способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения влагалища на фоне синдрома опущения промежности

Формула изобретения

Способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения влагалища, включающий выделение крестцово-остистистых связок с двух сторон через перфорационные отверстия со стороны купола влагалища, их прошивание, отличающийся тем, что производят разрез слизистой передней и задней стенки влагалища по средней линии, отступя 1,5 см от наружного отверстия уретры спереди и от кожи промежности сзади до купола, и отсепаровывают ее в стороны, переднюю и заднюю стенки влагалища укрепляют синтетической сеткой крестообразной формы, с размерами продольной части 12×3 см, поперечной части 6×1,5 см, так, чтобы поперечная часть сетки находилась на уровне купола влагалища, а фиксацию влагалища к крестцово-остистым связкам осуществляют за оба конца поперечной полосы с умеренным натяжением.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Существует метод трансвагинальной фиксации влагалища при его проляпсе к крестцово-остистым связкам таза, включающий выделение крестцово-остистой связки с одной стороны через перфорационное отверстие со стороны купола влагалища, ее прошивание и фиксацию к ней купола этим же швом (Richter К. Die operative Behandlung des prolabierten Scheidengrundes nach Uterusexstirpation. Ein Beitrag zur Vaginaefixatio sacrotuberalis nach Amreich. Geburtsh. Frauenheilk., 1967; V.27, P.941.). Недостатком данного способа является то, что купол влагалища подтягивается вбок. Поэтому некоторые авторы рекомендуют прикреплять свод влагалища билатерально к обеим крестцово-остистым связкам. Однако при обеих модификациях влагалище должно иметь достаточную длину, что при постгистерэктомическом проляпсе отмечается не всегда (Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999; С.266-269; Cespedes R.D. Anterior approach bilateral sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. Urology, 2000; 56 (6 Suppl. 1): 70-75; Maher C.F., Murrey C.J., Carey M.P., Dwyer P.L., Ugoni A.M. Iliococcygeus or sacrospinous fixation for vaginal vault prolapse. Obstet. GynecoL, 2001; 98 (I): 40-44). Одним из недостатков операции считается увеличение риска развития цистоцеле примерно у 21% больных (Colombo М., Milani R. Sacrospinous ligament fixation and modified McCall culdoplasty during vaginal hysterectomy for advanced uterovaginal prolapse. Am. J. Obstet. GynecoL, 1998; V.179, №1, Р.13-20). Процент рецидивов по данным этих и других авторов составляет около 8% (Brieger G.M., MacGibbon A.L., Atkinson K.H. Sacrospinous colpopexy. Aust. N. Z. J. Obstet. GynecoL, 1995; V.35, №1, Р.86-87).

Техническим результатом изобретения является возможность фиксации влагалища любой длины, в том числе короткого влагалища, к крестцово-остистым связкам с двух сторон, одновременное укрепление и поднятие промежности, снижение процента рецидивов.

Технический результат достигается за счет того, что фиксация свода влагалища к обеим крестцово-остистым связкам осуществляют через разрез слизистой передней и задней стенки влагалища по средней линии, отступя 1,5 см от наружного отверстия уретры спереди и от кожи промежности сзади до купола с отсепаровыванием ее в стороны, с помощью сетки из марлекса или мерсилена крестообразной формы, с размерами продольной части 12×3 см, поперечной части 6×1,5 см, которую подшивают к передней и задней стенкам влагалища и обеим крестцово-остистым связкам, так, чтобы поперечная часть сетки находилась на уровне купола влагалища, а фиксацию влагалища к крестцово-остистым связкам осуществляют не за стенку влагалища, а за оба конца поперечной полосы сетки с умеренным натяжением.

Отличительными признаками заявляемого изобретения является то, что:

- производят разрез слизистой передней и задней стенки влагалища по средней линии, отступя 1,5 см от наружного отверстия уретры спереди и от кожи промежности сзади до купола, и отсепаровывают ее в стороны, чтобы открыть доступ к стенкам влагалища;

- переднюю и заднюю стенки влагалища укрепляют синтетической сеткой крестообразной формы, с размерами продольной части 12×3 см, поперечной части 6×1,5 см, так, чтобы поперечная часть сетки находилась на уровне купола влагалища;

- фиксацию влагалища к крестцово-остистым связкам осуществляют не за стенку влагалища, а за оба конца поперечной полосы сетки с умеренным натяжением.

Благодаря указанным признакам подтягивается вверх влагалище, с одновременным устранением опущения промежности и цистоцеле.

Способ представлен на фигурах 1 и 2.

Способ осуществляют следующим образом. У пациентки, находящейся в положении как для литотомии, рассекают слизистую передней стенки влагалища, отступя примерно 1,5 см от наружного отверстия уретры, и задней стенки влагалища от уровня кожи промежности до купола влагалища и отсепаровывают ее в стороны. Затем в отличие от прототипа к передней и задней стенкам влагалища узловыми швами из медленно рассасывающегося шовного материала фиксируют сетку крестообразной формы с длиной продольной части 1, равной 12 см, поперечной части 2, равной 6 см, шириной продольной части 3, равной 3 см, поперечной части 4, равной 1,5 см, так, чтобы поперечная часть сетки располагалась на уровне купола влагалища 5 (фиг.1). Как и при традиционной крестцово-остистой фиксации влагалища, в области его купола вводят изогнутый зажим, а затем через это же отверстие палец, разъединяя ткани в ректовагинальном пространстве, смещая медиальнее прямую кишку, идентифицируют седалищную ость и крестцово-остистую связку, идущую медиально и слегка кзади. Для ее визуализации рану расширяют с помощью крючков Фарабефа. Копчиковую мышцу и клетчатку, покрывающую ее, смещают с помощью тупферов. Через связку, на 2 см медиальнее седалищной ости накладывают шов из нерассасывающегося шовного материала, концы нити выводят в просвет влагалища. Аналогичную манипуляцию производят с другой стороны. Далее в отличие от прототипа выведенными нитями поочередно прошивают концы поперечных частей сетки. После затягивания узлов сетку фиксируют с умеренным натяжением к крестцово-остистым связкам 6 с обеих сторон (фиг.2), подтягивая вверх влагалище, промежность и устраняя или предотвращая развитие цистоцеле. Узловыми кетгутовыми швами восстанавливают целостность слизистой влагалища. Через перфорационные отверстия в области купола влагалища на 24 часа вводят для дренирования резиновые полоски.

Пример. Больная В., 56 лет, поступила в стационар 15.12.02 с жалобами на чувство инородного тела в области промежности в положении стоя и при физической нагрузке, запоры, затрудненное мочеиспускание. Болеет около полугода. В анамнезе год назад гистерэктомия по поводу фибромиомы. Произведено общее клиническое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование пассажа бария по толстой кишке, проктография. Сонография и рентгенологические исследования проведены в положении стоя в покое и при натуживании. Также произведена аноректальная манометрия и электромиография тазового дна. Установлен диагноз постгистерэктомическое выпадение купола влагалища, опущение промежности, цистоцеле II степени, ректоцеле III степени. Влагалище короткое: при пальцевом исследовании приблизить его купол к седалищной ости не удается. 19.12.02 произведена операция: в положении, как для промежностного камнесечения, по средней линии произведен разрез слизистой задней стенки влагалища от кожи промежности до купола и далее с переходом на переднюю стенку, не доходя 1,5 см до наружного отверстия уретры. Слизистая отсепарована в стороны. Выкроен участок сетки из марлекса крестообразной формы, размерами 12×6 см, который узловыми швами (полисорб-00) фиксирован к передней и задней стенкам влагалища, так, чтобы обе поперечные части сетки лежали в области купола влагалища. В области его купола введен изогнутый зажим, а затем через это же отверстие палец, разъединяя ткани в ректовагинальном пространстве, смещая медиальнее прямую кишку, идентифицирована правая седалищная ость и крестцово-остистая связка. Рана расширена крючками Фарабефа. Копчиковая мышца и клетчатка, покрывающая ее, смещены тупфером. Через связку, на 2 см медиальнее седалищной ости наложен шов из нерассасывающегося шовного материала (капрон №3), концы нити выведены в просвет влагалища.

Аналогичная манипуляция произведена с другой стороны. Выведенными нитями поочередно прошиты оба конца поперечной части сетки. Узлы затянуты. Сетка фиксирована к крестцово-остистым связкам с обеих сторон, подтягивая вверх влагалище. В области задней стенки влагалища над сеткой дополнительно ушиты леваторы. Узловыми кетгутовыми швами в продольном направлении ушита слизистая влагалища. Через перфорационные отверстия в области купола влагалища на 24 часа введены для дренирования резиновые полоски. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из стационара на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

Больная осмотрена через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Клинически данных за рецидив нет. Дизурические явления не беспокоят. Значительно уменьшились запоры. При проктографии в положении стоя в покое уровень аноректальной зоны находится по отношению к лонно-копчиковой линии соответственно на 2 см выше, чем до операции. Отмечено также уменьшение амплитуды смещаемости аноректальной зоны, которая составила 2,5 см (до операции этот показатель соответствовал 3,7 см). При проведении контрольной МР-томографии влагалище находится в физиологическом положении, цистоцеле не отмечается. Жалоб на диспареунию нет. Больная полностью удовлетворена результатами операции.

Таким образом, предложенная методика позволяет осуществить крестцово-остистую фиксацию влагалища при любой его длине, произвести ее с обеих сторон, что сохраняет симметричное физиологическое положение органа, повысить надежность операции и добиться хороших функциональных результатов, так как при этом одновременно устраняется цистоцеле и корригируется положение промежности при ее опущении.