способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке

Формула изобретения

Способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке, включающий введение синтетического аналога соматостатина, отличающийся тем, что октреотид вводят интрадуоденально в дозе 5 мкг в час через интраоперационно установленный зонд в течение 3 сут после операции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики развития острого панкреатита (ОП) после прямых операций на двенадцатиперстной кишке (ДПК).

ОП является достаточно частым и весьма тяжелым осложнением операций на органах верхнего этажа брюшной полости, после операций на желудке и ДПК ОП развивается у 0,8-19,6% больных. Диагностика острого послеоперационного панкреатита (ОПП) на фоне проводимой послеоперационной терапии сложна и неоднозначна, что приводит поздней диагностике осложнения и несвоевременного начала его лечения [Полушин Ю.С., Суховецкий Ю.С., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с.]. Лечение манифестных форм осложнения сопряжено со значительными трудностями, требует больших экономических затрат и остается малоэффективным. По сводной статистике, летальность среди больных послеоперационным ОП составляет 40,2% [Томашук И.П., Петров В.П., Томашук И.И., Беляева О.А. Ранний острый панкреатит после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке - Киев: Здоров'я, 2002. - 320 с.].

Сложность ранней диагностики, высокая стоимость и малая эффективность лечения послеоперационного ОП обусловливают необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику развития осложнения.

Современные методы специфической профилактики ОПП основаны на торможении панкреатической экзокринной секреции и подавлении активности протеолитических ферментов [Полушин Ю.С., Суховецкий Ю.С., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с.]. С целью подавления секреторной функции ПЖ применяются цитостатик-антиметаболит 5-фторурацил, синтетический аналог соматостатина октреотид, аналог нейропептида лейцин-энкефалина даларгин, а также дуоденальное введение больших доз протеиназ. Недостатками большинства приводимых методов является их низкая эффективность, значительное количество и выраженность побочных эффектов, а также высокая стоимость.

Изучение патогенеза ОПП после оперативных вмешательств на ДПК выявило наличие панкреатической гиперсекреции, как основного фактора развития осложнения. Повышение экзосекреторной активности поджелудочной железы вызывается воспалением дуоденальной стенки и связанной с ним гиперпродукцией пептидных дуоденальных стимуляторов панкреатической экзосекреции, кроме того, выявлены нарушения интрапанкреатической микроциркуляции, вызванные патологической гиперактивацией дуоденальных афферентных невральных структур и нарушение дуоденального пассажа панкреатического секрета, вызванного воспалительным отеком дуоденальной стенки.

В качестве аналога принят способ профилактики развития ОПП путем дуоденального введения трипсина. Способ состоит в индукции генерализованного обратного торможения панкреатической экзокринной секреции путем орошения слизистой ДПК раствором трипсина. Способ осуществляют следующим образом: через интраоперационно установленный в просвет ДПК зонд вводят раствор трипсина в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом 6 часов в первые двое суток послеоперационного периода, начиная с третьих суток дозу трипсина снижают до 0,1 мг/кг массы тела, а кратность введения до 3 раз в сутки. [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.229].

Недостатки:

- способ недостаточно эффективен, так как не обеспечивает подавления патологических вазомоторных реакций в интрапанкреатическом микроциркуляторном русле и не снижает выраженность обтурационного компонента патогенеза послеоперационного ОП.

В качестве ближайшего аналога принят способ профилактики развития ОПП путем парентерального введения октреотида. Способ осуществляют следующим образом:

больным с высокой степенью риска развития ОПП интраоперационно осуществляют внутривенное введение октреотида со скоростью 30 мкг/ч на протяжении всей операции, в послеоперационном периоде осуществляют введение препарата в дозе 100-300 мкг/сутки, первые 2-3 суток октреотид вводят внутривенно, в последующем осуществляют переход на подкожное ведение [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.226, 228].

Недостатки метода:

- октреотид при парентеральном введении обладает рядом побочных эффектов: торможение моторной активности желудочно-кишечного тракта, торможение эндокринной секреции поджелудочной железы и других желез внутренней секреции, снижение регенерации в области анастомоза и операционной раны, нарушение дезинтоксикационной и белоксинтезирующей функций печени;

- системное введение октреотида выраженно тормозит продукцию эндогенного соматостатина, следствием чего является появление «эффекта отдачи» после прекращения приема препарата;

- системное применение октреотида в указанных дозах оказывает недостаточное влияние на воспалительный отек дуоденальной стенки, который является одной из основных причин развития обтурационного компонента патогенеза ОПП.

Задачи изобретения: повысить эффективность профилактики ОПП после операций на ДПК, уменьшить выраженность побочных эффектов превентивной терапии.

Решение поставленных задач обеспечивается тем, что в качестве способа профилактики ОП после прямых оперативных вмешательств на ДПК используется орошение дуоденальной слизистой раствором октреотида в дозе 5 мкг в час в течение первых трех суток послеоперационного периода через интраоперационно установленный назодуоденальный зонд.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат:

торможение панкреатической секреции осуществляют путем дуоденального введения октреотида, что моделирует физиологический механизм регуляции продукции дуоденальных стимуляторов панкреатической экзосекреции. Достижение относительно высокой локальной концентрации препарата позволяет эффективно подавлять воспалительные явления в дуоденальной стенке, поддерживающие патологическую афферентацию, и воспалительный отек, нарушающий пассаж панкреатического секрета в ДПК, снижение дозы и интрадуоденальное введение препарата позволяют минимизировать его системные побочные эффекты.

Заявляемая доза препарата необходима и достаточна для профилактики развития ОПП, так как при снижении дозы ниже заявленного уровня не оказывается достаточно выраженного влияния на продукцию дуоденальных стимулирующих экзосекрецию поджелудочной железы гормонов и собственно панкреатическую экзосекрецию, что существенно снижает эффективность профилактики ОПП. Увеличение дозы октреотида повышает выраженность местных (снижение скорости заживления анастомоза, опасность развития острых эрозий и язв) и системных (вследствие резорбтивного действия) побочных эффектов препарата.

Способ осуществляют следующим образом: после дуоденотомии и иссечения тканей, подлежащих удалению, перед ушиванием дуоденотомной раны, в просвет ДПК устанавливают полихлорвиниловый зонд диаметром 0,8-1,5 мм с боковыми перфорационными отверстиями таким образом, чтобы дистальный конец зонда находился на уровне дуоденотомной раны, а перфорационные отверстия открывались ниже пилорического сфинктера. Дуоденальный зонд проводят трансназально. Тотчас после ушивания дуоденальной раны начинают введение октреотида в дозе 5 мкг препарата в час, в виде 0,01% раствора, которое продолжают в послеоперационном периоде в течение 3 суток.

Заявляемый способ профилактики ОПП был применен у 12 больных, перенесших радикальную дуоденопластку по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной рубцово-язвенным стенозом луковицы ДПК. При этом 11 больным выполнена мостовидная радикальная дуоденопластика, 1 больному - сегментарная радикальная дуоденопластика. У 9 больных был диагностирован субкомпенсированный стеноз луковицы ДПК, у 3 - декомпенсированный, у всех больных была ремиссия язвенной болезни. При применении заявленного способа профилактики ОПП у 1 больного отмечена умеренная гиперамилаземия в первые сутки послеоперационного периода, ко вторым суткам уровень амилазы крови у всех больных находился на уровне нормальных значений. Манифестных форм ОПП отмечено не было.

Эффективность заявляемого способа была проанализирована в сравнении с результатами применения с целью профилактики ОПП октреотида по схеме, описанной в ближайшем аналоге, у 17 больных, подвергнутых радикальной дуоденопластике по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной стенозом луковицы ДПК. В группе сравнения диагностировано 2 случая развития ОПП, в обоих случаях осложнение развилось в легкой форме. Средний послеоперационный койко-день в группе сравнения составил 10,7, в основной группе - 8,2.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примерами его конкретного выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной С., 42 лет, поступил в клинику 12.04.2004 с жалобами на чувство тяжести в левом подреберье после еды, тошноту, изжогу, снижение массы тела. По анамнезу: болеет около 5 лет, обострения наступали 1-2 раза в год, неоднократно лечился консервативно - наступало временное улучшение. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования был установлен клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, хроническое рецидивирующее течение, стадия ремиссии, субкомпенсированный стеноз корпорального отдела луковицы ДПК. 19.04.2004 больному выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. Тотчас после ушивания дуоденальной раны через интраоперационно установленный зонд больному начата инфузия октреотида в дозе 5 мкг/ч. Инфузия октреотида проводились на протяжении 3 суток. Послеоперационный период протекал без осложнений, уровень амилазы крови оставался в пределах нормальных значений. Больной выписан 26.04.2004 в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной В., 29 лет, поступил в клинику с жалобами на тяжесть в левом подреберье, изжогу, тошноту, рвоту после приема пищи, значительное снижение массы тела. Из анамнеза: болеет более 3 лет, за медицинской помощью ранее не обращался. На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторного и инструментального обследования был установлен диагноз: Язвенная болезнь ДПК, хроническое рецидивирующее течение, декомпенсированный стеноз базального отдела луковицы ДПК. Выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. Тотчас после ушивания дуоденальной раны через интраоперационно установленный зонд больному начата инфузия октреотида по схеме, описанной выше. Послеоперационный период протекал без осложнений, моторная активность желудочно-кишечного тракта восстановилась на третьи сутки послеоперационного периода. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Соцально-экономическая эффективность. Применение способа позволяет снизить частоту развития острого панкреатита и сопутствующих осложнений после операций на ДПК и время пребывания больного в стационаре.