способ определения эффективности терапии ограниченной склеродермии

Формула изобретения

Способ определения эффективности терапии ограниченной склеродермии, включающий определение кожного счета, отличающийся тем, что выбирают контрольный очаг, представляющий собой склеродермический очаг, в котором индуративно-воспалительные и фиброзные процессы представлены в наибольшей степени, и определяют в нем прибором плотность кожи в условных единицах, индекс активности в баллах, где 3 балла присваивают при наличии очага индурации с лиловым венчиком по периферии, роста площади очага, либо при появлении новых очагов в течение последних 4 недель; 2 балла присваивают в случае только индуративного поражения кожи и 1 балл - при поражении кожи в стадии эритемы и отека, затем там же определяют индекс склероза в баллах, где 3 балла присваивают при наличии фиброзно-склеротических изменений кожи, подлежащей подкожной клетчатке, мышц, сухожилий с развитием периартикулярных контрактур или деформаций костной ткани; 2 балла присваивают при наличии фиброзно-атрофических процессов в коже, подкожной клетчатке и 1 балл - при наличии фиброзно-склеротических изменений кожи, далее рассчитывают площадь контрольного очага в квадратных сантиметрах и при снижении всех указанных показателей через 6 месяцев от начала терапии на 25% и более считают терапию эффективной.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к дерматологии и ревматологии, и может быть использовано для определения эффективности различных вариантов терапии склеродермии и для скрининга лекарственных препаратов, используемых в лечении склеродермии.

Многообразие и стадийность кожных изменений при склеродермии представляют определенные трудности для объективной оценки и интерпретации результатов ее лечения. Поражение кожи характеризуется развитием очагов различного размера и формы, которые могут располагаться повсеместно на теле пациента. Склеродермические очаги в своем развитии проходят несколько стадий: эритемы и отека, индурации, фиброза, которые отражают остроту болезни.

В лечении заболевания используется большой арсенал средств, включающий кортикостероиды, цитостатики, вазоактивные вещества, используемые внутрь и в форме мазей.

Известен способ оценки эффективности терапии склеродермии с помощью определения плотности кожи прибором Durometr (Kissin E.Y., Schiller A.M., Gelbard R.B. et al. Durometry for assessment of skin disease in systemic sclerosis. // Arthritis Rheum. 2006 Aug 15; 55 (4): 603-9). Плотность кожи отражает степень выраженности индуративных изменений.

Недостатком способа является его сравнительно невысокая точность, связанная с трудностью отграничения индуративных от фиброзных изменений кожи. При определении плотности участков кожи над костными выступами возникает погрешность измерения.

Наиболее близким к предлагаемому способу определения эффективности терапии ограниченной склеродермии является способ оценки кожного счета (Kahalech M., Sultany G.L., Smith E.A., Huffstutter J.E., Loadhalt С.В., Le Roy E.C. A modified scleroderma skin scoring method. // Clin Exp Rheumatol 1986, v.4, p.367-369).

Полуколичественный метод кожного счета представляет сумму баллов с 13 участков тела, каждый из которых оценивался по степени индурации в баллах (от 0 до 3): 0 - уплотнение отсутствует, 1 - незначительное уплотнение (кожа собирается в складку), 2 - умеренное уплотнение (кожа плохо собирается в складку), 3 - значительное уплотнение (кожа не собирается в складку). Максимальный счет - 60 баллов, если кожный счет 20, изменения считаются умеренными, 20 - выраженными.

Недостатком способа является его невысокая точность, поскольку он отражает только степень индуративного поражения кожи, не оценивая стадию отека и эритемы, стадию фиброзно-склеротических изменений. Неточность способа также объясняется тем, что высокое значение кожного счета может свидетельствовать не столько о степени тяжести изменений, сколько о его распространенности.

Задача изобретения - повышение точности определения эффективности терапии ограниченной склеродермии.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что помимо оценки кожного счета выбирают контрольный очаг, в котором определяют плотность кожи, индекс активности, индекс склероза, его площадь и при снижении всех указанных показателей через 6 месяцев от начала терапии на 25% и более считают терапию эффективной.

Для оценки эффективности проводимого лечения предлагается использовать комплексную характеристику кожного поражения с использованием следующих показателей: кожный счет, плотность кожи, площадь очага, индекс активности, индекс склероза поражения кожи, измерение плотности кожи, площади очага. Определение индекса активности, индекса склероза проводят в так называемом «контрольном» очаге.

Кожный счет

Определение кожного счета проводят путем пальпации пораженных склеродемическим процессом участков тела, условно разделенного на 36 анатомических областей, оценивая плотность кожи в каждом участке в баллах (от 0 до 3). Подсчитывают общую сумму баллов, которую фиксируют на индивидуальной карте-схеме, обозначая фамилию, имя, отчество пациента, возраст, дату проведения обследования, общую сумму баллов (величину кожного счета).

Максимальный кожный счет может составить 108 баллов, что соответствует индуративному поражению (максимальная плотность 3 балла) всей поверхности тела.

Выбор контрольного очага

Контрольный очаг выбирают путем визуального и пальпаторного исследования всей кожи, выявляя склеродермический очаг, в котором индуративно-воспалительные и фиброзные процессы представлены в наибольшей степени, этот очаг считают контрольным.

Измерение плотности кожи

Измерение плотности пораженной кожи, проводимое в контрольном очаге, осуществляется прибором для измерения плотности кожи (Durometr, производство Rex Gauge, США). Прибор выставляют на нулевую отметку, затем строго перпендикулярно поверхности кожи однократно ручку прибора опускают на кожу без дополнительного нажима. Считывают показания. Кожа, не пораженная склеродермическим процессом, имеет нулевое значение плотности. При индуративном поражении величина плотности колеблется от 2 до 30 условных единиц.

Индекс активности

Индекс активности оценивают в контрольном очаге по следующим признакам в баллах.

Индекс активности 3 балла устанавливают при наличии в контрольном очаге индурации с лиловым венчиком по периферии, роста площади очага либо при появлении новых очагов в течение последних 4 недель. Индекс активности 2 балла присваивают в случае только индуративного поражения кожи, индекс активности 1 балл - поражение кожи в стадии эритемы и отека.

Индекс склероза

Индекс склероза определяют в контрольном очаге в баллах по следующим признакам. Индекс склероза 3 балла присваивают при наличии фиброзно-склеротических изменений кожи, подлежащей подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, с развитием периартикулярных контрактур или деформации костной ткани. Индекс склероза 2 балла устанавливают при фиброзно-атрофических процессах в коже, подкожной клетчатке, индекс склероза 1 балл - при наличии фиброзно-склеротических изменений кожи.

Площадь контрольного очага

Обведенный дермографом на коже пациента склеродермический очаг и бумажный эталон с сантиметровой разметкой фотографируют цифровым фотоаппаратом под углом 90 градусов к поверхности тела. Переносят фотоизображение на экран компьютера, обводят курсором очаг и эталон, с помощью компьютерной программы производят подсчет количества пикселей в изображении очага и сантиметрового эталона. Методом пропорции проводят определение площади склеродермического очага в квадратных сантиметрах.

Клинический пример 1

Пациент Н.С., 4 года. Поступил в клинику с жалобами на изменения кожи на лице и спине.

Анамнез жизни. Мальчик от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 триместре, роды путем кесарева сечения в связи с узким тазом у матери. Масса при рождении 3900, рост 54 см. Находился на грудном вскармливании до 9 месяцев, в физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, ветряная оспа. Привит по возрасту до настоящего заболевания, без реакций. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на пищевые продукты (сыпь на яйца, клубнику, шоколад).

Анамнез заболевания. Заболел в мае 2003 года, в возрасте 2 лет, когда после травмы головы на коже в области лба слева появилось пятно сиреневого цвета с уплотнением в центре. В течение месяца аналогичные изменения на коже появились на шее, в межлопаточной области, в области поясницы. Диагностирована очаговая склеродермия, назначено лечение мазью Солкосерил. Очаги на коже продолжали увеличиваться в размере, в связи с чем поступил в клинику детских болезней ММА им. И.М.Сеченова для лечения в феврале 2004 года, через 10 месяцев от дебюта болезни.

При поступлении: состояние мальчика удовлетворительное, пониженного питания, вес 15 кг, рост 95,5 см. На коже лба слева, на шее и в поясничной области склеродермические очаги в фазе индурации с лиловым венчиком по периферии. Кожный счет составил 8 баллов. Плотность кожи при измерении прибором плотномер (Durometr, Rex Gauge) в контрольном очаге на лбу - 8 единиц, размер очага - 17,3 см², индекс активности 3 балла, индекс склероза 2 балла.

Клинический диагноз: распространенная склеродермия с поражением кожи лица по гемитипу слева, туловища, в стадии индурации, поверхностной атрофии, активность 2 степени.

С 3.03.2004 года начата базисная терапия преднизолоном 10 мг/сут (из расчета 0,6 мг/кг) и метотрексатом в дозе 7,5 мг/неделю, что составило 12,5 мг/м² поверхности тела.

Для оценки эффективности проводимой терапии в качестве контрольного очага был выбран склеродермический очаг на спине, поскольку патологические изменения в нем были представлены в большей степени, чем в других.

В таблице 1 приведены исходные параметры, их значения через 6 мес от начала терапии.

Таблица 1
Параметр/значение	Кожн. счет, балл	Дин. % к исх.	Инд. акт., балл	Дин. % к исх.	Инд. скл., балл	Дин. % к исх.	Плотность кожи (единицы плотности)	Дин. % к исх.	Площадь очага (см. кв.)	Дин % к исх.
Исходно	8		3		2		10		52,2
Через 6 мес	6	25	2	33	1	50	7	30	39	25

Как видно из таблицы, динамика показателей кожного счета, индекса активности, индекса склероза, плотности кожи, площади очага оказалась 25% и больше к исходному значению через 6 месяцев терапии, что позволяет считать терапию эффективной.

Клинический пример 2

Пациент И.В., 17 лет. Девочка поступила в клинику с жалобами на появление изменений на коже, ограничение подвижности межфаланговых суставов кистей. Ребенок родился от 2 беременности, осложнившейся пиелонефритом в 3 триместре, первых срочных родов, весом 3400 г, ростом 50 см. На грудном вскармливании находилась до 3-х месяцев. Физическое и психомоторное развитие по возрасту.

Анамнез заболевания. Впервые изменения на коже появились в 1986 г. в виде синюшних пятен и уплотнения по наружной поверхности правого бедра и тыла стопы. Заболевание прогрессировало. Поражение кожи развилось на предплечьях и кистях с формированием контрактур межфаланговых суставов кистей рук. В клинике Детских болезней ММА ребенок наблюдается с октября 2001 г. При поступлении состояние средней тяжести, распространенное склеродермическое поражение кожи правой ноги, начиная от ягодицы до стопы, в стадии индурации с лиловым венчиком по периферии, склерозом в центре очага. На обеих кистях и предплечьях аналогичные изменения. Сгибательные контрактуры лучезапястных и межфаланговых суставов кистей. Кожный счет составлял - 19 баллов. В качестве контрольного очага был выбран очаг на тыле правой кисти, поскольку изменения в этом участке были максимально выражены. В контрольном очаге индекс активности составил 2 балла, индекс склероза 3 балла, плотность кожи в контрольном очаге 8 единиц, площадь очага составила 24 см². С 20 октября 2001 г. девочке впервые была назначена базисная терапия - преднизолон 15 мг/сутки с постепенным снижением и полной отменой к 2003 г. и купренил 375 г/сут, который девочка получала 2 года.

В динамике, через 6 месяцев от начала терапии показатели склеродермического процесса оказались следующими (таблица 2).

Таблица 2
Параметр/значение	Кожн. счет, балл	Дин. % к исх.	Инд. акт., балл	Дин. % к исх.	Инд. скл., балл	Дин. % к исх.	Плотность кожи (единицы плотности)	Дин. % к исх.	Площадь очага (см. кв.)	Дин. % к исх.
Исходно	19		2		3		8		24
Через 6 мес	16	15	1	50	1	30	6	25	21	12

Как видно из таблицы 2, через 6 месяцев после начала лечения динамика исходных показателей индекса активности, индекса склероза, плотности кожи оказалась 25% и более. Однако кожный счет и площадь контрольного очага уменьшились на 12% и 15% по сравнению с исходным значением, что не позволяет считать терапию эффективной.

Способ по изобретению позволяет повысить точность определения эффективности терапии.