способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах

Формула изобретения

Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах путем исследования экссудата, свободно оттекающего по дренажу из плевральной полости, отличающийся тем, что в экссудате определяют уровень неорганических фосфатов и при их концентрации более 2,5 ммоль/л диагностируют наличие местного гнойного процесса.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике и хирургии, и может использоваться для диагностики гнойных осложнений при экссудативных плевритах различной этиологии, а также для динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии.

Известен способ диагностики гнойных осложнений экссудативного плеврита путем исследования сыворотки крови - лейкоцитоз, уровень С - реактивного белка в крови, морфологические изменения лейкоцитов, токсогенная зернистость, ускорение СОЭ (Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. СПб.: «ЭЛБИ-СПБ», 2004. - 928 с.: ил.; Колесников И.С. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей. - М.: Медицина 1988 г.), также исследования экссудата из плевральной полости, т.е. исследование клеточного состава, уровня лактатдегидрогеназы, глюкозы (Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Руководство для врачей. - М.: Медицина 2004. 583 с.: ил.; Соколов В.А. Плевриты. Екатеринбург, 1998 г.). Однако данные методики характеризуются низкой специфичностью для оценки динамики местных процессов в плевральной полости, т.к. эти показатели увеличиваются при любой локализации воспаления - пневмония, бронхит, медиастинит.

Изобретение направлено на решение задач: оценка течения местных процессов, коррекция проводимой терапии.

Технический результат: повышение точности и специфичности диагностики местных гнойных осложнений в плевральной полости при экссудативных плевритах.

Новизна способа заключается в том, что у больного с экссудативным плевритом и наружным дренированием плевральной полости в экссудате, свободно оттекающем из плевральной полости, определяют концентрацию фосфатов. При концентрации неорганических фосфатов в экссудате более 2,5 ммоль/л диагностируют наличие местного гнойного процесса.

Способ осуществляется следующим образом:

У больного с диагнозом экссудативный плеврит из дренажной трубки или интраоперационно из плевральной полости забирают небольшое количество экссудата (достаточно 0.4 мл). Образец экссудата доставляют в лабораторию, где его подвергают центрифугированию для удаления клеточных элементов и тканевого детрита. В надосадочной жидкости проводят определение количества неорганических фосфатов колориметрическим фосфорно-молибденовым методом (Энциклопедия клинических и лабораторных тестов. Норберт У.Тиц. пер. с англ. под редакцией Меньшикова В.В. Изд. «Лабинформ». Москва, 1997 г., 960 с.).

Принцип теста: Фосфат реагирует с молибдатом в сильнокислой среде, образуя комплекс (NN ₄)₃[РО₄(М ₀О₃)₁₂]. Поглощение этого комплекса, близкое к ультрафиолетовой области спектра, прямо пропорционально концентрации фосфата.

Процедура:
Длина волны	340 нм, 334 нм Hg
Температура	+25/+30/+37°С
Кювета	оптический путь 1 см
Холостая проба	по реагенту (одна на серию)

Для серии опытов:
	Хол. проба	калибратор/стандарт	проба
Реакционная смесь	1000 мкл	1000 мкл	1000 мкл
Проба	-	-	10 мкл
Калибр/стандарт	-	10 мкл	-

Для одиночного опыта:
	Хол. проба	калибратор/стандарт	проба
Реагент /R1	500 мкл	500 мкл	500 мкл
Реагент /R2	500 мкл	500 мкл	500 мкл
Дист. вода	10 мкл	-	-
Проба	-	-	10 мкл
Стандарт/R4	-	10 мкл	-

Используется анализатор - фотометр фирмы HOSPITEX, модель «MASTER SCREEN PLUS», производства Швейцарии. Перемешивают смесь, инкубируют в течение 5 минут. Измеряют поглощение пробы против холостой пробы в течение 60 минут, получают результат. При концентрации неорганических фосфатов более 2,5 ммоль/л диагностируют местное гнойное осложнение у больного с экссудативным плевритом.

Примеры конкретного выполнения:

Пример 1. Больной Р., 70 лет - диагноз - Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии справа. Болен в течение 2-х месяцев, когда появились боли в груди справа, сухой кашель. Обратился за мед. помощью по м/ж, проводились плевральные пункции, удалено до 1,5 литров серозного экссудата. Динамика по рентгену отрицательная - жидкость в плевральной полости до 4-го ребра и после последней пункции появился пневмоторакс. Направлен в ОГХ ОКБ. Сопутствующий диагноз: хронический лимфолейкоз. При поступлении температура тела - 37,6, состояние средней тяжести. Бледен, тоны сердца ритмичные приглушены. АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание справа резко ослаблено. При рентгенологическом исследовании - справа легкое поджато на 13, жидкость в плевральной полости до 4-5 межреберья, средостение срединно. В OAK - эр - 3,54, Нв - 102, НТ - 33%, лейк. - 156,0, пал. - 1, сегм. - 2, лимфоциты 97. Оперирован в тот же день, произведена торакоскопия справа, дренирование, полибиопсия. Из плевральной полости удалено до 2000 мл серозно-геморрагического экссудата, выявлены просовидные высыпания на париетальной плевре. При гистологическом исследовании №623-26 от 27.01.06 - в кусках плевры - массивные эпителиойдные гранулемы с некрозом в центре. Заключение: туберкулезное поражение плевры. При исследовании экссудата - содержание фосфатов на 1-е сутки в экссудате - 2,29; на 3-и сутки - в экссудате - 3,65 ммоль/л, т.е. установлено наличие гнойного осложнения. Повышение уровня фосфатов расценено как неэффективная антибактериальная терапия, схема терапии изменена (использовались а/б препараты 2-х групп), добавлены препараты противотуберкулезного ряда. Послеоперационный период протекал без особенностей. В OAK - на фоне хронического лимфолейкоза наблюдалось снижение уровня лейкоцитов, лимфоцитов, увеличение СОЭ до 65 мм. По дренажу выделялся серозный экссудат, концентрация фосфатов в нем на 5-е сутки - 1.80 ммоль/л, дренаж убран на 5-е сутки. При контрольной рентгенографии - легкие расправлены, жидкости в плевральной полости нет. Больной с диагнозом: экссудативный плеврит туберкулезного генеза переведен в тубдиспансер для проведения специфической терапии.

Пример 2. Больной Т., 50 лет, госпитализирован через 16 дней после травмы с диагнозом: посттравматический экссудативный плеврит справа. Лечился по м/ж, диагностирован гемопневмоторакс справа, произведена плевральная пункция - удалено до 1000 мл геморрагической жидкости. При рентген-контроле - переломы 7-10 ребер, отмечено накопление жидкости, больной направлен в ОГХ ОКБ. При поступлении состояние средней тяжести, темп. тела - 37,4, при поступлении обращает на себя лейкоцитоз до 6,9 (п - 4, с - 64, л - 22, м - 5), При рентгеноконтроле - гидропневмоторакс справа. Выполнена торакоскопия, в ходе которой из плевральной полости удалено до 500 мл серозного мутноватого экссудата, плевра несколько отечна, гладкая. Полость промыта растворами антисептиков, дренирована. Послеоперационный период протекал без особенностей. При исследовании плеврального экссудата было выявлено повышение содержания фосфатов: 1-е сутки - 0,86 ммоль/л, 2-е сутки - 2,34 ммоль/л, 3-и сутки - 2,36 ммоль/л, на 5-е сутки - 1.22 ммоль/л, таким образом установлено отсутствие гнойных осложнений. Дренажи были удалены на 5-е сутки. Больной получал комплексную терапию антибактериальные препараты, НПВС, инфузии, обезболивающие препараты, физиопроцедуры и т.д. При рентген-контроле - легкие расправлены, жидкости в плевральных полостях нет. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Пациент П., 84 лет (№ и/б Х 90. 22.01.-30.01.07) переведен в экстренном порядке из Госпиталя ветеранов войны, где находился на лечении по поводу ИБС, постоянной формы мерцания предсердий, ХОБЛ, эмфиземы легких, диффузного пневмосклероза. Из анамнеза известно, что 22.01.06. около 13.00 возникли боли в правом подреберье. При объективном осмотре состояние тяжелое, тяжесть состояния была обусловлена сердечно-легочной недостаточностью. Пульс 80. АД 105/60 мм рт. ст. Живот участвует в дыхании, напряженный и болезненный в правом подреберье. В OAK: эритроциты 4,2×10 ¹²/л, Нв 123 г/л, лейкоциты 10,6×10 ⁹/л, палочкоядерные 24, сегментоядерные 52, лимфоциты 18, моноциты 6. При рентгене легких: легкие расправлены, синусы свободные, сердце - увеличен левый желудочек. После предоперационной подготовки в ОРИТ в день поступления оперирован. Выполнена лапаротомия, вскрыт паравезикальный абсцесс, удален гангренозно-измененный желчный пузырь. Операция закончена дренированием правого подпеченочного пространства трубчатым дренажом и сигарообразным тампоном. В послеоперационном периоде в отделении реанимации в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния кроме перенесенной операцией была обусловлена сопутствующей патологией. На 4-е сутки на рентгенографии легких выявлено тотальное затемнение правой половины грудной клетки. При пункции и дальнейшем дренировании получено около 1 л мутного экссудата. Произведен анализ плеврального экссудата на наличие свободных фосфатов - уровень 5.0 ммоль/л. Ситуация расценена как остро возникший гнойный плеврит в ответ на имевшийся поддифрагмальный абсцесс. В дальнейшем, несмотря на активную аспирацию, легкое не было расправлено, содержание фосфатов на 6-е сутки 4,95 ммоль/л, 8-е сутки - 4,97 ммоль/л, т.е. установлено наличие гнойного процесса. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось. 30.01.07. в 5.40 на фоне нарастающей полиорганной недостаточности наступила смерть больного. Труп направлен на вскрытие с диагнозом: ЖКБ. Гангренозный холецистит. Общий перитонит. Паравезикальный абсцесс. Абсцесс правого поддиафрагмального пространства. Острый гнойный плеврит справа. Сепсис.

Пример 4. Больной О., 50 лет № и/б х-757/160. Диагноз: постпневмонический гнойный плеврит справа. Поступил 8.02.07. Из анамнеза известно, что болен с декабря 2006, когда почувствовал боли в груди справа, беспокоил кашель, одышка, фебрильная температура. С 15.01.07 лечился по м/ж, проводились плевральные пункции. Рентгенологически отрицательная динамика - гидропневмоторакс справа. Направлен в ОГХ ОКБ. При поступлении состояние средней тяжести, бледен, гемодинамика стабильная. В OAK - эр - 4.6, Нв - 135, лейк - 7.2, п - 6, с - 55, л - 34, м - 5. При рентгенографии грудной клетки выялены два горизонтальных уровня жидкости, также выпот в заднем и латеральном синусах, тень средостения срединна. После короткой предоперационной подготовки в день поступления больной оперирован. Выполнена торакоскопия справа, санация плевральной полости, прицельное дренирование. Полибиопсия. Удалено до 350 мл жидкого мутного экссудата, фибринные наложения. Произведен биохимический анализ экссудата на наличие свободных органических фосфатов, результат 4.48 ммоль/л. Послеоперационный период протекал без особенностей. Температура тела стабилизировалась на 6-е сутки до 36.6. Больной получал комплексную антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра, антианаэробные препараты), инфузии, кардиотропные, НПВС, обезболивающие препараты, диуретики, антикоагулянты, бронхолитики и отхаркивающие препараты, проводились санационные ФБС, физиотерапия. По дренажам в первые сутки выделялся мутный экссудат в количестве до 200 мл, затем постепенно количество отделяемого уменьшилось. Содержание фосфатов в экссудате на 3-и сутки - 4,18 ммоль/л, на 7-е сутки - 3,76 ммоль/л, т.е. наличие гнойного процесса, на 11 - сутки - 2,46 ммоль/л. Дренажи удалены на 18-е сутки. При рентген-контроле - легкие расправлены, утолщение париетальной плевры. OAK при выписке - эр - 3.99, Нв - 118, лейк - 8.2, п - 1, с - 64, л - 87, м - 5. ОАМ - без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по м/ж.

Данные наблюдения демонстрируют не только диагностическую ценность определения наличия свободных органических фосфатов в экссудате, оттекающем из плевральной полости, для диагностики гнойного плеврита, но и возможность исследования фосфатов в экссудате в динамике с целью оценки эффективности проводимой антибиотикотерапия. Предлагаемый способ диагностики гнойных осложнений при экссудативном плеврите у лиц с наружным дренированием плевральной полости обладает большей специфичностью, чем цитологическое исследование экссудата. Упрощение и ускорение способа достигается тем, что сама методика биохимического исследования фосфатов требует значительно меньше времени и проще, чем цитохимические исследования клеток крови. Повышение специфичности достигается за счет отказа от использования цитохимического исследования клеток крови при оценке гнойно-деструктивного процесса в плевральной полости, так как изменения клеток крови могут быть связаны с гнойно-деструктивными процессами любой локализации (например, в легких, почках и др.). Использование же изучения состава экссудата из плевральной полости сравнительно более информативно и адекватно характеризует течение раннего послеоперационного периода. С помощью предлагаемого способа возможно прогнозировать развитие гнойного экссудативного плеврита у больных в раннем послеоперационном периоде и корригировать проводимую терапию, также оценивать течение местного гнойного процесса в плевральной полости.