способ лечения эндотоксикоза при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза

Формула изобретения

Способ лечения эндотоксикоза при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза, включающий выполнение эпидуральной блокады на уровне Th VII-VIII с введением лидокаина и непрямое электрохимическое окисление крови введением гипохлорита натрия, отличающийся тем, что дополнительно через 8 ч после санации очага, но перед выполнением эпидуральной блокады, назогастрально вводят энтеросгель 15 г на 100 мл воды, с последующими повторными введениями через 8 ч, причем при появлении перистальтики кишечника энтеросгель вводят перорально; при выполнении эпидуральной блокады конец катетера проводят каудально на 1,5-2 см за срез иглы, при этом вводят 1,5%-ный раствор лидокаина 6 в раз в сутки, а гипохлорит натрия 0,06%-ный 400 мл вводят со скоростью 60 капель в минуту 1 раз в сутки внутривенно.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии.

Проблема коррекции эндотоксикоза, являющегося результатом разбалансирования систем детоксикации и сопровождающего многие гнойно-воспалительные заболевания (в том числе и органов малого таза) уделяется значительное внимание многими авторами (Ершов А.А. Дифференцированное применение методов эфферентной терапии в различных стадиях эндогенной интоксикации. Материалы 2 конф. Московского общества гемафереза. - М., 1994 г., - с.23; Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности. - Интенсивная терапия - 1995 г. - №3, - с.83-88; Спас В.В. Синдром эндогенной интоксикации его диагностика и комплексное лечение. - Автореф. дисс.докт. мед. наук. Гродно, 1990 г.; Селицкая С.С., Тихомирова Н.И., Олейникова О.Н. и др. - Акушерство и гинекология, 1998 г. - №6, - с.50-51).

При гнойно-септических заболеваниях риск развития полиорганной недостаточности, в первую очередь подавление детоксикационной функции печени, при неэффективно коррегированном эндотоксикозе очень высок, поэтому очень важно восстановить в короткие сроки печеночный метаболизм и, возможно, частично заместить ее некоторые функции, тем самым нивелировать порочную цепь дезадаптационных реакций организма в целом. Это подтверждает необходимость своевременного проведения комплексной интенсивной терапии комбинацией известных методов детоксикации с целью повышения эффективности каждого из них. (Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. - М., - 1998 г., - с.79).

Известен способ лечения больных с эндотоксикозами, сопровождающимися печеночной недостаточностью, основанный на применении гемосорбции, осуществляемый на фоне эпидурального блока сегментов спинного мозга иннервирующих гепатопанкреатодуоденальную зону (Шестера А.Н., Соколовский B.C., Слепушкин В.Д., патент RU №2056865 от 27.03.96. Бюл. №9, М. Кл. 6 А 61 М 1/36 "Способ лечения печеночной недостаточности у больных с эндо- и экзогенными токсикозами").

Авторами предложена коррекция эндотоксикоза путем проведения гемосорбции на фоне эпидурального блока сегментов спинного мозга Th VII-VIII раствором тримекаина 1,5% - 10,0 мл, причем эпидуральный катетер проводили краниально на 1,5-2 см.

Недостатком способа является то, что гемосорбция достаточно агрессивный метод детоксикации, который предполагает создание экстракорпорального "третьего" круга кровообращения, гепаринизации в достаточно больших дозах (200-300 мг/кг массы тела), сложной аппаратуры, дорогостоящих расходных материалов. Данный метод проводится при достижении гиперволемической гемодилюции, что требует значительного расхода инфузионных средств (гемодез, реополиглюкин, сухая и нативная плазма, концентрированные растворы глюкозы) нередко кортикостероидов и адреномиметиков (с целью поддержания устойчивой гемодинамики).

Катетер проводится в эпидуральное пространство краниально, что обеспечивает нейровегетативную блокаду гепатопанкреатодуоденальной зоны и не захватывает органы малого таза.

Используется тримекаин 1,5% - 10,0 мл - анестетик короткого периода действия, который чаще вызывает аллергию.

Известен способ лечения эндогенной интоксикации применением раствора гипохлорита натрия в комплексе интенсивной терапии. Влияние гипохлорита натрия на уровень эндогенной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Тихомирова Н.И., Щахова О.Б. Вестник интенсивной терапии 2002, - №1, - с.62-66.

Авторы вводили гипохлорит натрия в центральную вену, капельно в дозе 400,0 мл - 0,06% раствор у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с традиционной терапией, включающей инфузионную, детосикационную, антибактериальную и иммунокоррегирующую терапию. Однако полноценной детоксикации при эндотоксикозах тяжелой степени достичь на практике не удается. Об этом говорят и результаты авторов: снижение одного из важнейших показателей эндотоксикоза - ЛИИ происходит только к 7-м суткам, не удается избежать таких послеоперационных осложнений, как парез кишечника и динамическая кишечная непроходимость.

Недостаток этого способа в том, что не учтен энтеральный компонент эндотоксикоза, так как желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) сам становится источником эндотоксемии, потому, что при нарушенной моторике кишечная стенка теряет свои защитные свойства и тем самым создаются условия для проникновения токсинов в кровь из просвета кишечника.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению является "Непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) на фоне эпидуральной блокады гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) в Комплексе интенсивной терапии острых гнойных перитонитов в клинике гинекологии" Воробьева И.В., Пичутин Ю.Б., Шестера А.Н., Шестера С.Н. Тезисы докладов VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002 г., с.266. Авторы предлагают для стимуляции детоксикационной функции печени путем усиления кровотока и микроциркуляции ГПДЗ посредством создания эпидуральной блокады сегментов спинного мозга на уровне Th VII-VIII раствор лидокаина 1% - 10,0 в сочетании с НЭХОК гипохлоритом натрия 0,1% в центральную вену.

Основной недостаток этого метода в том, что не учтен энтеральный компонент эндотоксикоза. Так как ЖКТ при эндотоксикозах тяжелой степени у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов малого таза сам становится источником эндотоксемии. В результате потери защитных свойств кишечной стенки и возможности проникновения токсинов и продуктов аутолиза в кровь, преимущественно в портальное русло, усугубляется поражение печени и тяжесть эндотоксикоза, особенно при восстановлении микроциркуляции, как эффекта эпидуральной блокады.

Используется 1% - 10,0 лидокаин, что требует увеличения кратности введения в эпидуральный катетер анестетика за счет используемой низкой концентрации раствора анестетика, и как следствие, уменьшение времени действия анестетика.

Уровень Th VII-VIII захватывает органы ГПДЗ и не захватывает органы малого таза - зону хирургической агрессии.

Используется 0,1% раствор гипохлорита натрия, который более агрессивен, чем 0,06% раствор для клеток крови, в большей степени снижает уровень гликемии.

Задача предлагаемого способа лечения эндотоксикоза при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза заключается в повышении эффективности лечения, за счет интенсификации детоксикации, раннем восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишечника, профилактика дыхательных осложнений, снижение длительности пребывания в стационаре.

Поставленная задача достигается тем, что при лечении эндотоксикоза при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза выполняют эпидуральную блокаду на уровне Th VII-VIII с введением лидокаина 1,5% - 10,0 мл. Непрямое электрохимическое окисление крови осуществляют введением внутривенно гипохлорита натрия 0,06% - 400,0 мл. Дополнительно через 8 часов после операции, но перед выполнением эпидуральной блокады, назогастрально вводят энтеросгель 15 грамм на 100 мл воды, с последующими повторными введениями через 8 часов, причем при восстановлении перистальтики кишечника энтеросгель вводят перорально. При выполнении эпидуралъной блокады конец катетера проводят каудально. Гипохлорит натрия 0,06% - 400,0 мл вводят со скоростью 60 капель в минуту 1 раз в сутки внутривенно.

Новизна способа

- Дополнительно через 8 часов после операции, но перед выполнением эпидуральной блокады, назогастрально вводят энтеросгель 15 грамм на 100 мл воды, с последующими повторными введениями через 8 часов, причем при появлении перистальтики кишечника энтеросгель вводят перорально.

- При выполнении эпидуральной блокады конец катетера проводят каудально.

- Гипохлорит натрия 0,06% 400,0 мл вводят со скоростью 60 капель в минуту 1 раз в сутки внутривенно на высоте действия эпидурального блока.

Эффективная детоксикация достигается тем, что создание эпидуральной блокады органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде сопровождается раскрытием микроциркуляторного русла, усиливается кровообращение тканей в зоне операции, а также паренхиматозных органов, в том числе печени. Из реваскуляризованных органов и тканей поступают в кровь продукты аутолиза, где они окисляются в неактивные метаболиты гипохлоритом натрия.

Эпидуральная блокада проводится на уровне "печеночных" сегментов спинного мозга, но конец катетера проводится каудально для того, чтобы анестетик за счет высокого удельного веса распространялся вниз, захватывая нижележащие сегменты спинного мозга, иннервирующие органы брюшной полости и малого таза (кишечник и зону операции), что важно для предлагаемого нами способа.

Энтеросорбент вводят до создания эпидуральной блокады органов брюшной полости потому, что при выполненной затем блокаде раскрывается микроциркуляция в органах брюшной полости, что предупреждает всасывание из кишечника таких субстратов, как жирные кислоты, пептиды, фенолы, аммиак, а НЭХОК на высоте ЭБ способствует окислению в крови продуктов аутолиза и токсических субстанций, выброс которых происходит в результате хирургической агрессии. Это ведет к снижению эндотоксикоза в целом и создает оптимальные условия для регенерации гепатоцитов.

Концентрация и объем вводимого анестетика невелики, что предупреждает токсическое действие препарата.

Энтеросгель не вызывает "забивания" ворсинок кишечника и в сочетании с положительным эффектом эпидурального блока на моторику ЖКТ способствует предотвращению вторичной интоксикации, уменьшению газообразования, мягкой стимуляции функции кишечника и его деконтаминацию.

Использование эпидурального блока и энтеросгеля позволяет отказаться от применения антихолинэстеразных средств (прозерин) опосредованно предупреждает развитие бронхо-легочных осложнений за счет более ранней активизации больных и отсутствия отрицательного эффекта прозерина.

Способ основан на комплексной элиминации токсинов эндоваскулярно и эндоэнтерально, антигипоксическом, гепатопротекторном эффекте.

Режим комбинированного лечения в течение 2-4 дней достоверен, достаточен и подтвержден клинической практикой.

Способ осуществляется следующим образом.

Больным с эндотоксикозом тяжелой степени, сопровождающим гнойно-септические заболевания органов малого таза, в первые сутки послеоперационного периода (через 8 часов после санации очага) на фоне традиционной терапии проводят комплексное лечение, заключающееся в последовательном использовании эпидуральной блокады сегментов спинного мозга в сочетании с электрохимическим окислением крови и энтеросорбцией.

Осуществляют это следующим образом: предварительно проводят инфузионную подготовку путем последовательного введения в катетеризированную центральную вену растворов реополиглюкина 400,0 мл и раствора Рингера 400,0 мл.

Затем проводят назогастральную или орогастральную зондовую интубацию и активную аспирацию желудочного содержимого с помощью шприца Жанэ, с последующим промыванием желудка холодной кипяченой водой объемом 2 л. После эвакуации промывных вод в зонд вводится раствор энтеросгеля 100 мл, приготовленного из расчета 1 ст. ложка энтеросгеля (15 г), растертого с 2-мя столовыми ложками кипяченой воды с добавлением воды до 100 мл. Зонд пережимают и удаляют.

Далее после обработки операционного поля больному в положении "на боку" под местной анестезией производится катетеризация эпидурального пространства стандартным тефлоновым катетером фирм "Braun", "Portex" на уровне Th VII-VIII, что соответствует линии, соединяющей нижние углы лопаток. Катетер продвигается каудально на 1,5-2 см за срез иглы и фиксируется пластырем на всем протяжении. С целью предупреждения перегиба катетера в месте выхода его из кожи обкладываем стерильными салфетками и марлевым шариком с краниолатеральной стороны. Конец катетера выводим в подключичную область. Затем в положении больного "на спине" вводим раствор лидокаина 1,5% - 10,0 мл в эпидуральный катетер. По истечении латентного периода действия местного анестетика через 10 мин начинаем внутривенную инфузию гипохлорита натрия 0,06% - 400,0 мл со скоростью 60 капель в 1 мин. Производим мониторинг: АД, ЧД, ЧСС, SapO2, диурез.

Кратность введения в эпидуральный блок анестетика - 6 раз в сутки, т.е. через 4 часа.

Энтеросгель вводится через 8 часов, причем при появлении отчетливой перистальтики переходим на активное пероральное введение.

Гипохлорит натрия применяем в 1 раз в сутки.

Продолжительность курса в среднем - 3 дня.

Комплексное применение непрямого электрохимического окисления крови и энтеросорбции в сочетании с длительной эпидуральной блокадой органов брюшной полости и малого таза значительно повышают общую элиминацию эндотоксинов и продуктов аутолиза из сосудистого русла и из кишечника, позволяет отказаться от применения прозерина в послеоперационном периоде, сокращает время восстановления кишечной перистальтики, нивелирует метеоризм, опосредованно предупреждает развитие бронхолегочных осложнений (за счет отказа от применения прозерина и ранней активизации больных) не требует сложной аппаратуры и дорогостоящих расходных материалов, просто в техническом исполнении.

Пример.

Больная Ф-ва, 40 лет, с диагнозом: двухсторонние гнойные трубно-яичниковые опухоли с перфорацией, гнойный оментит, правосторонний переднебоковой параметрит, абсцесс Дугласова кармана, эндометрит на фоне ВМС. Состояние после экстирпации матки с придатками, резекция сальника, дренирование брюшной полости через культю влагалища, дренирование гнойника малого таза по Пирогову, под ЭТН, поступила в отделение реанимации.

Из анамнеза заболевания: больна в течение 2-х недель, последнюю неделю гипертермия до 39,5°С с ознобом. Лечилась самостоятельно. При поступлении в клинику гинекологии состояние тяжелое, обусловленное эндотоксикозом тяжелой степени, водно-электролитными расстройствами. В сознании, заторможена, адинамична. Кожа с землисто-серым оттенком, t - 38,6°С. Дыхание с жестким оттенком, ЧД - 24 в 1 мин. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии, АД - 80/50 мм рт.ст., тахикардия 110 уд. в 1 мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный, перистальтика вялая, в гипогастральной области положительные симптомы раздражения брюшины. Лабораторно: лейкоцитоз (23×10⁹/л) со сдвигом формулы влево, ЛИИ 5,8 УЕ. Биохимические показатели: гиподиспротеинемия (общий белок 56,5 г/л), умеренная гипербилирубинемия (30,4 мкмоль/л), повышение активности медиаторных ферментов, преимущественно АсАТ (1,26 мккат/л), гиперфибриногенемия (5,9 г/л), снижение ПТИ (78%).

Катетеризирована центральная вена, ЦВД - отрицательное.

Предоперационная подготовка включала в себя проведение традиционной, инфузионной, симптоматической и антибактериальной терапии.

В раннем послеоперационном периоде, в отделении реанимации 2 проводилась продленная искуственная вентиляция легких в режиме нормовентиляции в течение 4 часов.

На фоне базисной терапии, включающей антибактериальную (цефалоспорины 3 поколения + метрогил), инфузионную терапию из расчета 40 мл/кг массы тела, спазмолитики, антиоксиданты (токоферол) у больной были признаки тяжелого эндотоксикоза: одышка, тахикардия, тахипноэ, тошнота, увеличение печени (+1,5 см от края реберной дуги), ЛИИ 6,2 УЕ, повышение в 3 раза уровня пептидов низкой и средней молекулярной массы (ПНиСММ), умеренная гипербилирубинемия (28,7 мкмоль/л), повышение активности медиаторных ферментов (АсАТ 1,04 мккат/л)

Через 8 часов после операции было выполнено зондирование желудка, с последующей эвакуацией застойного содержимого в количестве 400,0 мл, желудок промыт холодной кипяченой водой; после эвакуации промывных вод в зонд введен энтеросорбент (энтеросгель 15 грамм, разведенный в 100 мл воды).

Зонд удалили.

Больную положили на бок и в этом положении выполнили катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th VII-VIII стандартным тефлоновым катетером фирмы "Braun". В положении "на спине" в катетер введен раствор лидокаина 1,5% - 10,0 мл.

Больная отмечала уменьшение боли в животе, чувство тепла в животе и в ногах.

В подключичную вену начата инфузия раствора гипохлорита натрия 0,06% - 400,0 мл со скоростью 60 капель в 1 мин. Раствор приготовлен на аппарате ЭДО - 4 по схеме.

В эпидуральный блок анестетик вводился каждые 4 часа, для поддержания нейро-вегетативной блокады.

Через 8 часов после первого введения сорбента при аускультации начали выслушиваться единичные кишечные шумы. Повторно зондировали желудок - застоя не было, что подтвердило частичное восстановление функции кишечника. Желудок промыт и затем введена вторая порция сорбента.

Спустя 8 часов после второго введения сорбента появилась отчетливая перистальтика, у больной исчезла тошнота и обычная доза сорбента была дана перорально. Лабораторно: ЛИИ-5,2 УЕ, лейкоцитоз 14×10⁹/л.

Снижение уровня билирубина до 18,7 мкмоль/л, АсАТ - 0,89 мккат/л.

Таким образом, лечение проводилось в течение 3 суток.

В динамике у больной значительно улучшилось общее состояние, стала более активна, восстановилась перистальтика, начали отходить газы, размеры печени вернулись к норме, уменьшилась слабость, появился аппетит. Лабораторно также отмечалась положительная динамика: снижение ЛИИ до 2,4 УЕ, лейкоцитоза до 8,7×10⁹ /л, билирубин до 9,7 мкмоль/л, ПНиСММ - до нормы.

На 4-е сутки удалили ЭБ, больную перевели в послеоперационную палату отделения гинекологии.

Таким образом предлагаемый способ лечения эндотоксикоза тяжелой степени у больных при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза является доступным и безопасным методом лечения, не требующим сложной аппаратуры, дорогостоящих расходных материалов и инфузионных сред. В результате комплексного применения энтеросорбции и НЭХОК на фоне ЭБ отмечается значительная положительная динамика лабораторно и клинически подтверждаемая, снижается срок пребывания в стационаре.

Предлагаемый способ использован в лечении 14 больных.