способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе

Формула изобретения

Способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, включающий доступ, мобилизацию и удаление долей щитовидной железы, отличающийся тем, что для мобилизации щитовидной железы в межмышечном слое между грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами формируют туннель, под контролем расположения сосудисто-нервных пучков шеи пересекают в поперечном направлении грудинно-подъязычные мышцы, в туннеле перевязывают ветви верхних щитовидных артерий, верхне-полюсные и боковые вены щитовидной железы и ветви нижней щитовидной артерии, а резекцию щитовидной железы проводят единым блоком с грудинно-щитовидными мышцами, после чего культи грудинно-подъязычных мышц сшивают над передней поверхностью трахеи.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известно, что при диффузном токсическом зобе происходит изменение размеров щитовидной железы, увеличение ее васкуляризации, нарушение гомеостаза, характерны выраженные рубцовые изменения в клетчаточных пространствах шеи и паренхиме органа. Эти изменения затрудняют выполнение резекции щитовидной железы как вследствие нарушенных топографо-анатомических ориентиров, так и вследствие трудностей интраоперационного гемостаза при повреждении паренхимы органа.

Известны различные способы резекции щитовидной железы. Так, известен способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, состоящий из приемов, выполняемых в следующей последовательности:

1) Поперечно-дугообразный доступ по Кохеру - грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы пересекают в поперечном направлении, либо раздвигают по ходу мышечных волокон с обнажением собственной фиброзной капсулы щитовидной железы;

2) Проводят разделение перешейка щитовидной железы;

3) Отделяют правую половину перешейка от трахеи;

4) Мобилизуют боковую поверхность правой доли;

5) Проводят удаление правой доли;

6) В такой же последовательности проводят мобилизацию и удаление левой доли щитовидной железы (Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. Л.: «Медицина», 1979, с.125-130).

Основным недостатком данного способа является неизбежное интраоперационное кровотечение из капсулы и паренхимы щитовидной железы, возникающее вследствие ломкости сосудов и паренхимы органа, что, в свою очередь, ухудшает визуализацию и повышает риск повреждения жизненно-важных структур шеи: трахеи, пищевода, возвратных гортанных нервов, паращитовидных желез, магистральных сосудов.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, включающий доступ, мобилизацию и удаление долей щитовидной железы по Кохеру (Оперативная хирургия / под ред. И.Литтманна, 2-е изд. на русс. яз., Будапешт, Изд-во академии наук, 1982, с.39-42).

Известный способ осуществляют следующим образом.

Проводят поперечно-дугообразный доступ по Кохеру. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы пересекают в поперечном направлении с обнажением собственной фиброзной капсулы щитовидной железы. Перевязывают верхние щитовидные артерии и проводят разделение перешейка щитовидной железы. После этого отделяют правую половину перешейка от трахеи, мобилизуют боковую поверхность правой доли и проводят ее удаление. В такой же последовательности проводят мобилизацию и удаление левой доли щитовидной железы.

К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести увеличение риска интра- и послеоперационных осложнений, связанных с неизбежностью интраоперационного кровотечения из паренхимы и собственной капсулы щитовидной железы, возникающего при мобилизации органа, что связано с плотными сращениями между фиброзной капсулой и висцеральным листком внутришейной фасции, между последней и подподъязычными мышцами (грудинно-щитовидной). Интраоперационное кровотечение так же обуславливают и выраженные рубцовые изменения и увеличение размеров щитовидной железы.

Эти обстоятельства и затрудняют выполнение резекции органа по известным способам.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе в условиях рубцовых изменений в области собственной капсулы щитовидной железы.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности оперативного вмешательства за счет минимизации интраоперационной кровопотери из паренхимы и капсулы щитовидной железы, а также за счет четкой визуализации анатомических образований в зоне оперативного вмешательства и, как следствие, снижение частоты интра- и послеоперационных хирургических осложнений.

Технический результат достигается тем, что способ резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе включает доступ, мобилизацию и удаление долей щитовидной железы.

Отличия заявляемого способа заключаются в том, что для мобилизации щитовидной железы формируют туннель в межмышечном слое между грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами.

Отличие предложенного способа также заключается и в том, что ветви верхних щитовидных артерий, верхне-полюсные и боковые вены щитовидной железы и ветви нижней щитовидной артерии перевязывают в сформированном туннеле в межмышечном слое грудинно-щитовидных мышц.

Основным отличительным приемом предложенного способа является проведение резекции щитовидной железы единым блоком с грудинно-щитовидными мышцами, после чего культи грудинно-подъязычных мышц сшивают над передней поверхностью трахеи.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного указанными приемами и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в хирургии, не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа.

Отличительные приемы заявляемого способа позволяют выполнить резекцию в условиях рубцовых изменений в области собственной капсулы щитовидной железы, повышенной васкуляризации и увеличения объема органа.

Кроме этого, указанные отличительные приемы позволяют провести оперативное вмешательство в сухом операционном поле и под визуальным контролем сохранности всех важных анатомических образований зоны оперативного вмешательства: возвратные и верхние гортанные нервы, паращитовидные железы, трахея, пищевод, сосудисто-нервные пучки шеи.

Сущность предложенного способа заключается в том, что на протяжении всего периода мобилизации щитовидной железы ее капсулу не отделяют от прикрывающей грудинно-щитовидной мышцы и паренхиму железы не рассекают до полной мобилизации органа.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - снижение травматичности операции, за счет минимизации интраоперационной кровопотери из паренхимы и капсулы щитовидной железы, а также за счет четкой визуализации анатомических образований в зоне оперативного вмешательства и, как следствие, снижение частоты интра- и послеоперационных хирургических осложнений.

Сущность способа резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе поясняется фигурами 1-8, отражающими этапы его выполнения.

На фиг.1 показан этап формирования межмышечного туннеля между левыми грудинно-подъязычной 2 и грудинно-щитовидной 3 мышцами, при этом грудинно-ключично-сосцевидная мышца 1 отведена в сторону.

На фиг.2 - внешний вид раны после расслоения грудинно-щитовидной 3 и грудинно-подъязычных 2 мышц.

На фиг.3 - щитовидная железа, прикрытая только биологическим гемостатическим тампоном из грудинно-щитовидных мышц 3. Культи грудинно-подъязычных мышц 2 отведены к верхнему и нижнему краю раны.

На фиг.4 - этап расслоения грудинно-щитовидной мышцы 3 у верхнего полюса правой доли щитовидной железы для перевязки верхних щитовидных сосудов справа 4.

На фиг.5 показан вид операционной раны после перевязки и пересечения верхних щитовидных артерии и вены справа 4, грудинно-щитовидная мышца 3 прикрывает поверхность щитовидной железы. Мышцы гортани 5 отчетливо визуализированы.

Фиг.6 - вид операционной раны после завершения мобилизации щитовидной железы по верхнему ее краю, где 6 - мобилизованные верхние полюсы щитовидной железы, 7 - мобилизованная пирамидальная доля.

Фиг.7 - выделение передней поверхности трахеи под перешейком щитовидной железы, сохранен защитный гемостатический биологический тампон из грудинно-щитовидных мышц 3.

Фиг.8 - вид операционного препарата - удаленная щитовидная железа в одном блоке.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После выполнения поперечно-дугообразного доступа по Кохеру в продольном направлении рассекают белую линию шеи, выделяют края грудинно-подъязычной 2 и грудинно-щитовидной мышц 3. Между этими мышцами острым путем формируют туннель, т.е. создают пространство в межмышечном слое (гемостаз практически не требуется) (фиг.1). Под контролем расположения сосудисто-нервных пучков шеи пересекают в поперечном направлении грудинно-подъязычные мышцы (фиг.2), в результате этого полностью освобождается передняя поверхность грудинно-щитовидных мышц, укрывающих паренхиму щитовидной железы (фиг.3).

По латеральному краю грудинно-щитовидной мышцы выделяют и перевязывают a. thyroidea superior 4 (фиг.4, 5). Следующим этапом выделяют верхние полюса латеральных долей, перешеек по верхнему краю и пирамидальную долю (фиг.6). Сохраняя целостность футляра, состоящего из грудинно-щитовидных мышц, выделяют и пересекают нижнюю непарную артерию и вены (фиг.7), освобождают переднюю поверхность трахеи. Отсутствие паренхиматозного кровотечения позволяет выполнить манипуляцию под контролем зрения. Мобилизацию заканчивают при визуализации трахеопищеводной борозды. Щитовидная железа остается фиксированной только на боковых поверхностях трахеи и в области нижних полюсов боковых долей.

В зависимости от объема оставляемой ткани щитовидной железы мобилизацию продолжают интра- или субкапсулярно без специального выделения возвратных гортанных нервов. Все пересекаемые структуры контролируют визуально. При наличии трубчатых структур рубцовой плотности они тщательно сохраняются. Мобилизацию продолжают до передней поверхности трахеи и заканчивают на границе перешейка и левой доли.

Левостороннюю мобилизацию выполняют аналогично правосторонней. Щитовидную железу удаляют в одном блоке (фиг.8).

После удаления щитовидной железы проводят тщательный гемостаз, культи грудинно-подъязычных мышц сшивают над передней поверхностью трахеи, под них устанавливают трубчатый расщепленный дренаж (через дополнительный кожный разрез).

Операцию заканчивают наложением отдельных швов на подкожную мышцу и внутрикожного шва.

Предложенный способ резекции щитовидной железы поясняется примером конкретного выполнения.

Пример. Больной К., 53 г., ИБ №1936, поступил 23.02.07 с диагнозом: диффузный токсический зоб, II степень увеличения щитовидной железы по классификации ВОЗ. Тиреотоксикоз, манифестная форма, рецидив, декомпенсация, непереносимость тиреостатиков (лейкопения).

По поводу диффузного токсического зоба лечение получает с 1999 г., принимал марказолил в дозе 60 мг, при снижении дозы - рецидив тиреотоксикоза. При поступлении уровень тетрайодтироксина в крови 46,3 (при норме 11,5-23 пМ), тиреотропного гормона гипофиза 0,01 (при норме 0,36-3,98 МЕ/мл), титр антител к тиреоидной пероксидазе 902 (при норме <30 МЕ/мл). После 2-х сеансов плазмофереза общим объемом 1400 мл уровень тетрайодтироксина увеличился до 57 пМ. Объем щитовидной железы по данным ультразвукового исследования - 71 см³.

В условиях декомпенсации тиреотоксикоза на фоне блокады функции щитовидной железы раствором йодида калия (per os), периоперационного плазмофереза выполнена операция по заявляемому способу.

06.02.07 проведена операция: двухсторонняя субтотальная резекция щитовидной железы по предлагаемому способу.

После обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом проведен воротникообразный разрез на шее по Кохеру. Мобилизованы медиальные поверхности кивательных мышц. Правая и левая доли щитовидной железы увеличены в размерах и плотными сращениями фиксированы к грудинно-щитовидной мышце. Васкуляризация повышена. Между грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами сформирован туннель, в котором перевязаны ветви верхних щитовидных артерий, верхнеполюсные и боковые вены щитовидной железы и ветви нижней щитовидной артерии. Лимфатические узлы по ходу общей сонной артерии и паратрахеальные не увеличены. Выраженный рубцово-воспалительный процесс в области капсулы щитовидной железы по задней поверхности. Щитовидная железа удалена одним блоком (в области трахеопищеводной борозды - субфасциально) без выделения возвратных нервов, под визуальным контролем, с оставлением менее 0,5 г паренхимы паратрахеально с обеих сторон. Культи грудинно-подъязычных мышц ушиты над трахеей. Контроль на гемостаз, послойные швы на рану до дренажа.

Длительность операции - 2 ч 30 минут, объем интраоперационной кровопотери составил 150 мл.

Гистологический препарат: На разрезе паренхима щитовидной железы однородна, уплотнена. Правая доля 7/2,5/3 см, маркипрована, на разрезе дольчатая, левая доля 5,5/5/3 см, на разрезе мелкие узлы до 0,5 см. Ткань железы с картиной диффузно-узловой гиперплазии смешанного типа строения, с признаками пролифферации эпителия, с формированием псевдососочков, в строме лимфоидные инфильтраты, фокусы фиброза, в фолликулах зоны резорбции.

Гладкое течение послеоперационного периода, заживление первичным натяжением. Швы сняты на 5 сутки, дренаж удален на 4 сутки. Осмотр отоларинголога на 2-е сутки послеоперационного периода - патологии нет.

В настоящее время по заявляемому способу операция выполнена у 98 больных. Послеоперационные осложнения развились у 4-х (4%), в том числе ранний односторонний парез гортани - у 2-х больных (полное восстановление подвижности голосовых связок произошло через 1,5 месяца), послеоперационная гипокальциемия - у 2-х, они выписаны с рекомендацией перорального приема препаратов кальция. Уровень паратгормона снижен. Полное восстановление через 4 месяца.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет выполнить резекцию щитовидной железы при диффузном токсическом зобе в условиях сухого операционного поля и под визуальным контролем сохранности всех важных анатомических образований шеи, что сопровождается отсутствием интра- и минимальной частотой развития послеоперационных осложнений.

Осуществление предлагаемого способа не сопровождается повышением стоимости операции и использованием дорогостоящих методов гемостаза (лазерная коагуляция, гемостаз прецизионным инструментом LigaSure Precise), при этом снижение частоты послеоперационных осложнений сокращает сроки нетрудоспособности, что дает выраженный экономический эффект.