатки к окружающим ее более холодным тканям. Эта термическая волна в конечном итоге все-таки достигнет нейросенсорного слоя сетчатки, но уже при температуре ниже протеино-денатурационного предела, а значит уже не способная образовать клинически видимое помутнение сетчатки. Это объясняет механизм действия субпороговой лазеркоагуляции. В микроимпульсном режиме лазер генерирует излучение, экспозиция которого равняется микросекундам. Часто повторяющиеся циклы включения (рабочий цикл) микроимпульсов чередуется с периодами выключения, при этом индукция тепла от пигментного эпителия сетчатки не успевает распространиться на прилежащие слои нейросенсорного слоя сетчатки и хориокапилляров и повредить их, так как время выключения (нерабочий цикл) составляет от 80 до 95% продолжительности всего импульса. В результате этого повреждающее действие коагуляции сводится к минимуму, особенно при использовании субпорогового уровня энергии. Эти особенности микроимпульсного режима особенно важны, так как позволяют плавно повышать мощность, а это, в свою очередь, снижает до минимума риск случайной передозировки энергии. Обычно при работе в непрерывном режиме лазеркоагуляции сетчатки это случается при приближении к центральной аваскулярной зоне или коагуляции участков скрытой локальной субретинальной гиперпигментации. Таким образом, используя субпороговую микроимпульсную инфракрасную лазеркоагуляцию можно проводить лазерные манипуляции без повреждения нейросенсорного слоя сетчатки даже в 450 мкм фовеолярной зоне без фототоксического разрушающего действия на сетчатку.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят под местной анестезией 0,5% алкаина с использованием контактной лазерной линзы Reichel - Mainster 1 X (0,95 х) на инфракрасном диодном лазере OcuLight SL x (IRIDEX).

Больному на операционном столе проводят тестирование коагулята, то есть выбирают место на краю зоны, ограниченной верхневисочной и нижневисочной артериями. Сначала лазер работает в непрерывном режиме, затем мощность постепенно повышают в зависимости от степени пигментации глазного дна от 400 до 1800 мВт при экспозиции 100 мс до получения коагулята 1 степени. Затем работу лазера переводят в микроимпульсный режим, экспозицию увеличивают до 1000 мс, мощность оставляют прежней, рабочий цикл микроимпульса устанавливают в 5%. Диаметр пятна устанавливают 125 мкм. Количество коагулятов - 50.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.

Б-ой К., 43 года, после стрессовой ситуации, во время которой отмечалось повышение артериального давления, заметил появление туманного пятна перед правым глазом со снижением остроты зрения с 1,0 до 0,4; искривление рассматриваемых предметов.

При проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна выявлена точка фильтрации субретинальной жидкости, определяемая в области дефекта пигментного эпителия сетчатки на артериальной фазе ангиографии в юкстафовеолярной зоне.

Острота зрения с коррекцией +0,5 дптр повышалась с 0,4 до 0,5.

Выполнены: офтальмоскопия с бесконтактной линзой (Volk +66 Super Stereo), компьютерная статическая периметрия (макулярный пороговый тест), цветная фотография глазного дна.

Тестирование коагулята проводилось следующим образом. Выбиралось место на краю зоны, ограниченной верхневисочной и нижневисочной артериями. При работе лазера в непрерывном режиме мощность постепенно повышалась в зависимости от степени пигментации глазного дна от 400 до 1800 мВт при экспозиции 100 мс до получения коагулята 1 степени. Затем лазер переводился в микроимпульсный режим, экспозиция увеличивалась до 1000 мс, мощность оставалась прежней, рабочий цикл микроимпульса устанавливался в 5%. Диаметр пятна устанавливался 125 мкм. Количество коагулятов - 50. Операция проводилась под местной анестезией 0,5% алкаина с использованием контактной лазерной линзы Reichel - Mainster 1 X (0,95 x) на инфракрасном диодном лазере OcuLight SL x (IRIDEX).

Через 1 месяц после субпороговой микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляции определялось офтальмоскопически и ангиографически закрытие точки фильтрации, полное прилегание отслойки пигментного эпителия сетчатки и нейросенсорного слоя сетчатки. Острота зрения увеличилась с 0,4 до 0,95 без коррекции. Определялось увеличение центральной чувствительности сетчатки при компьютерной статистической периметрии (макулярный тест) - с 459 Дб до 530 Дб. Исчезли искажения и пятно перед глазом. Относительные и абсолютные скотомы субъективно пациентом и при проведении периметрии не определялись.