способ восстановления непрерывности толстой кишки

Формула изобретения

Способ восстановления непрерывности толстой кишки, включающий обструктивную резекцию прямой кишки и ее пересечение на расстоянии 8 см от наружного края ануса, низведение ободочной кишки на уровне внутреннего сфинктера и формирование анастомоза между ними в два этапа, отличающийся тем, что ободочную кишку низводят ретроректально до копчика, далее вдоль левой боковой стенки прямой кишки в перианальную область с формированием колостомы на первом этапе и продольного колоректального анастомоза "бок в бок" с закрытием колостомы на втором этапе.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке при низко расположенной культе прямой кишки и рака прямой кишки с локализацией в верхне- и средне-ампулярном отделах.

Известен способ хирургического лечения восстановления непрерывности толстой кишки у больных после обструктивной резекции прямой кишки по поводу различных заболеваний толстого кишечника с оставлением короткой менее 7см культи - операция по Дюамелю (1956). Операция выполняется следующим образом: прямую кишку пересекают на уровне тазовой брюшины с ушиванием ее наглухо. Мобилизованную ободочную кишку проводят в сформированном тоннеле позади прямой кишки на уровне внутреннего сфинктера, который рассекают. Анастомоз формируют путем подшивания задней стенки ободочной кишки по линии разреза стенки прямой кишки и наложения двух зажимов на "шпору", состоящую из задней стенки прямой кишки и передней стенки низведенной ободочной кишки. После самопроизвольного отхождения зажимов вследствие некроза стенок кишки между ними формируют широкий колоректальный анастомоз (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин. Клиническая оперативная колопроктология. - М.: ГНЦ проктологии, 1994, - с.238).

Однако данный способ имеет следующие недостатки:

- образование каловых завалов в культе прямой кишки;

- нарушение накопительной функции;

- трансанальное низведение ободочной кишки, что приводит к анальной инконтиненции.

Наиболее близким способом, выбранным в качестве прототипа, является операция по Дюамелю в модификации НИИ проктологии.

Подготовленный из ободочной кишки трансплантат фиксируют в специальном проводнике, конец которого вводят в канал и подводят к задней стенке прямой кишки.

Заднюю стенку прямой кишки рассекают на проводнике в поперечном направлении. Через разрез прямой кишки выводят проводник с фиксированной в нем ободочной кишкой, которую выводят с избытком, выступающим на 5-6 см от наружного края ануса. Ободочную кишку фиксируют к прямой кишке наложенными ранее на ее стенку швами. Избыток низведенной кишки фиксируют узловыми швами к перианальной коже.

Второй этап хирургического вмешательства - отсечение избытка низведенной кишки и окончательное формирование колоректального анастомоза - выполняют через 12-14 дней в операционной под общим обезболиванием. (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин. Клиническая оперативная колопроктология. - М.: ГНЦ проктологии, 1994, - с.239-242).

Однако данный способ имеет следующие недостатки:

- нарушение накопительной функции;

- сложность технического исполнения, необходимость специального инструментария;

- трансанальное низведение ободочной кишки, что приводит к анальной инконтиненции.

Задача изобретения - создать способ лечения, позволяющий сохранить функции накопления и держания сфинктера.

Поставленная задача решается тем, что в способе восстановления непрерывности толстой кишки, включающем обструктивную резекцию прямой кишки и ее пересечение на расстоянии 8 см от наружного края ануса, низведение ободочной кишки на уровне внутреннего сфинктера и формирование анастомоза между ними в два этапа, ободочную кишку низводят ретроректально до копчика далее вдоль левой боковой стенки прямой кишки в перианальную область с формированием колостомы на первом этапе и продольного колоректального анастомоза "бок в бок" с закрытием колостомы на втором этапе.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где изображены на фиг.1 - схема проведения ободочной кишки через сформированный тоннель вдоль заднебоковой стенки культи прямой кишки с формированием колостомы с избытком в перианальной области на первом этапе способа; на фиг.2 - схема сформированного колоректоанастомоза "бок в бок" с устранение колостомы в перианальной области на втором этапе способа, где 1 - ободочная кишка, 2 - культя прямой кишки, 3 - колоректоанастомоз "бок в бок".

Способ осуществляется следующим образом.

Положение больного на операционном столе на спине, ноги на специальных подставках, доступ - широкая срединная лапаротомия. При реконструктивно-восстановительной операции с короткой культей прямой кишки (2) менее 7 см разделяют спайки в брюшной полости, вскрывают тазовую брюшину, после чего в ретроректальном пространстве тупым путем формируют тоннель до копчика и далее вдоль левой боковой стенки прямой кишки. Снимают предварительно ушитую колостому и этот участок резецируют при помощи аппарата УО-40 или УО-60. Мобилизуют ободочную кишку в таком объеме, чтобы участок кишки, избранный в качестве места наложения промежностной колостомы, достигал скарповского треугольника противоположной стороны тела и был жизнеспособен. Со стороны промежности в перианальной области в проекции от 1 до 4 часов по циферблату в положении больного как при геморроидэктомии делают полулунный разрез, обращенный к анусу. Далее вдоль левой боковой стенки культи делается сообщение с тоннелем в ретроректальном пространстве. Вновь сформированный тоннель расширяют тупым путем примерно до размеров в диаметре низводимой ободочной кишки (1). Ободочную кишку низводят в перианальную область с избытком на 2-4 см и подшивают к коже. Пресакрально через контрапертуру в промежности справа устанавливают дренажную трубку. В брюшной полости ушивают окно в брыжейке низведенной ободочной кишки и тазовую брюшину. В полость малого таза устанавливают дренаж и брюшную полость ушивают наглухо. Вскрывают колостому путем иссечения линии механических швов. Дренажи удаляют по мере уменьшения отделяемого.

При выполнении операции по поводу рака прямой кишки с локализацией в верхне- или среднеампулярном отделе производят следующее: положение больного на операционном столе и доступ аналогично вышеописанному. Перевязывают верхнюю прямокишечную артерию, лирообразным разрезом вскрывают тазовую брюшину, мобилизуют прямую кишку ниже опухоли не менее чем на 2 см. Кишку пересекают аппаратом УО-40 с оставлением короткой менее 7см культи прямой кишки. Сигмовидную кишку пересекают аппаратом УО-40 или УО-60. Остальные этапы проводят по вышеописанной методике.

Второй этап способа выполняют через 12-14 дней. Положение больного на операционном столе как при геморроидэктомии, под общим обезболиванием. Дивульсия анального сфинктера. Сразу за сфинктером по левой стенке культи прямой кишки и прилежащей боковой стенке ободочной кишки делают продольный разрез до 3 см, слизистые обеих кишок сопоставляют и ушивают, формируют колоректальный анастомоз "бок в бок" (3). После этого снимают колостому и закрывают аппаратом УО-40 или УО-60 с погружением линии механических швов в два полукисета. Аппарат накладывают максимально близко к сформированному анастомозу. Кожу перианальной области ушивают.

Предлагаемый способ лечения не требует дополнительного специального медицинского инструментария, отсутствие на этапах оперативного лечения трансанального низведения ободочной кишки позволяет избежать возникновения анальной инконтиненции и сохранить функцию держания.

Приведем клинические примеры.

1. Больная Ж. 45 лет поступила в хирургическое отд.№1 Омского областного онкологического диспансера (ОООД) 29.11.02 г. с диагнозом: Рак прямой кишки среднеампулярный отдел St III кл.гр.II. Состояние после предоперационной лучевой терапии СОД=40 Гр.

04.12.02 операция - обструктивная резекция прямой кишки с лимфодиссекцией и низведением ободочной кишки в перианальную область с формированием колостомы. На операции опухоль в среднеампулярном отделе прямой кишки протяженностью с 7-8 см до 11-12 см от ануса, подвижная, выходит за мышечную оболочку прямой кишки. Увеличенные, плотные параректальные лимфоузлы. Отдаленных метастазов не выявлено. Гистология: дифференцированная темноклеточная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки кишки, в лимфоузле - метастазы аденокарциномы.

18.12.02 выполнен второй этап - сформирован продольный колоректальный анастомоз бок в бок, колостома в перианальной области закрыта. 04.01.03 переведена в радиологическое отделение ОООД, где прошла курс послеоперационной лучевой терапии до СОД=60 Гр. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Рак прямой кишки среднеампулярный отдел St III (T3N1M0) кл.гр.III. Состояние после лучевой терапии СОД=60 Гр.

При осмотре через 4 месяца после оперативного лечения функция сфинктера удовлетворительная, функция накопления хорошая.

2. Больная X. 50 лет поступила в хирургическое отделение №1 ОООД 04.01.03 с диагнозом: Рак прямой кишки верхнеампулярный отдел St II кл.гр.III. Состояние после обструктивной резекции прямой кишки и послеоперационной лучевой терапии СОД=39 Гр.

Из анамнеза известно, что больная 08.10.02 по неотложной помощи в связи с обтурационной кишечной непроходимостью прооперирована в Областной клинической больнице. Выполнена операция: обструктивная резекция прямой кишки. Гистология: низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием в жировую клетчатку, в лимфоузлах лимфаденит. После выписки больная направлена в ОООД радиологическое отделение, где прошла курс лучевой терапии до СОД=39 Гр. При контрольном обследовании данных за рецидив не выявлено, культя менее 7 см.

05.01.03 выполнена операция: низведение ободочной кишки в перианальную область с формированием колостомы. Интраоперационно данных за рецидив и генерализацию не выявлено. 20.01.03 второй этап оперативного лечения. Сформирован продольный колоректальный анастомоз "бок в бок", а колостома в перианальной области закрыта.

Больная выписана 05.02.03 в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 3 месяца после выписки функция сфинктера удовлетворительная, функция накопления хорошая.