способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстой кишке

Формула изобретения

Способ профилактики развития острого панкреатита после операций на двенадцатиперстной кишке, предусматривающий интрадуоденальное введение лекарственного препарата, снижающего панкреатическую секрецию, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют 0,5%-ную гидрокортизоновую мазь, которую наносят на дуоденальную слизистую в области раны двенадцатиперстной кишки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики развития острого панкреатита после прямых операций на двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) - частое осложнение операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Частота развития ОПП у этой категории больных составляет 4-6,5% [Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей, издание 2-е исправленное и дополненное. - СПб.: Издательство «Деан», 2000. - 480 с.]. ОПП может протекать под маской затянувшегося пареза кишечника и анастомозита, вследствие чего может своевременно не диагностироваться. Тактика лечения манифестных форм осложнения окончательно не разработана, лечение носит преимущественно симптоматический характер, является достаточно дорогостоящим и малоэффективным. Летальность среди больных с тяжелыми формами ОПП достигает 50-100% [Полушин Ю.С., Суховецкий Ю.С., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с.].

Профилактика ОПП основывается на торможении панкреатической экзосекреции путем применения цитостатика-антиметаболита 5-фторурацила, аналога лейцин - энкефалина даларгина, аналога соматостатина октреотида и панкреатической рибонуклеазы, а также на торможении активности протеиназ препаратами апротинина (контрикал, гордокс). Указанные способы профилактики ОПП зачастую не способны надежно предотвратить развитие осложнения без манифестации тяжелых побочных эффектов и являются достаточно дорогостоящими.

В экспериментальных исследованиях выявлено, что медиаторы воспаления, развивающегося в ответ на операционную травму дуоденальной стенки, стимулируют секрецию панкреатопросекреторных дуоденальных пептидов и повышают возбудимость афферентных нейронов подслизистого сплетения, являющихся местом инициации секреторных, вазо- и дуктуломоторных ваговагальных и коротких дуоденопанкреатических рефлексов. Кроме того, показано, что воспалительный отек кишечной стенки может создавать механическое препятствие оттоку панкреатического секрета, способствуя развитию гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы. Повышение экзокринной секреции, разноуровневое нарушение оттока секрета и расстройства внутриорганной микроциркуляции являются основными причинами развития острого панкреатита после операций на ДПК.

В качестве аналога принят способ профилактики развития ОПП путем использования синтетического аналога соматостатина - октреотида. Способ осуществляют следующим образом: больным с высокой степенью риска развития ОПП интраоперационно внутривенно вводят октреотид со скоростью 30 мкг/ч на протяжении всей операции, в послеоперационном периоде осуществляют введение препарата в дозе 100 - 300 мкг/сутки, первые 2-3 суток октреотид вводят внутривенно, в последующем осуществляют переход на подкожное ведение [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.226, 228].

Способ имеет следующие недостатки:

- недостаточно эффективен, так как октреотид недостаточно эффективно предотвращает и купирует расстройства панкреатической микроциркуляции и развитие воспалительного отека дуоденальной стенки, являющегося причиной нарушения оттока секрета поджелудочной железы;

- октреотид обладает рядом побочных эффектов: торможение моторной активности желудочно-кишечного тракта, снижение скорости анаболических процессов, в том числе регенерации анастомоза и послеоперационной раны передней брюшной стенки, торможение секреции инсулина и других гормонов, нарушение функции печени, феномен отдачи;

- высокая стоимость препарата.

В качестве ближайшего аналога принят способ профилактики развития ОПП путем дуоденального введения трипсина. Способ состоит в индукции генерализованного обратного торможения панкреатической экзокринной секреции путем орошения слизистой ДПК раствором трипсина. Способ осуществляют следующим образом: через интраоперационно установленный в просвет ДПК зонд вводят раствор трипсина в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом 6 часов в первые двое суток послеоперационного периода, начиная с третьих суток дозу трипсина снижают до 0,1 мг/кг массы тела, а кратность введения до 3 раз в сутки. [Восканян С.Э. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в функциональной хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. (ред.) Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Издательство Кубанской государственной медицинской академии. - Краснодар, 2004, стр.229].

Недостатки:

- способ недостаточно эффективен, так как не обеспечивает подавления патологических вазомоторных реакций, нарушающих панкреатическую микроциркуляцию, и не позволяет снизить выраженность воспалительного отека стенки ДПК, нарушающего дуоденальный пассаж панкреатического секрета.

Задачи изобретения: повышение эффективности мероприятий, направленных на профилактику развития острого панкреатита после операций на ДПК.

Решение задачи обеспечивается однократной обработкой слизистой ДПК в области дуоденальной раны 0,5% гидрокортизоновой мазью.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат:

угнетение панкреатической секреции осуществляют путем подавления воспалительных явлений в дуоденальной слизистой, являющихся причиной гиперсекреции дуоденальных пептидных стимуляторов панкреатической секреции и гиперактивации дуоденальных афферентов, ответственных за регуляцию панкреатической экзокринной секреции и микроциркуляции. Способ позволяет значительно снизить выраженность расстройств интрапанкреатической микроциркуляции. Способ позволяет значительно снизить выраженность воспалительного отека дуоденальной стенки и предотвратить тем самым развитие обтурационного механизма развития ОПП.

Заявленная концентрация и кратность нанесения препарата необходима и достаточна для профилактики развития панкреатической внутрипротоковой гипертензии и нарушений интрапанкреатической микроциркуляции. Использование препарата в концентрации ниже заявленного уровня не оказывает достаточного влияния на панкреатическую экзокринную секрецию и микроциркуляцию, что существенно снижает эффективность профилактики ОПП. Повышение кратности обработки дуоденальной слизистой может значительно нарушить и замедлить регенераторные процессы в дуоденальной стенке, а также индуцировать образование «стероидных» язв.

Способ осуществляют следующим образом: после дуоденотомии слизистую оболочку ДПК осторожно высушивают марлевым шариком на протяжении 3 см от дуоденотомной раны, после чего на осушенный участок тонким слоем накладывают 0,5% гидрокортизоновую мазь. Обработку дуоденальной слизистой гидрокортизоновой мазью осуществляют однократно.

Заявляемый способ профилактики ОПП был применен у 16 больных, перенесших радикальную дуоденопластку по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной рубцово-язвенным стенозом ДПК. При этом у 11 больных был выявлен стеноз луковицы ДПК, у 5 больных - стеноз залуковичного отдела ДПК. Тринадцати больным выполнена мостовидная радикальная дуоденопластика, 3 больным - сегментарная радикальная дуоденопластика. У 12 больных был диагностирован субкомпенсированный стеноз ДПК, у 4 - декомпенсированный. При применении заявленного способа профилактики ОПП у 8 больных отмечена умеренная гиперамилаземия в первые сутки послеоперационного периода, у двух больных гиперамилаземия сохранялась на вторые сутки послеоперационного периода и была купирована подкожным введением октреотида. Средняя продолжительность послеоперационного пареза кишечника составила 2,8 суток.

Эффективность заявляемого способа была проанализирована в сравнении с результатами применения с целью профилактики ОПП дуоденальной энзимоингибиции по схеме, описанной в ближайшем аналоге у 19 больных, подвергнутых радикальной дуоденопластике по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной стенозом луковицы и залуковичного отдела ДПК. В группе сравнения диагностировано 6 случаев манифестации ОПП, в том числе 4 легкие формы и 2 среднетяжелые. Средний послеоперационный койко-день в группе сравнения составил 12,3, в основной - 7,8.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его конкретного выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной П., 47 лет поступил в клинику 17.06.2004 с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье, чувство тяжести в левом подреберье после еды, тошноту, рвоту, изжогу, снижение массы тела. По анамнезу: болеет около 6 лет, обострения наступали 1-2 раза в год, несистематически получал консервативное лечение, после которого наступало временное улучшение. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования был установлен клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, хроническое рецидивирующее течение, стадия обострения, декомпенсированный стеноз апикального отдела луковицы ДПК. 29.06.2004 больному выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. После дуоденотомии слизистая ДПК в области дуоденальной раны была обработана 0,5% гидрокортизоновой мазью. Послеоперационный период протекал без осложнений, уровень амилазы крови оставался в пределах нормальных значений. Больной выписано 08.07.2004 в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной Р., 32 лет поступил в клинику с жалобами на боли и тяжесть в эпигастрии и левом подреберье, тошноту после приема пищи. Из анамнеза: болеет около 2 лет, за медицинской помощью не обращался. На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторного и инструментального обследования был установлен диагноз: Язвенная болезнь ДПК, субкомпенсированный стеноз апикального отдела луковицы ДПК. Выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. После дуоденотомии слизистая ДПК в зоне дуоденальной раны была осушена марлевым шариком и обработана 0,5% гидрокортизоновой мазью. Послеоперационный период протекал без осложнений, моторная активность желудочно-кишечного тракта восстановилась на третьи сутки послеоперационного периода. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Социально-экономическая эффективность. Применение способа позволяет снизить частоту развития острого панкреатита и сопутствующих осложнений после операций на двенадцатиперстной кишке, время пребывания больного в стационаре, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни ДПК.