способ экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом

Формула изобретения

1. Способ экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, включающий формирование тоннельного разреза и парацентеза, введение в переднюю камеру мидриатика и вискоэластика, капсулорексис, экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации и имплантацию интраокулярной линзы в капсульный мешок, отличающийся тем, что дополнительно в переднюю камеру вводят раствор трипанового голубого и далее дисперсный и когезивный вискоэластики, капсулорексис фиксируют ирис-ретракторами, факоэмульсификацию осуществляют с использованием ультразвука в импульсном режиме «вспышка», при этом раскол ядра хрусталика осуществляют в виде латинской буквы Y, после чего удаляют клиновидный фрагмент ядра хрусталика на 6 часах, далее последовательно фрагментируют и удаляют соседние фрагменты хрусталика, а после имплантации интраокулярной линзы в капсульный мешок вводят внутрикапсульное кольцо.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве вискоэластика используют дисперсный вискоэластик «вискоат» и когезивный вискоэластик «провиск».

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что для ультразвука в режиме «вспышка» используют линейную мощность 50-60%, вакуум 300-350 мм рт.ст.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при факоэмульсификации осложненных катаракт.

Успешное развитие технологий факоэмульсификации позволило существенно расширить показания к этой операции и сделать ее эффективной и безопасной даже в сложных случаях, к которым можно отнести плотные белые и бурые катаракты в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом.

Известно, что псевдоэксфолиативный синдром характеризуется отложением псевдоэксфолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глазного яблока, где они соприкасаются с внутриглазной жидкостью; дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела; истончением и уменьшением эластичности капсулы хрусталика; уменьшением прочности цинновой связки и факодонезом; усилением пигментации угла передней камеры; нарушением гидродинамики глаза; в случаях развития катаракты - высокой плотностью ядра и корковых слоев, риском послеоперационной декомпенсации внутриглазного давления.

Известен способ экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, заключающийся в следующем (Патент РФ №2242193, опубл. 20.12.2004). Выполняют тоннельный корнеосклеральный разрез, заполняют вискоэластиком переднюю камеру глаза, производят непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,5 мм и выполняют гидродиссекцию ядра хрусталика, после чего удаляют последний при помощи одной из методик экстракапсулярной экстракции катаракты (ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации или механической факофрагментации). После импланации ИОЛ в передней капсуле хрусталика от края капсулорексиса производят не менее двух насечек капсулы или иссекают не менее двух участков капсулы полуовальной формы длиной 1-2 мм, направленных в сторону экватора хрусталика, вымывают вискоэластик и герметизируют разрез.

Недостатками известного способа являются высокая травматичность и риск развития побочных осложнений.

Известен способ экстракции катаракты, заключающийся в ультразвуковом разрушении хрусталика с последующей его аспирацией, при этом первоначально производят разделение хрусталика на две равные части, далее поворачивают хрусталик относительно вертикальной оси, проходящей через центр хрусталика, в плоскости, перпендикулярной этой вертикальной оси, на 90 градусов, и с помощью ультразвука удаляют первый из боковых сегментов хрусталика, формируя первый центральный сегмент ядра хрусталика, далее поворачивают оставшуюся часть хрусталика на 180 градусов и удаляют второй боковой сегмент, формируя второй центральный сегмент хрусталика, затем механически последовательно удаляют первый и второй центральные сегменты через ранее произведенный разрез лимба длиной 2,5 мм, операцию заканчивают наложением узлового шва (Патент РФ №2260411, кл. А61F 9/007, опубл. 20.09.2005).

Недостатками известного способа являются достаточно большая травматизация тканей глаза за счет использования большой мощности и продолжительности ультразвукового воздействия на ткани глаза и большой объем ирригационной жидкости, вызывающие выраженные послеоперационные осложнения.

Ближайшим к заявляемому способу - прототипом - является способ экстракции твердых катаракт, включающий формирование тоннельного разреза и парацентеза, введение в переднюю камеру мидриатика и вискоэластика, капсулорексис, гидродиссекцию ядра хрусталика, экстракцию катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации, при этом первоначально образуют колобому ядра с помощью ультразвукового наконечника по крайней мере на половину диаметра ядра, затем производят механическое удаление оставшейся части ядра с помощью крючка путем ротации оставшейся части ядра к месту тоннельного разреза, с последующим выведением этой части из разреза путем вращения (Патент РФ №2245122, кл. А61F 9/007, опубл. 27.01.2005).

Однако данный способ обладает существенным недостатком, он не является эффективным при наличии псевдоэксфолиативного синдрома и обладает достаточной травматизацией при экстракции твердых катаракт.

Технической задачей изобретения является повышение эффективности способа и уменьшение послеоперационных осложнений.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

После проведения нейролептоанальгезии, обработки операционного поля и акинезии выполняют лимбальный тоннель шириной не менее 2 мм. Далее выполняют два парацентеза на 9.30 и 2 часах для бимануальной системы аспирации-ирригации и три парацентеза на 4.30, 8.30 и 12.30 часах для введения иридоретракторов. Затем в переднюю камеру последовательно вводят раствор трипанового голубого, раствор мидриатика и далее дисперстный (вискоат) и когезивный (провиск) вискоэластики. После выполнения кругового капсулорексиса диаметром 5-5,5 мм последний фиксируют полимерными ирис-ретракторами за края капсулорексиса. Через лимбальный тоннель в переднюю камеру вводят наконечник факоэмульсификатора, а через парацентез на 2 часах - чоппер. С помощью ультразвука в режиме «вспышка» (Burst) наконечника факоэмульсификатора и чоппера осуществляют раскол ядра хрусталика (на три части) в виде латинской буквы Y, с последующим удалением клиновидного фрагмента ядра хрусталика на 6 часах, освобождая пространство для безопасного поворота оставшихся фрагментов без нагрузки на связочный аппарат. Далее последовательно, тем же методом, производят фрагментацию и удаление соседних фрагментов хрусталика с осторожной ротацией. Время работы ультразвука составляет 25-45 секунд, выставляемые параметры: мощность линейная 50-60%, вакуум 300-350 мм рт.ст. После завершения ультразвукового этапа, через инжектор, производят имплантацию внутрикапсульного кольца с последующим домыванием хрусталиковых масс и полировкой капсулы. Через лимбальный тоннель инжекторным способом имплантируют ИОЛ. С помощью бимануальной системы аспирации-ирригации производят вымывание вискоэластиков из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.

Для исключения тракций цинновой связки гидродиссекцию и ротацию ядра не выполняют.

Определяющими отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с прототипом, являются:

1. Окрашивание передней капсулы трипановым голубым, что обепечивает ее хорошую визуализацию, а применение когезивного вискоэластика (наряду с дисперсным) - стабилизацию и контроль передней капсулы при производстве капсулорексиса (КР).

2. Фиксация капсулорексиса с помощью ирис-ретракторов, что позволяет обеспечить мидриаз, стабилизацию капсульного мешка, визуализацию внутрикапсульных манипуляций, исключает риск повреждения края КР во время ультразвукового этапа, облегчает внутрикапсульную имплантацию ИОЛ.

3. Применение ультразвука в импульсном режиме «вспышка» (Burst), что позволяет эффективно удалять ядра высокой плотности при минимальной его экспозиции. При этом происходит одновременное линейное нарастание как мощности ультразвука, так и частоты импульсов и сокращение времени между импульсами, в результате чего разрушительное действие на ткани становится на порядок эффективнее, а средняя мощность ультразвука и время действия уменьшаются.

4. Раскол ядра хрусталика осуществляют в виде латинской буквы Y, после чего удаляют клиновидный фрагмент ядра хрусталика на 6 часах (без предварительной гидродиссекции), что позволяет освободить пространство для безопасного поворота оставшихся фрагментов без нагрузки на связочный аппарат и затем последовательно удалить соседние фрагменты хрусталика.

5. Использование внутрикапсульного кольца, которое препятствует сморщиванию капсульного мешка хрусталика в отдаленные сроки после операции, обеспечивает стабилизацию капсульного мешка, натяжение задней капсулы и снижает риск развития вторичной катаракты.

Удаление псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры проводят с помощью бимануальной системы аспирации-ирригации, что позволяет снизить риск развития декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ обеспечивает получение высокого результата даже в сложных хирургических случаях.

Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения.

Пациент П., 73 года, обратился в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобой на плохое зрение.

Диагноз: Осложненная полная катаракта правого глаза, ОУГ II правого глаза, осложненная неполная катаракта левого глаза, псевдоэксфолиативный синдром.

Острота зрения правого глаза - 0,01 к/н; острота зрения левого глаза - 0,3 sph + 1.0=0,4.

Больному выполнена операция - факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ заявляемым способом на правом глазу.

После подготовки операционного поля и местной анестезии выполнены лимбальный тоннель на 11 часах шириной 2,75 мм, два парацентеза шириной 0.9 мм на 9.30 и 2 часах для бимануальной системы аспирации-ирригации и три парацентеза на 4.30, 8.30 и 12.30 часах для введения иридоретракторов. После введения в переднюю камеру раствора трипанового голубого, мидриатика и замещения влаги передней камеры на вискоэластичные препараты (провиск, вискоат) выполнен капсулорексис диаметром 5.5 мм. Через парацентезы на 4.30, 8.30 и 12.30 часах введены полимерные ретракторы и зафиксированы за край капсулорексиса. Через лимбальный тоннель введен факонаконечник хирургической системы Infiniti (Alcon), а через парацентез на 2 часах - чоппер. Работа ультразвука в режиме «Burst» при мощности 60%, уровне вакуума 350 мм рт.ст., скорости аспирационного потока 30.

Без предварительной гидродиссекции и ротации ядра произведен раскол ядра хрусталика (на три части) в виде латинской буквы Y с последующим удалением свободного клиновидного фрагмента на 6 часах. Затем последовательно, тем же методом, произведена фрагментация и удалены соседние сегменты с осторожной ротацией. После завершения ультразвукового этапа, через инжектор, произведена имплантация внутрикапсульного кольца с последующим домыванием хрусталиковых масс и полировкой капсулы. Через лимбальный тоннель инжекторным способом имплантирована мягкая ИОЛ Acreos Adapt (Baucsh & Lomb). Иридоретракторы удалены. С помощью бимануальной системы аспирации-ирригации произведено вымывание вискоэластичных препаратов из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры.

Инъекция дексазона и гентамицина под конъюнктиву.

Острота зрения правого глаза на следующий день после операции составила: 0,5 без коррекции. Через месяц после операции острота зрения 0,6 sph - 0.75=0,7.

Способ позволяет существенно расширить показания к факоэмульсификации и сделать ее эффективной и безопасной даже в сложных случаях, к которым можно отнести плотные белые и бурые катаракты в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом, за счет решения следующих задач:

- исключения факодонеза и тракционных воздействий на циннову связку и обеспечения стабилизации капсульного мешка на всех этапах операции;

- применения эффективного ультразвука и щадящих гидродинамических режимов, уменьшающих стрессовое воздействие на циннову связку и капсульный мешок.