способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы

Формула изобретения

1. Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы, включающий циркулярную резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен с последующей пластикой магистральных вен и реконструкцией пищеварительного тракта, отличающийся тем, что до этапа резекции панкреатодуоденального комплекса и магистральных вен, путем скошенного конце-бокового анастомозирования двух аутовенозных или синтетических кондуитов или их комбинации, экстракорпорально формируют единый У-образный кондуит, после чего пересекают селезеночную вену дистальнее ее опухолевого поражения и анастомозируют ее культю с поперечным концом У-образного кондуита, резецируют воротную и верхнюю брыжеечную вены, удаляют панкреатодуоденальный комплекс и осуществляют сначала формирование дистального анастомоза между воротной веной и кондуитом, а затем проксимального анастомоза между культей верхней брыжеечной вены и кондуитом, причем последний формируют после восстановления магистрального сплено-портального кровотока.

2. Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы по п.1, отличающийся тем, что при наличии длинной культи селезеночной вены ее имплантируют в бок заранее подготовленного аутовенозного или синтетического кондуита до этапа удаления панкреатодуоденального комплекса и после резекции блока органов с опухолью осуществляют мезентерико-портальное протезирование последовательным формированием дистального анастомоза воротной вены и проксимального анастомоза верхней брыжеечной вены с концами кондуита, причем анастомоз между верхней брыжеечной веной и кондуитом накладывается после восстановления магистрального сплено-портального кровотока.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с обширной опухолевой инвазией вен мезентерико-портальной системы.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.

В качестве аналога взят способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков, Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. - т.4, - №2 - 1999. - С.13-22), который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют путем наложения анастомоза конец в конец с оставшимся сегментом воротной вены после адекватной мобилизации брыжейки ободочной кишки.

Недостатки:

а) способ не позволяет выполнить реконструкцию магистральных вен мезентерико-портальной системы при их обширной резекции;

б) предполагаемая способом перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что может привести к ишемии печеночной паренхимы и развитию печеночно-клеточной недостаточности;

в) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что существенно увеличивает риск тромбоза венозных анастомозов;

В качестве ближайшего аналога взят способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции (Ю.А.Нестеренко, А.В.Приказчиков, Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. - т.4. - №2 - 1999. - С.13-22), который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют за счет аутовенозного трансплантата из подвздошной вены.

Недостатки:

а) невозможно выполнить реконструкцию по данному способу при обширной опухолевой инвазии;

б) перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что обусловливает развитие ишемии печеночной паренхимы, печеночно-клеточной недостаточности;

в) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что влечет за собой венозный тромбоз в зоне анастомоза;

г) забор аутовенозного кондуита из подвздошной вены существенно увеличивает длительность и травматичность операции, величину операционной кровопотери, требует расширения операционного доступа и обязательной реконструкции подвздошной вены, сопровождается риском тяжелых тромботических осложнений в этом венозном бассейне (илеофеморальный тромбоз, синдром нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии);

д) при использовании аутовены часто возникает проблема несоответствия диаметров кондуита и культей резецированных вен;

е) при использовании способа после прекращения кровотока по верхней брыжеечной и воротной венам на периферии осуществляется формирование двух сосудистых анастомозов, что существенно повышает риск тромбоза верхней брыжеечной вены и развития печеночной недостаточности.

Задачи:

1) разработать способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке, предусматривающий адекватную реконструкцию вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции;

2) обязательно сохранить кровоток по селезеночной вене для обеспечения физиологичной полноты портального кровотока;

3) минимизировать риск развития венозного тромбоза в портальной системе после реконструкции вен;

4) исключить риск развития осложнений, не связанных с манипуляциями в зоне основной операции;

5) обеспечить максимальное соответствие диаметров резецированных вен и кондуита.

Для решения поставленных задач после циркулярной резекции единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен выполняют их пластику, причем с целью уменьшения риска развития явлений острой печеночной недостаточности до этапа резекции панкреатодуоденального комплекса и магистральных вен экстракорпорально формируют У-образный кондуит путем скошенного конце-бокового анастомозирования двух аутовенозных или синтетических кондуитов или их комбинации, после чего пересекают селезеночную вену дистальнее ее опухолевого поражения и ее культю анастомозируют с поперечным концом У-образного кондуита, резецируют воротную и верхнюю брыжеечную вены, удаляют панкреатодуоденальный комплекс и осуществляют сначала формирование дистального анастомоза между воротной веной и кондуитом, а затем проксимального анастомоза между культей верхней брыжеечной вены и кондуитом, причем последний формируют после восстановления магистрального сплено-портального кровотока. При наличии длинной культи селезеночной вены ее имплантируют в бок заранее подготовленного аутовенозного или синтетического кондуита до этапа удаления панкреатодуоденального комплекса и после резекции блока органов с опухолью осуществляют мезентерико-портальное протезирование последовательным формированием дистального анастомоза воротной вены и проксимального анастомоза верхней брыжеечной вены с концами кондуита, причем анастомоз между верхней брыжеечной веной и кондуитом накладывают после восстановления магистрального сплено-портального кровотока.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Использование данного способа панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке позволяет выполнить адекватную реконструкцию вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции, сохранить кровоток по селезеночной вене для обеспечения физиологичной полноты портального кровотока, минимизировать риск развития венозного тромбоза в портальной системе после реконструкции вен, исключить риск развития осложнений, не связанных с манипуляциями в зоне основной операции, обеспечить максимальное соответствие диаметров резецированных вен и кондуита.

Способ поясняется чертежами, где на фиг.1: п.1 - воротная вена, п.2 - селезеночная вена, п.3 - верхняя брыжеечная вена; на фиг.2: п.4 - анастомоз между У-образным кондуитом и селезеночной веной; на фиг.3: п.5 - анастомоз между У-образным кондуитом и воротной веной; на фиг.4: п.6 - анастомоз между У-образным кондуитом и верхней брыжеечной веной; на фиг.5: п.7 - анастомоз между селезеночной веной и линейным синтетическим кондуитом; на фиг.6: п.8 - анастомоз между синтетическим кондуитом и воротной веной; на фиг.7: п.9 - анастомоз между синтетическим кондуитом и верхней брыжеечной веной.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистралиных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. С целью уменьшения риска развития явлений острой печеночной недостаточности до этапа резекции панкреатодуоденального комплекса и магистральных вен экстракорпорально формируют единый У-образный кондуит из двух аутовенозных или синтетических кондуитов или их комбинации скошенным конце-боковым анастомозом. После этого пересекают селезеночную вену (п.2) при полном ее пережатии дистальнее ее опухолевого поражения (фиг.1) и анастомозируют ее культю с поперечным концом У-образного кондуита (п.4, фиг.2) традиционным швом монофиламентной нитью на атравматичной игле. Далее пережимают и резецируют воротную (п.1) и верхнюю брыжеечную вены (п.3), удаляют панкреатодуоденальный комплекс и осуществляют сначала формирование дистального анастомоза между воротной веной и кондуитом (п.5, фиг.3), накладывают зажим на дистальную браншу кондуита, зажимы с селезеночной и воротной вен снимают и восстанавливают магистральный сплено-портальный кровоток. После этого формируют проксимальный анастомоз между культей верхней брыжеечной вены и кондуитом (п.6, фиг.4). Зажимы с дистальной бранши кондуита и с верхней брыжеечной вены снимают и возобновляют магистральный мезентерико-портальный кровоток.

При наличии длинной культи селезеночной вены ее имплантируют в бок заранее подготовленного аутовенозного или синтетического кондуита до этапа удаления панкреатодуоденального комплекса (п.7, фиг.5) и после резекции блока органов с опухолью осуществляют мезентерико-портальное протезирование последовательным формированием дистального анастомоза воротной вены (п.8, фиг.6) и проксимального анастомоза (п.9, фиг.7) верхней брыжеечной вены с концами кондуита, причем анастомоз между верхней брыжеечной веной и кондуитом накладывается после восстановления магистрального сплено-портального кровотока.

После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреатоэнтеро-, гастроэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов.

Заявляемый способ хирургического лечения местнораспространенного периампулярного рака поджелудочной железы с обширной опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы апробирован у 7 больных. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение полеоперационного периода наблюдалось в 15,8% случаев.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной Т. 63 года поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией верхней брыжеечной, селезеночной вен, места их слияния и начальных отделов воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен единым блоком с опухолью, реконструкция вен мезентерико-портальной системы по заявляемому способу, лимфаденэктомия, формирование концепетлевого панкреатоэнтеро и гастроэнтероанастомоза, холедохоэнтероанастомоза «конец-в-бок», энтероэнтероанастомоза «конец-в-бок», дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено. Проходимость вен мезентерико-портальной системы удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.

Социально-экономическое значение

Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.