способ многоканальной электронейромиостимуляции у больных поясничным остеохондрозом после протезирования межпозвонковых дисков

Формула изобретения

1. Способ многоканальной электронейромиостимуляции у больных с поясничным остеохондрозом после протезирования межпозвонковых дисков, включающий раздельную электростимуляцию нервов и мышц, отличающийся тем, что проводят поэтапную электростимуляцию импульсами прямоугольной формы мышц туловища и нижних конечностей последовательно по трем зонам: первая зона - симметричные крестцово-остистые и ягодичные мышцы, вторая зона - мышцы здоровой конечности, третья зона - мышцы больной конечности, чередуя с электростимуляцией малоберцового и большеберцового нервов, при этом стимулируемыми мышцами нижних конечностей являются четырехглавая и двуглавая мышцы бедра, передняя большеберцовая мышца и трехглавая мышца голени.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что на первом этапе осуществляют стимуляцию только мышц тела и нижних конечностей.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что на втором этапе стимуляцию симметричных крестцово-остистых и ягодичных мышц чередуют со стимуляцией малоберцового и большеберцового нервов.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что на третьем этапе стимуляцию мышц тела и нижних конечностей чередуют со стимуляцией малоберцового и большеберцового нервов.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при двухстороннем радикулярном синдроме второй зоной являются мышцы менее пораженной конечности, третьей зоной - мышцы наиболее пораженной конечности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для реабилитации больных остеохондрозом с нестабильностью поясничных двигательных сегментов и диско-радикулярными конфликтами после операции протезирования межпозвонковых дисков.

Известен способ многоканальной электронейромиостимуляции при периферических парезах и параличах (Завьялов А.В., Ласков В.Б. Методика и нейрофизиологическое обоснование сочетанной многоканальной электронейромиостимуляции при периферических парезах и параличах / Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной культуры, М., №3., 1984, с.11-13), включающий последовательное воздействие на поврежденный нерв и паретичные мышцы, что благоприятствует восстановлению нервных стволов и регрессированию деструктивных изменений в мышцах.

Однако в известном способе воздействие осуществляют только на один пораженный нерв и иннервируемую им мышцу и невозможно воздействовать на большую группу мышц и нервов при нарушении функции опорно-двигательного аппарата у больных поясничным остеохондрозом с нестабильностью поясничных двигательных сегментов после эндопротезирования межпозвонковых дисков.

Техническая задача - ускорение восстановления функционального состояния опорно-двигательного аппарата у больных остеохондрозом с нестабильностью поясничных двигательных сегментов и диско-радикулярными конфликтами после операции протезирования межпозвонковых дисков решается следующим образом.

В способе многоканальной электронейромиостимуляции у больных с поясничным остеохондрозом после протезирования межпозвонковых дисков, включающем раздельную электростимуляцию нервов и мышц, согласно изобретению проводят поэтапную электростимуляцию импульсами прямоугольной формы мышц туловища и нижних конечностей последовательно по трем зонам: первая зона - симметричные крестцовоостистые и ягодичные мышцы, вторая зона - мышцы здоровой конечности, третья зона - мышцы больной конечности, чередуя с электростимуляцией малоберцового и большеберцового нервов, при этом стимулируемыми мышцами нижних конечностей являются четырехглавая и двуглавая мышца бедра, передняя большеберцовая мышца и трехглавая мышца голени. На первом этапе осуществляют стимуляцию только мышц туловища и нижних конечностей, на втором этапе стимуляцию симметричных крестовоостистых и ягодичных мышц чередуют со стимуляцией малоберцового и большеберцового нервов, на третьем этапе стимуляцию мышц туловища и нижних конечностей чередуют со стимуляцией малоберцового и большеберцового нервов. При двухстороннем радикулярном синдроме второй зоной являются мышцы менее пораженной конечности; третьей зоной - мышцы наиболее пораженной конечности.

Выбор мышц туловища и нижних конечностей, малоберцового и большеберцового нервов для электростимуляции обусловлен наибольшим их влиянием на физиологическое функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.

Выбор для электростимуляции мышц и нервов импульсов прямоугольной формы в сравнении с другими формами импульсов обусловлен тем, что они наиболее адекватны физиологическим процессам, происходящим в нервно-мышечном аппарате на стадии восстановления их функционального состояния. Поэтапная электростимуляция мышц туловища и нижних конечностей в чередовании со стимуляцией малоберцового нервов и большеберцового нервов после хирургического лечения благоприятствует ускорению восстановления функционального состояния опорно-двигательного аппарата, что доказано данными клинического, электронейромиографического и комплексного биомеханического исследований, проведенных у 15 больных остеохондрозом поясничных двигательных сегментов с нестабильностью и диско-радикулярными конфликтами. В таблицах 1 и 2 представлена динамика восстановления функционального состояния опорно-двигательного аппарата больных после операции эндопротезирования межпозвонкового диска без применения электронейромиостимуляции (ЭНМС) - контрольная группа и с применением ЭНМС в ранний восстановительный период.

В контрольной группе 6 пациентов (40%) через год после операции предъявляли жалобы на сохраняющееся онемение в стопе, чувствительность конечности к холоду, а в группе пациентов, которым проводилась электронейромиостимуляция - перечисленные симптомы исчезли через 3 месяца после операции и в последующем, при наблюдении в течение года не возобновлялись.

Таблица 1 Динамика восстановления вертикальной составляющей опорной реакции стопы (в % от массы тела).
Группы	Норма	Сроки исследования
		До операции		3 мес после операции	6 мес после операции	12 мес после операции
Протезирование межпозвонковых дисков	109±0,2	102,4±0,6		103,8±0,8	105,4±0,7	107,6±0,5
Протезирование межпозвонковых дисков + ЭНМС	109±0,2	102,6±0,4		105,8±0,6	108,4±0,4	108,9±0,3
Таблица 2 Динамика восстановления показателя интегрированной биоэлектрической активности средней ягодичной мышцы (m. glutaeus medius) за период двойного шага (в mV) на стороне радикулярного синдрома.
Группы	Норма		Сроки исследования
			До операции	3 мес после операции	6 мес после операции	12 мес после операции
Протезирование межпозвонковых дисков	15,3±1,2		9,6±1,1	10,5±1,4	11,7±0,8	11,6±0,7
Протезирование межпозвонковых дисков + ЭНМС	15,3±1,2		9,8±0,9	13,6±0,8	15,4±0,6	15,1±0,6

Основные показатели временных, пространственных, кинематических, динамических (таблица 1) и электромиографических (таблица 2) параметров ходьбы в первой группе достигали нормативных значений через 6 месяцев и сохранялись через 1 год после операции. В контрольной группе эти показатели улучшались к сроку 1 год после операции, не достигая при этом нормальных значений.

Таким образом - использование предлагаемого способа электронейромиостимуляции у больных поясничным остеохондрозом после протезирования межпозвонковых дисков способствует наиболее раннему и полному восстановлению функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

Предлагаемое изобретение осуществляют следующим образом.

Через 7-10 дней после операции протезирования межпозвонковых дисков начинают курс электростимуляции, состоящий из 12-15 ежедневных сеансов, используя многоканальный электростимулятор, генерирующий импульсы прямоугольной формы, например Миоритм-04. Положение больного на кушетке лежа на животе в удобной для него позе.

Первый этап - три процедуры. На первой процедуре последовательно воздействуют на мышцы туловища и нижних конечностей, разделенных на 3 зоны. Общая продолжительность сеанса электростимуляции составляет 60 минут по 20 минут на каждую зону. Электроды из углеродистой ткани подбирают индивидуально, с учетом поперечных размеров мышц, подлежащих стимуляции. Схема расположения электродов при электростимуляции мышц приведена на фиг.1: а - вид спереди, б - вид сзади. 1 - крестцовоостистая мышца; 2 - большая и средняя ягодичные мышцы; 3 - четырехглавая мышца бедра; 4 - передняя большеберцовая мышца; 5 - двуглавая мышца бедра; 6 - трехглавая мышца голени.

Электроды закрепляют на поверхности тела с помощью фиксирующих манжеток. Активный электрод (А) устанавливают на двигательную область мышцы, индифферентный электрод (И) помещают на расстояние 4-8 см от активного.

Первая зона - симметричные крестцовоостистые 1 и ягодичные мышцы 2. Сила тока 15-20 mA (ощутимые, но безболезненные сокращения), частота 70 Гц. Время посылки пачки импульсов - 2 сек, интервалы между посылаемыми пачками - 2 сек.

Вторая зона воздействия - мышцы здоровой, а при двухстороннем радикулярном синдроме менее пораженной нижней конечности (четырехглавая 3 и двуглавая мышцы бедра 5, передняя большеберцовая мышца 4, трехглавая мышца голени 6). Сила тока 15-20 mA (ощутимые, но безболезненные сокращения), частота 70 Гц, время посылки пачки импульсов - 4 сек, интервалы между посылаемыми пачками - 4 сек. Мышцы стимулируют поочередно, сначала мышцы 3, 4, затем мышцы 5, 6.

Третья зона воздействия - мышцы больной, а при двухстороннем радикулярном синдроме более пораженной нижней конечности (четырехглавая 3 и двуглавая мышцы бедра 5, передняя большеберцовая мышца 4, трехглавая мышца голени 6). Параметры стимуляции аналогичны как на второй зоне воздействия.

В течение последующих двух дней проводят электростимуляцию мышц в той же последовательности. Силу тока при этом постепенно увеличивают: на втором сеансе до 40 mA, а на третьем и последующих сеансах до 45-50 mA. Учитывая индивидуальную переносимость пациента, на третьем и последующих сеансах силу тока можно оставить на уровне второго сеанса - до 40 mA.

Второй этап - чередование стимуляции мышц и нервов включает одну четвертую процедуру. На которой электростимуляцию мышц первой зоны чередуют с электростимуляцией нервов. Схема расположения электродов на теле больного при электростимуляции нервов представлена на фиг.2 а - вид спереди; б - вид сзади. 1 - зона подколенной ямки; 2 - зона за внутренней лодыжкой; 3 - зона тыла стопы.

Сначала воздействуют на симметричные крестцовоостистые и ягодичные мышцы в течение 20 минут, затем переходят к невральной электростимуляции, которую начинают с нервных стволов здоровой (при двухстороннем радикулярном синдроме - менее пораженной) нижней конечности. Индифферентный электрод (И) накладывают паравертебрально на пояснично-крестцовую область. Активный электрод (А) размещают поочередно в трех точках: 1) в области подколенной ямки на зону наиболее поверхностного расположения большеберцового и малоберцового нервов, 2) позади медиальной лодыжки на зону наиболее поверхностного расположения большеберцового нерва, 3) на тыл стопы в зоне наиболее поверхностного расположения малоберцового нерва.

Время стимуляции в каждой точке 5 минут. Импульсный ток прямоугольной формы с амплитудой 15-20 mA и плавно меняющейся частотой от 20 до 120 Гц, период обращения 4 сек.

После этого осуществляют электростимуляцию нервных стволов противоположной больной конечности (при двухстороннем радикулярном синдроме - более пораженной нижней конечности) по вышеприведенной схеме.

На последнем этапе стимуляции и до конца курса процедуры чередуют по схемам третьего и четвертого дня.

Пример. Больная X., 38 лет, поступила в нейрохирургическое отделение №15 Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов войн с жалобами на боли в пояснице, усиливающиеся при физической нагрузке и иррадиирующие по переднебоковой поверхности правого бедра и голени, онемение в области тыла стопы, постоянное чувство "зябкости" в пораженной конечности.

Объективно: больная нормального телосложения, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., патологии внутренних органов не выявлено. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и правосторонний сколиоз. При пальпации определяется болезненность остистых отростков L ₄ и L₅ позвонков и паравертебральных точек на этих уровнях. В вертикальном положении заметно напряжение мышц спины, особенно справа. В горизонтальном положении мышцы спины не напряжены, наоборот, тонус их несколько снижен. Гипорефлексия правого ахиллова рефлекса, симптом Ласега справа 35%, снижена поверхностная кожная чувствительность в дерматоме L5 справа. На обзорных рентгенограммах позвоночника определяются снижение высоты диска между L₄ и L₅ позвонками до 11 мм, на функциональных рентгенограммах динамическая нестабильность позвоночного двигательного сегмента L_4-5 II стадии. При магнито-резонансном томографическом исследовании выявлена заднебоковая грыжа L₄ диска размером 6 мм. При проведении электронейромиографического исследования - средней степени тяжести радикулопатия L₅ справа, стадия денервационно-ирритативных нарушений.

Клинический диагноз: остеохондроз L_4-5 мпд., III период, заднебоковая грыжа L₄ диска справа, нестабильность L₄ ПДС, радикулопатия L₅ справа средней степени выраженности.

Больной выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция из вентрального доступа с удалением заднебоковой грыжи и замещением диска L₄ титан-полимерной функциональной конструкцией (патент РФ №2080841). Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром регрессировал, заживление рубца первичным натяжением, швы сняты на 7^-e сутки. По данным проведенного электронейромиографического исследования регистрировалось снижение явлений ирритации по дерматому L₅ справа, что объективно свидетельствовало об устранении диско-радикулярного конфликта и начале реиннервационного процесса в нейротоме L₅.

Для ускорения восстановления функции опорно-двигательного аппарата через 7 дней после операции назначен курс электронейромиостимуляции в количестве 12 процедур в три этапа: 1-3 день; 4 день; 5-12 день.

1 день. Электростимуляция симметричных крестцовоостистых и ягодичных мышц. Сила тока 15-20 mA (ощутимые, но безболезненные сокращения стимулируемых мышц), частота 70 Гц, время посылки пачки импульсов - 2 сек, интервалы между посылаемыми пачками - 2 сек, продолжительность стимуляции - 20 минут.

- Электростимуляция мышц здоровой конечности: четырехглавая и двуглавая мышцы бедра, передняя большеберцовая мышца, трехглавая мышца голени. Сила тока 15-20 mA (ощутимые, но безболезненные сокращения стимулируемых мышц), частота 70 Гц, время посылки пачки импульсов - 4 сек, интервалы между посылаемыми пачками - 4 сек. Мышцы стимулируются поочередно, сначала сгибатели, затем разгибатели, продолжительность стимуляции - 20 минут.

- Электростимуляция мышц больной конечности: четырехглавая и двуглавая мышцы бедра, передняя большеберцовая мышца, трехглавая мышца голени. Сила тока 15-20 mA (ощутимые, но безболезненные сокращения стимулируемых мышц), частота 70 Гц, время посылки пачки импульсов - 4 сек, интервалы между посылаемыми пачками - 4 сек. Мышцы стимулируются поочередно, сначала сгибатели, затем разгибатели, продолжительность стимуляции - 20 минут.

2 день. Схема лечения как и в 1 день, но силу тока во всех трех случаях устанавливают 40 mA.

3 день. Схема лечения как и в 1 день, но силу тока во всех трех случаях устанавливают 50 mA. (до появления средней силы мышечных сокращений).

4 день. Поочередно подвергают электростимуляции мышцы (симметричные крестцовоостистые и ягодичные) и нервные стволы здоровой, а затем больной конечностей. При электромиостимуляци сила тока составляет 50 mA (ощутимые, но безболезненные сокращения стимулируемых мышц), частота 70 Гц, время посылки пачки импульсов - 2 сек, интервалы между посылаемыми пачками - 2 сек, продолжительность стимуляции - 20 минут. При электростимуляции нервных стволов здоровой конечности индифферентный электрод накладывают паравертебрально на пояснично-крестцовую область, а активный электрод в области подколенной ямки - 5 минут, затем сзади медиальной лодыжки - 5 минут, затем на тыле стопы - 5 минут. Импульсный ток 15-20 mA прямоугольной формы с плавно меняющейся частотой от 20 до 120 Гц, с периодом в 4 сек. При электростимуляция нервных стволов больной нижней конечности индифферентный электрод накладывают паравертебрально на поясничную область, активный электрод в области подколенной ямки - 5 минут, затем сзади медиальной лодыжки - 5 минут, затем на тыле стопы - 5 минут. Импульсный ток 15-20 mA прямоугольной формы с плавно меняющейся частотой от 20 до 120 Гц, с периодом в 4 сек.

5 день. Схема лечения как и в 3 день.

6 день. Схема лечения как и в 4 день.

7 день. Схема лечения как и в 3 день.

8 день. Схема лечения как и в 4 день.

9 день. Схема лечения как и в 3 день.

10 день. Схема лечения как и в 4 день.

11 день. Схема лечения как и в 3 день.

12 день. Схема лечения как и в 4 день.

После проведения 12 сеансов лечения больная выписана домой в удовлетворительном состоянии, жалоб активно не предъявляет. Катамнез через 1 год после операции: обострений и рецидивов заболевания нет, онемение и чувство "зябкости" в нижней конечности прошли через 3 месяца после выписки из стационара, выполняет свою привычную работу.

Таким образом, предлагаемый способ электронейромиостимуляции у больных остеохондрозом поясничных двигательных сегментов с нестабильностью и диско-радикулярными конфликтами после декомпрессивно-стабилизирующих операций с имплантацией искусственных протезов межпозвонковых дисков позволяет быстрее восстановить функцию опорно-двигательного аппарата в раннем послеоперационном периоде, что значительно сокращает реабилитационный период пациентов до 6 месяцев.