способ отсроченного голосового протезирования

Формула изобретения

Способ голосового протезирования при ларингофарингэктомии, при котором замещают образовавшийся дефект сегментом тощей кишки на микрососудистых анастомозах, а после восстановления функции глотания устанавливают голосовой протез в фистуле между трахеей и сегментом кишки, при этом для проведения проводников протеза через рот в кишку вводят силиконизированную полихлорвиниловую трубку.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способам хирургического лечения ЛОР - онкологических больных.

Известен способ отсроченного голосового протезирования после ларингэктомии (полного удаления гортани), при котором в просвет пищевода вводят металлический эзофагоскоп, выполняют пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пищевода. Через образовавшуюся фистулу вводят тонкий катетер. Через 10-12 дней (после формирования просвета фистулы) с помощью специального проводника устанавливают в просвете фистулы протез со стороны трахеостомы (Патент США №5300119, кл. 623/9 от 05.04.94).

Данный способ требует сложных приспособлений для введения протеза и имеет ограниченное использование, поскольку применим только для тех случаев, когда в процессе операции сохраняется глоточно-пищеводный сегмент, участвующий в фонации.

Известен способ отсроченного протезирования в различные сроки после ларингэктомии, при котором под наркозом больному вводят в просвет пищевода жесткий металлический эзофагоскоп. Конец эзофагоскопа располагают на уровне трахеостомы открытой частью кпереди, контролируя его положение при пальпации через заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. После этого с помощью троакара выполняют пункцию этих стенок, отступая от верхнего края трахеостомы на 0,5 см. В образовавшуюся фистулу вводят гибкий проводник, который продвигают в просвет эзофагоскопа, а затем через полость рта выводят наружу. На его конце закрепляют голосовой протез. При протягивании проводника в обратном направлении протез устанавливают в просвете фистулы (Патент США №5314470, кл. 623/9 от 24.05.94).

Недостатки этого способа состоят в том, что введение жесткого эзофагоскопа очень затруднено и опасно при выраженном остеохондрозе и других патологических состояниях позвоночника. При этом требуется тотальная релаксация больного, достигаемая только при использовании эндотрахеального наркоза. Большие трудности для использования этого метода возникают при тризме жевательной мускулатуры и дефектах полости рта, вызывающих сужение и затруднение его открывания. При введении жесткого эзофагоскопа в пищевод, особенно при отсутствии достаточного опыта у хирурга, возможна травматизация пищевода. Восстановление звучной речи в данном способе, также как и в предыдущем случае, осуществляется с участием колебания складок слизистой оболочки пищевода, формирующихся на уровне первого его сужения.

Наиболее близким является способ отсроченного голосового протезирования после удаления гортани, включающий введение через рот в просвет пищевода изогнутой в виде дуги интубационной трубки, дистальный конец которой отогнут под углом 30° к ее продольной геометрической оси, а торец дистального конца интубационной трубки выполнен под углом 35° к продольной геометрической оси трубки и имеет сглаженные края, дистальный конец интубационной трубки фиксируют в положении срезом кпереди на уровне трахеостомы, пальпаторно определяют в трахеостоме место пункции задней стенки трахеи и передней стенки трубчатого органа, выполняют пункцию этих органов, через образовавшуюся фистулу вводят гибкий проводник, через ротовую полость выводят его наружу, закрепляют на конце проводника голосовой протез, при протягивании проводника устанавливают голосовой протез в фистуле (Патент Российской Федерации №2197902, МПК А 61 В 17/00; А 61 F 2/20 от 2001 г.).

У 20% больных, страдающих раком гортаноглотки на IV стадии, отмечается распространение процесса на устье пищевода. При оперативном лечении в этом случае производят удаление гортани, глотки, шейного отдела пищевода ларингофарингэктомию. Образовавшийся дефект, как правило, замещают сегментом тощей кишки на микрососудистых анастамозах или стеблем, выкроенным из большой кривизны желудка. После выполнения операции такого объема удается восстановить у больного пищепроводный путь, в результате чего он получает возможность свободно питаться через рот. Однако, лишившись гортани, пациент теряет возможность общения с окружающими посредством звучной речи. Поскольку речь является частью личности, способом выражения мыслей и чувств, то потеря голоса тяжело воспринимается не только самим больным, но и его родственниками. У 40% больных после удаления гортани формируются психические расстройства и депрессивные состояния.

Техническим результатом, на достижение которого направлено изобретение, заключается в разработке метода хирургического лечения и протезирования ЛОР - онклогических больных, позволяющего вернуть им дар речи после удаления глотки, гортани и шейного отдела пищевода - ларингофарингэктомии.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе отсроченного голосового протезирования после удаления гортани, включающем введение через рот в просвет пищевода изогнутой в виде дуги интубационной трубки, дистальный конец которой отогнут под углом 30° к ее продольной геометрической оси, а торец дистального конца интубационной трубки выполнен под углом 35° к продольной геометрической оси интубационной трубки и имеет сглаженные края, дистальный конец интубационной трубки фиксируют в положении торцом кпереди на уровне трахеостомы, пальпаторно определяют в трахеостоме место пункции задней стенки трахеи и передней стенки трубчатого органа, выполняют пункцию этих органов, через образовавшуюся фистулу вводят гибкий проводник, через ротовую полость выводят его наружу, закрепляют на конце проводника голосовой протез, при протягивании гибкого проводника устанавливают голосовой протез в фистуле, в случае распространения раковой опухоли гортань, гортаноглотку и пищевод производят удаление этих органов, образовавшийся дефект замещают сегментом тощей кишки на микрососудистых анастомозах, протезирование осуществляют после восстановления функции глотания, при этом интубационную трубку проводят в просвет тощей кишки в положении торцом кпереди, производят пункцию задней стенки трахеи и передней стенки тощей кишки, через фистулу вводят гибкий проводник, в просвет тощей кишки, глотку и полость рта, его конец выводят наружу, закрепляют на нем голосовой протез и, протягивая гибкий проводник в обратном направлении, устанавливают протез в фистуле.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где:

- на Фиг.1 изображена область трахеостомы пациента в разрезе с интубационной трубкой, введенной в просвет тощей кишки, и жестким проводником, введенным в просвет интубационной трубки;

- на Фиг.2 изображена область трахеостомы пациента в момент пальпаторного определения места пункции задней стенки трахеи и передней стенки тощей кишки;

- на Фиг.3 изображена область трахеостомы пациента в момент пункции задней стенки трахеи и передней стенки тощей кишки;

- на Фиг.4 изображена область трахеостомы пациента в разрезе с жестким проводником, введенным в фистулу, образовавшуюся после пункции, и с привязанной к его булавовидному оголовку лавсановой нитью;

- на Фиг.5 изображена область трахеостомы пациента в разрезе с установленным в фистулу голосовым протезом.

После ларингофарингэктомии (спустя не менее 4 мес., когда полностью восстановилась функция глотания и сформировались рубцы на шее) используют интубационную трубку №8-9 (поз.1 на Фиг.1) из силиконизированного поливинилхлорида, у которой загибают концы под углом 30°, а дистальный конец 2 срезают так, чтобы его торец 3 располагался под углом 35° к продольной оси интубационной трубки 1. Дистальный конец 2 интубационной трубки 1 через рот (не показан на чертеже) проводят в пересаженный на шею сегмент тощей кишки 10 и устанавливают на уровне трахеостомы. Как правило, из-за рубцов, пропальпировать торец 3 дистального конца 2 интубационной трубки 1 довольно трудно. Для этого в просвет интубационной трубки 1 вводят жесткий проводник 4, конец которого пальпируют пальцем 5 в трахеостоме. После этого с помощью скальпеля 6 рассекают заднюю стенку 7 трахеи 8 и переднюю стенку 9 сегмента тощей кишки 10. Пункция без жесткого проводника 4 опасна, учитывая эластичность ткани сегмента тощей кишки 10. В образовавшееся отверстие выводят дистальный конец 11 жесткого проводника 4, привязывают к его булавовидному оголовку 12 гибкий проводник 13, который представляет собой лавсановую нить №5, и вытягивают в полость рта. Второй конец гибкого проводника 13 оставляют в области трахеостомы. На вытянутом конце гибкого проводника 13 закрепляют край голосового протеза 14 и при обратном его потягивании голосовой протез устанавливают в фистуле 15. При этом интубационная трубка 1 играет роль "тоннеля" и не позволяет закрепленному на гибком проводнике 13 голосовому протезу 14 запутаться в складках слизистой оболочки сегмента тощей кишки 10. Затем интубационную трубку 1 удаляют.

Клинический пример

Больной Щ. 62 лет поступил 10.05.01 в отделение опухолей головы и шеи Московской городской клинической больницы №62 (далее МГКБ №62) с диагнозом: рак гортаноглотки с переходом на устье пищевода стадия IV-Б, метастазы (МТС) в узлы шеи справа. Дисфагия. При обследовании данных за отдаленное метастазирование не было выявлено.

Как единственно возможный метод помощи, 17.05.01 больному была выполнена операция - ларингофарингэктомия (удаление гортани и глотки) с резекцией шейного отдела пищевода, пластика дефекта сегментом тощей кишки на микрососудистых анастомозах. Операция Крайля справа. Гистология №1247-87/03 - плоскоклеточный ороговевающий рак, МТС в лимфатические узлы. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением.

Учитывая распространенность опухолевого процесса, во II этапе комбинированного лечения была проведена дистанционная гамма терапия (ДГТ) с суммарной очаговой дозой (СОД) 40 Грей на зоны регионарного метастазирования.

Потеря голоса тяжело воспринималась больным и его родственниками. С целью реабилитации речевой функции больной пытался заниматься с логопедом, но освоить пищеводный голос не смог.

В июле 2003 года он обратился в МГКБ №62 с настойчивой просьбой попытаться восстановить голос с помощью голосовой протеза. При обследовании данных за рецидив и метастазы не было выявлено. При проведении инссуляционного теста было определено, что воздух свободно проходит по кишечному трансплантату. В связи с этим, решено было выполнить отсроченное голосовое протезирование.

Под внутривенным наркозом через рот в просвет пересаженного на шею участка тощей кишки ввели интубационную трубку №9. Ее концы были загнуты под углом 30°, а дистальный конец срезан под углом 35°. Дистальный конец трубки установили на уровне трахеостомы, что определялось визуально и пальпаторно. При помощи скальпеля выполнили пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пересаженного сегмента тощей кишки - сформировали трахеопищеводную фистулу. Со стороны трахеи через фистулу в просвет кишки ввели гибкий проводник и вывели его конец через рот. На конце проводника закрепили протез Provox, и при обратном протягивании проводника протез установили в фистуле.

На следующий день после протезирования больной начал произносить первые звуки и слова, а через 5-7 дней речь приобрела достаточную громкость. Однако, следует отметить, что по качеству голос больного был хуже, чем голос обычных больных, протезированных после удаления гортани: по тембру он был ниже и речь более медленная. Несмотря на это, больной может свободно общаться с окружающими, разговаривать по телефону, голосом доволен.