способ медикаментозного восстановления функционального почечного резерва

Формула изобретения

Способ медикаментозного восстановления функционального почечного

резерва у больных эссенциальной гипертензией, отличающийся тем, что определяют функциональный почечный резерв по скорости клубочковой фильтрации при белковой нагрузке и при увеличении скорости клубочковой фильтрации до 10% вводят ингибитор АПФ, а при снижении скорости клубочковой фильтрации вводят 1, -адреноблокатор.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и кардиологии, и может быть использовано для оптимизации медикаментозного лечения эссенциальной гипертензии в плане выбора гипотензивного препарата, обеспечивающего восстановление функционального почечного резерва при различных состояниях внутрипочечной гемодинамики.

Существуют следующие методы восстановления сниженного функционального почечного резерва: Патент №2084248 СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОЧЕЧНОГО РЕЗЕРВА. Красноярская государственная медицинская академия, Гринштейн Ю.И., Осетрова Н.Б.

Сущность способа состоит в том, что производят эндоваскулярное облучение крови светом гелий-неонового лазера с мощностью на торце внутривенного световода 2,0-3,0 мВт, продолжительностью сеанса 30 минут, курсом 8-10 сеансов.

Недостатком указанных способов является их громоздкость, дороговизна, возможность применения только в условиях стационара, обладающего специальным оборудованием, и неприспособленность для массового клинического использования.

Известна работа австрийских ученых Zitta S., Stoschitzky К., Zweiker R., Oettl К., Reibnegger G., Holzer H., Estelberger W. Dynamic renal function testing by compartmental analysis: assessment of renal functional reserve in essential hypertension. // Nephrol Dial Transplant (2000) 15: 1162-1169. В этом исследовании для восстановления функционального почечного резерва предпочтение отдается 1, -адреноблокатору (карведилол).

Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления функционального почечного резерва при назначении ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II (AT₁ - подтип). Ю.И.Гринштейн, В.В.Шабалин «Корригирующее влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II на ранние нарушения функции почек у больных эссенциальной гипертонией», Государственная медицинская академия. Красноярск, Россия, журнал "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", http//cardiosite.ru.

Недостатком обозначенных выше способов является то, что уровень функционального почечного резерва не учитывается при назначении медикаментозной терапии. В работах не принимается во внимание то, что отрицательные и положительные, но сниженные значения ФПР характеризуют различные состояния внутриклубочковой гемодинамики, требующие различной медикаментозной коррекции.

Техническим результатом изобретения является объективизация назначения 1, -адреноблокатора (карведилол) или ингибитора АПФ (эналаприл) для восстановления функционального почечного резерва у пациентов с эссенциальной гипертензией.

Технический результат достигается тем, что у пациента определяют функциональный почечный резерв по скорости клубочковой фильтрации, определенной по клиренсу креатинина до и после пищевой белковой нагрузки (0.7 г белка на 1 кг массы тела). После этого рассчитывается функциональный почечный резерв по формуле:

В случае если ФПР имеет отрицательные значения, то состояние почечной гемодинамики расценивается как состояние прегломеруллярной сосудистой дисфункции, пациенту необходимо назначить 1, -адреноблокатор (карведилол), если 0<ФПР<10%, то состояние почечной гемодинамики расценивается как состояние гиперфильтрации, что требует назначения ингибитора АПФ (эналаприл).

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Методика проведения исследования функционального почечного резерва (ФПР).

За 3 дня до исследования отменяются все препараты, влияющие на почечную гемодинамику: ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, гидролазин, миноксидин, метилдопа, ингибиторы МАО, фенотиазины, агонисты и ангтогонисты допамина, пентоксифиллин и нестероидные противовоспалительные средства. Проба проводится на фоне стандартизированной диеты, включающей 1-1.2 г белка на 1 кг массы тела в сутки. Исследование проводится после ночного сна натощак. Утренний прием лекарств отменяется.

Порядок определения уровня базальной клубочковой фильтрации (БКФ).

В 7 часов утра пациент самостоятельно опорожняет мочевой пузырь и выпивает воду - 20 мл на 1 кг массы тела в течение 30 минут. Водная нагрузка дается для обеспечения высокой скорости диуреза, необходимой для определения клубочковой фильтрации. С 8 до 9 часов утра собирают мочу. В 8.30 производится забор крови из вены. Определяют содержание креатинина в сыворотке крови, в моче и рассчитывают минутный диурез. Минутный диурез должен приближаться к 2 мл/мин, так как при этом могут быть получены наиболее точные величины клиренса креатинина.

Расчет клиренса эндогенного креатинина.

Ccr=U·V/P, где

U - концентрация креатинина в моче ммоль/л;

Р - концентрация креатинина в крови ммоль/л;

V - минутный диурез мл/мин.

Полученную величину клиренса пересчитывают на стандартную поверхность тела взрослого (1.73 кв. м).

Ccr/1.73 м² - клиренс креатинина, приведенный к стандартной поверхности тела.

У взрослых пациентов клиренс креатинина составляет в норме 100 (80-150) мл/мин.

Порядок определения стимулированной клубочковой фильтрации (СКФ).

В 9 часов утра больной вновь пьет воду из расчета 20 мл/кг массы тела в течение 30 минут и съедает вареное мясо из расчета 2-3 г/кг (0.7 г белка на 1 кг массы тела). В 10 часов и 11 часов собирают мочу. Определение стимулированной клубочковой фильтрации проводится по формуле, аналогичной для определения базальной клубочковой фильтрации.

Функциональный почечный резерв определяется как степень увеличения клубочковой фильтрации после стимуляции белком по формуле

ФПР=(СКФ-БКФ/БКФ)·100%

Для оценки ФПР используют следующую шкалу.

Степень увеличения клубочковой фильтрации в ответ на нагрузку (%)	ФПР
более 10	сохранен
0-10	снижен
менее нуля	отсутствует

Пациенту назначается медикаментозная гипотензивная терапия, причем при отрицательных величинах ФПР (степень увеличения клубочковой фильтрации менее нуля) оптимально следует назначать 1, -адреноблокатор (карведилол), при ФПР от 0 до 10% показано назначение ингибитора АПФ (эналаприл).

Восстановление ФПР (более 10%) на фоне медикаментозной терапии при повторных измерениях свидетельствует о достижении желаемого результата.

Указанный вывод подтверждается актом клинических испытаний и по его результатам дает преимущество дифференцированной коррекции ФПР в зависимости от его исходного уровня перед предлагаемыми в прототипах способами коррекции ФПР.

Пример 1.

Больная З.А.М. 58 лет поступила в терапевтическое отделение с диагнозом: Гипертоническая болезнь, 2 ст., 2 ст., риск 2, криз. Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет, систематически не лечилась, принимала адельфан при повышении АД до 170/100 мм рт.ст., если такое повышение АД сопровождалось ухудшением самочувствия (головокружение, шум в голове, головные боли, мелькание мушек перед глазами).

Сопутствующие заболевания: фибромиома матки 4 см в диаметре по данным УЗИ, находится под наблюдением у гинеколога.

В отделении были проведены следующие клинические и лабораторные исследования: осмотр (аускультация сердца и легких, перкуссия границ сердца, перкуссия легких, пальпация живота, пальпация лимфатических узлов, пальпация щитовидной железы), измерение пульса (в пределах нормы), измерение АД, запись ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка), общий анализ крови (без признаков патологии), общий анализ мочи (без признаков патологии), биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АсАт, АлАт, билирубин, амилаза) - все в пределах нормы.

Общий анализ мочи - без признаков патологии. Больная осмотрена окулистом (признаки ангиопатии сетчатки).

Согласно описанной методике было проведено определение функционального почечного резерва. ФПР составил 5%. Данный результат расценен как снижение функционального почечного резерва. Пациентке назначен ренитек (эналаприл) в дозировке 10 мг в сутки.

Через 1 месяц пациентка была повторно приглашена для осмотра и опроса. Самочувствие характеризовалось как хорошее, пациентка принимала назначенный препарат, кризы не повторялись, АД нормализовалось, при измерении в клинике 120/80 мм рт.ст., по результатам дневника самонаблюдения АД не повышалось более чем 140/80 мм рт.ст.

После проведения клинических исследований (все показатели без отрицательной динамики) пациентке определили ФПР по вышеописанной методике. Уровень ФПР составил 11%, что было расценено как удовлетворительный результат.

При последующем измерении ФПР через 1 месяц его уровень составил 13%, что позволило говорить о восстановлении исходно сниженного функционального почечного резерва и правильном подборе лекарственного препарата, который позволил достичь адекватного гипотензивного эффекта, а также обеспечил хорошую нефропротекцию.

Пример 2.

Пациентка П.Р.Э. 62 лет поступила в терапевтическое отделение с диагнозом: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4, криз. ОНМК по ишемическому типу (2003 г.), ХСН 2а по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия, ухудшение. Ожирение 2 ст.

Страдает гипертонической болезнью около 10 лет, в разное время принимала эналаприл, Энап Н, тенорик, адельфан, диротон, престариум, арифон, кордафлекс, а также различные комбинации этих препаратов. Гипотензивный эффект не был стойким и удовлетворительным. Регистрировалось повышение АД до 200/110 мм рт.ст.

В отделении были проведены следующие клинические и лабораторные исследования: аускультация сердца и легких (влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких), перкуссия границ сердца, перкуссия легких, пальпация живота, пальпация лимфатических узлов, пальпация щитовидной железы, измерение пульса (в пределах нормы), измерение АД, запись ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка), общий анализ крови (без признаков патологии), общий анализ мочи (без признаков патологии), биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АсАт, АлАт, билирубин, амилаза) - все в пределах нормы.

Общий анализ мочи - без признаков патологии. Больная осмотрена окулистом (признаки ангиопатии сетчатки). УЗИ почек - без признаков патологии.

Согласно описанной методике было проведено определение функционального почечного резерва. ФПР составил минус 10%. Отрицательный функциональный резерв предполагает назначение 1, -адреноблокатора (карведилола). Карведилол был назначен пациентке в дозировке 25 мг в сутки с двукратным приемом по 12.5 мг.

В течение месяца проводилось наблюдение за пациенткой - измерение АД каждые 4 часа с регистрацией в дневнике самонаблюдения, контроль за ЧСС, в течение месяца каждые 10 дней - ЭКГ мониторинг показал снижение ЧСС с 88 ударов в мин (исходно) до 64 ударов в мин на фоне лечения.

Самочувствие в течение всего наблюдения характеризовалось как хорошее. Лабораторные анализы без отрицательной динамики.

По истечении месяца повторно определен ФПР, который составил 8%. Результат расценен как положительный, прием препарата продолжен. В конце второго месяца наблюдения ФПР на фоне лечения составил 12%, что расценивается как восстановление ФПР. Гипотензивный эффект назначенной терапии был также признан удовлетворительным, АД по результатам измерений не повышалось более 160/90 мм рт.ст. в течение первого месяца и 150/80 мм рт.ст. в течение второго месяца.

Использование нашего способа восстановления функционального почечного резерва позволило оптимизировать гипотензивную терапию пациентки, обеспечить хорошую органопротекцию.

Пример 3.

Пациентка Р.П.Т. 59 лет поступила в терапевтическое отделение с диагнозом: Гипертоническая болезнь 3 ст., 2 ст., риск 4, криз. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК II, кардиосклероз атеросклеротический. ХСН I.

Страдает гипертонической болезнью около 6 лет. Наблюдается у терапевта по месту жительства, принимает регулярно кардикет 10 мг 3 раза в день, энап Н 10 мг в сутки, предуктал MB. Пациентка в целом довольна эффективностью своего лечения, но все-таки отмечает, что при физической нагрузке появляются давящие боли за грудиной, дважды в год госпитализируется по причине гипертонического криза.

После проведения клинических, лабораторных и инструментальных исследований, которые выявили признаки гипертрофии левого желудочка, диффузных изменений миокарда (по данным ЭКГ), ангиопатии сетчатки, пациентке проведено определение уровня ФПР по вышеописанной методике. ФПР оказался сниженным (5%).

Показатель расценен как неудовлетворительный, к терапии добавлен карведилол в дозировке 12.5 мг в сутки в два приема. Энап отменен.

В течение месяца наблюдения пациентка вела дневник, в котором регистрировала уровень АД, ЧСС, свое самочувствие. Каждые 10 дней записывалась ЭКГ.

Через месяц лечения ФПР составил 12%, что позволило говорить о его восстановлении, АД нормализовалось до уровня 120/80 мм рт.ст. Улучшилась переносимость физической нагрузки.

В конце второго месяца наблюдения ФПР составил 14%, что говорит о хорошем органопротекторном действии назначенной комплексной терапии.

Предложенный способ медикаментозного восстановления ФПР является доступным для повседневного клинического применения, позволяет оптимизировать подбор гипотензивного препарата в зависимости от состояния ФПР для его восстановления у пациентов с эссенциальной гипертензией.