способ лечения желчного перитонита

Формула изобретения

1. Способ лечения желчного перитонита, включающий внутрибрюшинную санацию раствором фурациллина, отличающийся тем, что одномоментно с санацией фурациллином больному однократно внутривенно вводят раствор натрия гипохлорита, через 5-6 ч раствор альфа-токоферола внутримышечно, а затем раствор натрия гипохлорита и альфа-токоферола вводят однократно в сутки и одновременно цефотаксим по 1 г 4 раза в сутки и даларгин по 2 мг 2 раза в сутки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют 0,04%-ный раствор натрия гипохлорита из расчета 1/10 объема циркулирующей крови больного и 10%-ный раствор альфа-токоферола в масле из расчета 100 мг/в сутки.

Описание изобретения к патенту

Предполагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии при лечении острого желчного перитонита.

Желчный перитонит в настоящее время по-прежнему представляет серьезную хирургическую проблему. По данным различных авторов летальность при этом заболевании колеблется от 12,2 до 34,7% [Кригер А.Г. и др., 2000; Shah S.H. et al, 2000].

Активное внедрение в современную хирургию лапароскопических методик оперирования на гепатобилиарной зоне, операций на паренхиме печени, трансплантации печени, а также реконструктивных операций на желчевыводящих путях привело к увеличению числа случаев возникновения желчного перитонита в послеоперационном периоде, достигая 50% случаев [Лобанков В.М. и др., 1998; Christoforidis E. et al., 2002].

Неудовлетворительные результаты и недостаточная эффективность традиционных методов лечения больных с желчным перитонитом обусловлены отсутствием эффективных способов детоксикации организма и профилактики инфекционных осложнений в брюшной полости.

В клинической практике одним из распространенных способов детоксикации организма при лечении перитонита является плазмаферез [Неймарк И.И., Овчинникова В.А., // Вестн. хирургии им. Грекова. 1996. - №1. - С.86-90]. Недостатками способа являются ограничения вследствие недостаточной изученности и технических трудностей, а также проблема адекватного плазмазамещения, поскольку удаление из организма плазмы в той или иной мере отражается на состоянии гуморального и клеточного иммунитета, который подвержен значительным сдвигам при гнойно-септических процессах.

Известен способ перитонеального лаважа с добавлением антибиотиков широкого спектра действия и дренирование грудного лимфатического протока. [Петров С.В. и соавт., // Эндолимфатическая терапия и современные методы детоксикации в лечении перитонита. // Вестник хирургии. - 1996. - №5. - С.30-32]. К серьезным недостаткам перитонеального лаважа относят ухудшение показателей белкового и электролитного обмена, возможное образование остаточных гнойников в брюшной полости, возникновение гепаторенального синдрома и высокую летальность в послеоперационном периоде.

Не менее важным компонентом комплекса лечебных мероприятий в терапии желчного перитонита является адекватная антибактериальная терапия, без которой в большинстве случаев исходы лечения гнойно-воспалительных и септических процессов могут быть неудовлетворительными. Поэтому при использовании этих способов не отвергается, а скорее предполагается одновременное применение различных антимикробных препаратов, в первую очередь антибиотиков и антисептиков. Однако широкое применение высокоактивных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов способствует тому, что многие гнойно-воспалительные и септические процессы все чаще приобретают тяжелое затяжное течение и вялотекущий характер, что сохраняет угрозу летального исхода на фоне выраженной иммунодепрессии [Мирошниченко А.Г., Волкова С.Д., // Эфферентная терапия. 2001 г. - №3. - Стр. 44-48].

В качестве прототипа нами выбран способ лечения желчного перитонита [Э.А.Петросян и др., - Эфферентная терапия, 2000-3 - Т6], суть которого заключается в том, что брюшную полость при желчном перитоните санируют раствором фурациллина (в разведении 1:5000), дополняя это внутривенными введениями изотонического 0,09% раствора натрия хлорида.

Данный способ лечения желчного перитонита ускоряет купирование воспалительного процесса в брюшной полости.

К недостаткам способа нужно отнести недостаточно выраженный клинический эффект, а также данный способ не позволяет нормализовать общеклинические, биохимические показатели крови и показатели эндогенной интоксикации.

Задачи - повышение эффективности лечения желчного перитонита, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и уменьшение частоты осложнений.

Сущность изобретения заключается в том, что брюшную полость санируют раствором фурациллина, затем одномоментно с санацией фурациллином больному вводят внутривенно раствор натрия гипохлорита и через 5-6 часов после санирующей операции производят внутримышечное введение раствора -токоферола, а затем раствор натрия гипохлорита и альфа токоферола вводят однократно в сутки по показаниям.

Способ осуществляют следующим образом: после лапаротомии по поводу гнойного перитонита брюшную полость санируют раствором фурациллина (1:5000), затем производят внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита из расчета 1/10 объема циркулирующей крови (ОЦК). Через 5-6 часов после санирующей операции выполняют внутримышечное введение 10% -токоферола ацетата в масле из расчета 100 мг в сутки. Затем вводят 0,04% раствор натрия гипохлорита из расчета 1/10 ОЦК и 10% -токоферола ацетат в масле из расчета 100 мг сутки, однократно, курсом по показаниям.

Для оценки эффективности данного способа лечения были проведены две серии сравнительных исследований. В первой серии лечение включало: интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурациллина (1:5000), внутривенное введение 0,89% раствора NaCl из расчета 2,5 мл/кг и через 5-6 часов после санирующей операции однократное внутримышечное введение 10% -токоферола ацетата в масле из расчета 100 мг/кг. Во второй серии проводили интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурациллина (1:5000), внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита из расчета 2,5 мл/кг.

Полученные результаты показали, что ранний послеоперационный период в основной группе, леченных НГХ и ТФ протекал значительно легче по сравнению с группами сравнения, в которых использовали изолированное применение НГХ или ТФ.

Начиная с 3-х суток, количество эритроцитов возрастает во всех исследованных группах, однако достигает нормального уровня только в основной группе при комплексном использовании НГХ и ТФ к 7-м суткам послеоперационного периода.

Аналогичная динамика наблюдается при изучении концентрации гемоглобина.

СОЭ у больных перитонитом увеличена более чем в 5 раз. К 7-м суткам СОЭ достигает нормального уровня только в основной группе, в то время как в группе сравнения с НГХ только приближается к норме, а в группе леченных изолированным применением ТФ значительно превосходит этот показатель.

В результате проведенного лечения положительные сдвиги в лейкоцитарной формуле к 7-м суткам послеоперационного периода наблюдаются только у больных основной группы при комплексном использовании НГХ и ТФ

Проведенный анализ количественного и качественного состава лейкоцитов свидетельствует о наибольшей эффективности комплексного применения НГХ и ТФ для снижения воспалительной реакции и степени интоксикации.

Для выявления степени эндогенной интоксикации и адекватности проводимой терапии использовали интегральный показатель - гематологический индекс интоксикации (ГИИ).

При развитии 24-х часового желчного перитонита наблюдается практически трехкратное увеличение ГИИ. К 7-м суткам ГИИ в группах сравнения с НГХ и ТФ снижается на 22 и 25% соответственно, однако при этом превышает нормальные показатели. В основной группе ГИИ в это же время достоверно снижается до нормального уровня.

У больных желчным перитонитом отмечается достоверное снижение концентрации общего белка в сыворотке крови практически в 2 раза, а ОКА в 2,5 по сравнению с нормой. Начиная с 1-х суток послеоперационного периода во всех исследованных группах наблюдается повышение концентрации ОБ в среднем до 60 г/л, что, однако, достоверно ниже уровня нормы. В дальнейшем концентрация общего белка достоверно не изменяется. ОКА на 1-е сутки достоверно возрастает только у больных основной группы (в 1,5 раза). К 7-м суткам ОКА повышается во всех исследованных группах, однако только в основной группе показатель практически достигает уровня нормы.

Одним из адекватных критериев оценки тяжести состояния является сорбционная способность эритроцитов. При развитии 24-х часового желчного перитонита отмечается увеличение ССЭ в 5 раз, что свидетельствует о значительном повреждении структуры мембраны. Начиная с 1-х суток во всех исследованных группах отмечается постепенное снижение ССЭ, которая, однако, достигает нормального уровня только в основной группе к концу срока наблюдения.

В настоящее время можно считать установленным, что развитие желчного перитонита сопровождается генерацией свободных радикалов, накоплением большого количества патологических продуктов ПОЛ и развитием опосредованных ПОЛ вторичных нарушений гомеостаза.

При развитии 24-х часового желчного перитонита наблюдается рост количества ИДС плазмы в 3 раза, ДК плазмы в 4 раза, ТК плазмы в 2,4 раза, ОДК плазмы в 3 раза, МДА плазмы в 2,3 раза, ШО плазмы в 3 раза. Начиная с 1-х суток после операции, отмечается снижение показателей ПОЛ плазмы во всех группах. Однако только в основной группе к 7-м суткам наблюдения все показатели ПОЛ плазмы достоверно не отличаются от нормы. В группах сравнения снижение показателей ПОЛ было менее выраженным и на все сутки наблюдения достоверно превышало уровень нормы.

Динамика изменения концентрации первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ эритроцитов аналогична вышеописанной.

Одним из показателей состояния липидов является степень их окисленности. При развитии и лечении 24-х часового желчного перитонита во всех исследованных группах степень окисленности липидов плазмы возрастает значительно больше, чем степень окисленности липидов эритроцитов. Максимальное отклонение степени окисленности от нормы наблюдается во все сроки наблюдения в группе сравнения с применением НГХ, а минимальное отклонение в основной группе с использованием НГХ и ТФ, где ИО липидов плазмы и эритроцитов практически не отличается от нормы уже с 3 суток послеоперационного периода.

Каталазная активность крови у больных с 24-х часовым желчным перитонитом в 2,5 раза превышает уровень нормы. Начиная с 1-х суток после операции, каталазная активность снижается всех группах, причем максимально - в основной группе, где к 7-м суткам достоверно не отличается от нормы. В группах сравнения к 7-м суткам активность каталазы все еще достоверно выше уровня нормы.

Пероксидазная активность крови при развитии 24-х часового желчного перитонита напротив более чем в 2 раза снижается. На 1-е сутки после операции пероксидазная активность крови возрастает во всех изучаемых группах, причем максимально - у больных группы сравнения после применения внутримышечной инъекции ТФ. К 3-м суткам пероксидазная активность крови в основной группе при комплексном использовании НГХ и ТФ достигает уровня нормы и в дальнейшем не изменяется, нормализация показателя в группах сравнения наблюдается на 7-сутки послеоперационного периода.

При изолированном применении указанных препаратов наблюдалось наименее выраженное улучшение состояния больных и снижение тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

Комплексное применение в послеоперационном периоде инфузий НГХ и инъекций ТФ позволяет в более ранние сроки снизить проявления воспалительной реакции и купировать синдром эндогенной интоксикации при желчном перитоните. Это проявляется нормализацией показателей лейко-эритроцитарного состава крови, сопровождается снижением лейкоцитоза, нормализацией лейкоцитарной формулы, уменьшением СОЭ, восстановлением мембран клеток, проницаемости сосудов, повышением детоксицирующей способности альбумина.

Применение инфузий раствора НГХ и внутримышечных инъекций -токоферола при лечении желчного перитонита приводит к прерыванию цепи свободно-радикальных реакций и нормализации соотношения неокисленных и окисленных липидов плазмы и эритроцитов в более ранние сроки, а также нормализации показателей антиоксидантной системы.

Изолированное применение в послеоперационном периоде инфузий раствора НГХ и внутримышечных инъекций -токоферола обладает меньшей эффективностью и полностью не купирует развитие патологического процесса.

Пример 1: Медицинская карта стационарного больного №1776. Больной П., 29 лет, доставлен в отделение хирургии печени по поводу состояния после оперативного лечения ножевого проникающего ранения брюшной полости с повреждением пилорического отдела желудка и подозрением на необнаруженное во время 1-ой операции повреждение внепеченочных желчных протоков. При поступлении: жалобы на ноющие, выраженные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, потерю веса (6 кг за 10 дней), общую слабость. Объективно: состояние больного тяжелое, язык обложен белым налетом, слизистые сухие, живот при пальпации болезненный, правая половина передней брюшной стенки напряжена, выраженные перитонеальные симптомы справа. Температура 38,6, пульс 96 уд/мин. Больной госпитализирован в отделение хирургии печени с диагнозом: ножевое проникающее ранение брюшной полости с повреждением желчного пузыря. Желчный перитонит? Данные инструментально-лабораторных исследований: УЗ признаки скопления жидкости в подпеченочном пространстве и ее распространение по правому фланку до малого таза. Отмечен рост продуктов перекисного окисления липидов плазмы крови и эритроцитов на 70-100%, снижение пероксидазной активности крови на 40%, увеличение каталазной активности крови на 30%, умеренная диспротеинемия. Проведена предоперационная инфузионная терапия, под интубационным наркозом проведена срединная лапаротомия. Интраоперационно: подтверждено распространение желчно-геморрагического содержимого по правому фланку до малого таза, удалено до 400 мл гнойно-геморрагического эксудата. В области тела желчного пузыря обнаружено перфоративное отверстие. Проведена холецистэктомия, санация брюшной полости теплым раствором фурациллина, после чего брюшная полость была осушена стерильными салфетками, одномоментно было проведено внутривенное введение 400 мл 0,04% раствора натрия гипохлорита, через проколы в правой подвздошной и подреберной областях проведено дренирование полости малого таза и поддиафрагмального пространства. Назначения: цефотаксим 1,0×4, даларгин 2 мг × 2, натрия гипохлорит 400 мл в/в 1 раз в сутки, раствор -токоферола 10% 1 мл в/м 1 раз в сутки. Первое введение -токоферола через 5 часов после операции.

Через сутки после операции из брюшной полости по дренажным трубкам выделено до 100 мл геморрагической жидкости. На фоне проводимого лечения отмечено быстрое улучшение состояния больного: нормализация пульса к 3-м суткам, температура тела не выше 37,6, появление перистальтики к концу 2-х суток. Улучшение состояния больного явилось причиной отмены в/в инфузии натрия гипохлорита. Через 8 суток после операции дренажи удалены. Через 17 суток после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

На 3-и сутки отмечена положительная динамика состояния про- и антиоксидантной систем организма, проявляющаяся в снижении концентрации продуктов перекисного окисления липидов плазмы и эритроцитов на 25%, и выраженный рост пероксидазной активности крови на 70%. К 15 суткам отмечена нормализация всех показателей про- и антиоксидантной систем, за исключением незначительных превышений пероксидазной активности крови, показатели белкового обмена приходят к норме.

Пример 2: Медицинская карта стационарного больного №1558. Больная Г., 76 лет, доставлена в отделение хирургии печени с диагнозом механическая желтуха. Жалобы при поступлении: выраженный зуд по всему телу, ознобы, в последние 2 дня повышение температуры до 40, боли в области правого подреберья, слабость. Объективно: состояние средней тяжести, пульс 92 уд/мин, ЧДД - 22, язык густо обложен белым налетом, живот пальпаторно мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья, симптомы раздражения брюшины не выражены. Больная госпитализирована в отделение хирургии печени с диагнозом: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Данные инструментально-лабораторных исследований: УЗ признаки дилятации холедоха, диффузные изменения поджелудочной железы, холестаз. Отмечен рост продуктов перекисного окисления липидов плазмы крови и эритроцитов на 60-70%, снижение пероксидазной активности крови на 20%, увеличение каталазной активности крови на 30%, умеренная диспротеинемия.

Для определения характера блока холедоха выполнена чрескожно-чреспеченочная холецистостомия под УЗ-контролем. В послеоперационном периоде развилось подтекание желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита. УЗИ: под правой долей печени, в правом фланке и малом тазу небольшое количество жидкости. Отмечен дальнейший рост концентрации продуктов ПОЛ плазмы и эритроцитов и снижение пероксидазной активности крови.

После предоперационной инфузионной терапии под интубационным наркозом проведена срединная лапаротомия, холедохотомия в супрадуоденальном отделе, удаление камня из протока, санация брюшной полости теплым раствором фурациллина, после чего брюшная полость была осушена стерильными салфетками. Одномоментно проведено внутривенное введение 400 мл 0,04% раствора натрия гипохлорита, через проколы в правой подвздошной и подреберной областях проведено дренирование полости малого таза и поддиафрагмального пространства. Назначено: цефотаксим 1,0×4, даларгин 2 мг × 2, натрия гипохлорит 400мл в/в 1 раз в сутки, раствор -токоферола 10% 1 мл в/м 1 раз в сутки. Первое введение -токоферола через 5 часов после операции.

На 1-2-е сутки после операции из брюшной полости по дренажным трубкам выделено от 50 до 70 мл геморрагической жидкости. На фоне проводимого лечения отмечено улучшение состояния больной: к 3-м суткам пульс 70-80 уд/мин, температура тела 37,0, появление перистальтики к концу 2-х суток. Улучшение состояния больной явилось причиной отмены в/в инфузии натрия гипохлорита на 4 сутки. Через 9 суток после операции дренажи удалены. Через 19 суток после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии.

На 5-е сутки отмечена положительная динамика состояния системы про- и антиоксидантной системы организма, проявляющаяся в снижении концентрации продуктов перекисного окисления липидов плазмы и эритроцитов на 15-30%, рост пероксидазной активности крови на 50%. К 15 суткам отмечена нормализация всех показателей про- и антиоксидантной системы, за исключением незначительных превышений пероксидазной активности крови, показатели белкового обмена приходят к норме.

При использовании способ приводит к более раннему улучшению показателей гомеостаза, позволяет сократить сроки пребывания больных с желчным перитонитом в стационаре.