способ формирования соустья с помощью фиксатора риностомы при операции наружной дакриоцисториностомии

Формула изобретения

1. Способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии, включающий выполнение костного окна и применение фиксатора риностомы, отличающийся тем, что фиксатор выполняют с прорезями для закрепления его в костном окне.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ширина прорезей фиксатора риностомы соответствует ширине костного края окна с учетом толщины слизистой, а при имплантации фиксатора прорези ориентируют на участки, прикрытые слизистой оболочкой.

3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что фиксатор риностомы из силиконовой трубки с наружным диаметром 8-12 мм длиной 5-12 мм имеет две прорези шириной 2-8 мм с перемычками между ними длиной 2-7 мм.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для создания соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомии у больных с патологией вертикального отдела слезоотводящего пути.

В клинической практике при непроходимости слезно-носового канала для формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомии используют наложение швов на губы слизистых соустья (Dupuy-Dutemps, Bourguet // Ann. d' oculistique. - 1921. - Vol.158. - P.241-261) или интубацию различными аллопластическими имплантатами.

Известен способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с помощью вкладыша-фиксатора слизистых оболочек для временной интубации соустья, предложенный М.Ю.Султановым и О.Н.Нестеренко (1968) (Султанов М.Ю. Дакриоцисториностомия с временной интубацией соустья вкладышем-фиксатором слизистых оболочек// Вестник офтальмологии. - 1970. - №3. - С.49-51).

Вкладыш-фиксатор слизистых оболочек Султанова-Нестеренко изготавливают из тефлона, губчатого силикона, силиконовой или резиновой трубки в форме полукольца с вогнутой наружной поверхностью. Торцевые края полукольца прошивают нитью в виде петли с целью последующего удаления вкладыша через нос на 7-10 сутки. Соустье формируют бесшовно, покрывая костное окно слизистым лоскутом слезного мешка по Тауми с использованием слизистой носа, которая прижимается имплантированным в соустье полукольцом вкладыша. Размеры полукольца: наружный диаметр 11-14 мм (снаружи желобка), ширина - 7 мм, толщина стенки 1,0-1,5 мм.

С использованием описанного вкладыша-фиксатора было прооперировано 73 человека. Полностью успешные результаты непосредственно после операции имели место у 71 чел. (97,3%), частично успешные - у 2 (2,7%). Отдаленные результаты операции (срок обследования не указан) были следующими. Из 66 прооперированных больных положительные результаты были у 65 чел. (98,4%), у 1 чел. через 6 недель после операции наблюдался рецидив. Причиной рецидива явилось раннее удаление вкладыша (на третий день).

Указанный вкладыш-фиксатор промышленностью не выпускается. Сделать его самостоятельно довольно сложно. Один из материалов, из которых выполняют вкладыш (тефлон), является довольно твердым материалом и может травмировать окружающие ткани. Кроме того, вкладыш имеет постоянный размер, а толщина кости у оперируемых пациентов разная. Имплантат оказывается то шире кости, то уже ее, в связи, с чем плохо фиксируется.

Известен способ формирования соустья при операции наружной дакриоцисториностомии с помощью имплантата для интубации соустья Л.Н.Колесниковой и Э.А.Пестовой - прототип (Колесникова Л.Н., Пестова Э.А. Новая модификация формирования соустья при дакриоцисториностомии // Вестник офтальмологии. - 1987. - №1. - С.25-27).

Имплантат Колесниковой-Пестовой для интубации соустья представляет собой силиконовую трубку с наружным диаметром 5 мм и длиной 20-25 мм, прошитую с обоих концов по окружности одной шелковой нитью. Концы трубки загнуты наружу трубки, образуя валик большего диаметра, чем диаметр самой трубки. Валики предназначены для фиксации имплантата в соустье. Трубку помещают в соустье, сформированное крестообразно разрезанными слизистыми со смещением разрезов относительно друг друга на 45°. Нить от верхнего конца трубки выводят через нижний слезный каналец, а от нижнего конца трубки через носовую полость. Оба конца шелковой нити связывают и фиксируют на коже лица пациента. При выведении трубки в послеоперационном периоде потягивание за концы нити способствует сужению диаметра имплантата в местах наложения нити и более быстрому его выведению.

Данный имплантат имеет маленький диаметр (наружный - 5 мм, внутренний - 4 мм). По данным исследований, проведенных Султановым М.Ю., при уменьшении диаметра костного отверстия до 6 мм эффективность операции резко падает. По отдаленным результатам операции процент рецидива болезни достигает 23,1% (Волков В.В., Султанов М.Ю. Наружная дакриоцисториностомия. Л., 1975. с.72-73). Имплантат непросто изготовить. Концы трубки нужно нагревать и расширять так, чтобы затем загнуть поверх трубки и сформировать валик. При описании прототипа не указано, что имплантат подбирается с учетом ширины кости в области риностомы конкретного больного. Во время операции с использованием данного имплантата надо проводить дополнительные манипуляции для выведения верхнего конца нитки в канадец, что удлиняет время операции. Лепестки слизистой очень трудно разложить на трубке указанным образом, они сокращаются и не формируют полноценного прилегания друг к другу и к кости. Имплантат удаляют на 5-6 сутки. Все это время верхний конец нитки выходит из нижнего слезного канальца, который может травмироваться. Большая площадь прилегания трубки способствует развитию осложнений и пролежней. Это обусловливает короткие сроки интубации, недостаточные для формирования и эпителизации полноценной риностомы. Стабилизация регенераторных процессов в зоне костного дефекта происходит на 4-5 неделе. Именно на этот срок желательно оставлять имплантат.

С использованием указанного имплантата прооперировано 20 больных. Сразу после операции результаты у всех пациентов положительные. Через 6 мес обследовано 18 прооперированных больных. Положительные результаты отмечены у 16 (88,9%), у 2 (11,1%) больных были рецидивы.

Перечень фигур иллюстративного материала:

Фиг.1. Внешний вид фиксатора риностомы: 1 - прорезь, 2 - перемычка, 3 - петля-держалка.

Фиг.2. Положение фиксатора риностомы в соустье между слезным мешком и полостью носа: 1 - слезноносовой канал со стриктурой у входа, 2 - лоскут слизистой носа, 3 - слезный мешок, 4 - лоскут слизистой слезного мешка, 5 - фиксатор риностомы, 6 - нижняя носовая раковина, 7 - средний носовой ход.

Сущность изобретения

Целью изобретения является упрощение способа формирования соустья и повышение его эффективности.

Сущность предлагаемого способа формирования соустья между слезным мешком и полостью носа при операции наружной дакриоцисториностомии состоит в том, что для временной интубации соустья используют фиксатор риностомы специально разработанной формы, а именно имеющий прорези для закрепления в костном отверстии.

Фиксатор риностомы (фиг.1) представляет собой цилиндр из силиконовой трубки с толщиной стенки 1-1,5 мм, наружным диаметром 8-12 мм. Длина фиксатора составляет 5-12 мм, преимущественно, 8-10 мм. Фиксатор имеет две прямоугольные прорези 1 по окружности стенок цилиндра. Между прорезями сохраняются две перемычки 2. Ширина прорезей определяется шириной костного края риностомы с учетом толщины перекинутой через него слизистой и составляет 2-8 мм. Длина прорезей определяется размерами участков костного окна, прикрытых слизистыми оболочками; длина перемычек находится в обратной зависимости от длины прорезей. Она определяется размерами участков костного окна, не прикрытых слизистыми оболочками, и составляет 2-7 мм каждая.

К носовой части фиксатора риностомы через прорезь прикрепляется нить в виде петли-держалки 3, натяжением концов которой фиксатор удаляется через нос.

Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения с реализацией назначения и получением технического результата

Предлагаемый способ формирования соустья осуществляют следующим образом.

После подготовки операционного поля и анестезии (инфильтрационно-проводниковой, местной с потенцированием или общего интубационного наркоза), в вершину полости носа вводят марлевый тампон, смоченный 2%-ным раствором новокаина или лидокаина с добавлением 2-3 капель 0,1%-ного раствора адреналина на 1 мл анестезирующего вещества для анестезирующего и анемизирующего эффекта. Начиная от внутренней спайки век, отступая медиально на 5-7 мм, проводят разрез кожи по нижнеглазничному краю длиной до 1,5-2,0 см. Разрез кожи и тканей делают послойно, доходя до надкостницы. Края раны отсепаровывают распатором и ножницами тупо разводят мягкие ткани, выделяют внутреннюю связку век и перерезают ее несколько кнаружи от места прикрепления к кости (для снижения травматичности операции и лучшего косметического эффекта внутреннюю связку век можно не пересекать, формируя костное окно в нижней части слезной ямки). Надкостницу вместе с внутренней стенкой слезного мешка отслаивают распатором от кости в области слезной ямки до слезно-носового канала 1 (фиг.2). В кости в нижней части слезной ямки делают отверстие высокооборотистой электрической цилиндрической фрезой диаметром, например, 7-10 мм. Отверстие при необходимости расширяют костными кусачками Гайека. Скальпелем вскрывают слизистую носа по нижнему контуру костного отверстия. Полукруглый лоскут слизистой носа 2 (фиг.2), покрывая верхний край костного окна, выводят в рану. Через нижнюю слезную точку в слезный мешок 3 вводят цилиндрический зонд Боумена №1, на зонде двумя надрезами рассекают внутреннюю стенку слезного мешка в виде треугольного лоскута основанием книзу 4. Верхушку треугольного лоскута прошивают шелковой нитью длиной 10 см, концы которой завязывают на узел. Шелковую кольцевую нить от треугольного слизистого лоскута слезного мешка и нить петлю-держалку от подготовленного фиксатора риностомы привязывают к тампону и выводят наружу через ноздрю. Натягивая нить, укладывают треугольный лоскут слизистой мешка 4 на нижней половине края костного отверстия. В костное отверстие, покрытое сверху и снизу слизистыми, вводят цилиндрический силиконовый фиксатор риностомы 5.

Фиксатор риностомы изготавливают интраоперационно следующим образом. Диаметр трубки подбирают в соответствии с размером костного отверстия с учетом того, что слизистая ткань, перекинутая через край костного отверстия, уменьшает его диаметр. В зависимости от видимой толщины кости и степени прикрытия края отверстия слизистыми оболочками в стенке трубки выкраивают две прорези 1 (фиг.1) с сохранением перемычек 2 между ними необходимой ширины и длины. Если кость имеет толщину, например, 2,5 мм, прорези делают шириной на 0,5-1,5 мм больше с учетом толщины слизистой, которой покрывают костный край (у старых людей слизистая оболочка тонкая, у молодых толще). Если прикрытие костного края слизистыми мало (например, слизистой носа, практически, нет - она атрофична или иссечена во время операции; слезный мешок малых размеров), то длину прорезей в фиксаторе делают небольшой, соответствующей размерам прикрытых лоскутами слизистой участков костного края. Если прикрытие слизистыми достаточное, то длину прорезей делают больше, а перемычек - меньше (в соответствии с величинами неприкрытых лоскутами слизистой участков костного края). Прорези приходятся на участки, прикрытые слизистыми оболочками. Неприкрытая оболочками костная ткань будет прикрываться перемычками, которые будут сдерживать разрастание фиброзной ткани. Расположение перемычек по окружности трубки фиксатора может быть симметричным и асимметричным. Каждая из перемычек на устройстве может иметь свою длину по окружности цилиндра трубки, которая может составлять 2-7 мм. Общую длину фиксатора определяем так: от прорезей оставляем по 1-2 мм и обрезаем трубку. Петлю-держалку 3 (фиг.1) делают из нити, закрепляя ее уздечной петлей на носовом конце устройства.

Прорезанными пазами фиксатор риностомы крепят за края отверстия. За счет упругости он прижимает слизистые 2, 4 (фиг.2) к кости, сохраняя их в расправленном виде и направляя процесс эпителизации. Непрорезанными участками фиксатор ориентируют к неприкрытым слизистыми оболочками, боковым участкам костного отверстия для сдерживания разрастания фиброзной ткани. Переднюю стенку слезного мешка подшивают к тканям над фиксатором риностомы 2-3 узловыми швами (5/0 полигликолид). На внутреннюю связку век (в случаях ее пересечения) накладывают 1 П-образный шов (5/0 полигликолид), на кожу - 5 узловых швов (5/0 полигликолид). Затем производят обработку операционного поля спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую монокулярную повязку. Шелковые кольцевые нити, выведенные из полости носа через ноздрю (от фиксатора и от треугольного слизистого лоскута), фиксируют лейкопластырем на коже ноздри. Проводят переднюю тампонаду носа мазевым марлевым тампоном.

В послеоперационном периоде на следующий день удаляют тампон из носа и проводят промывание соустья для своевременного удаления слизи и крови. Это предупреждает воспаление, благоприятствует правильному сращению слизистых, устраняет излишнее разрастание фиброзной ткани и сокращает сроки заживления. В полость конъюнктивы местно назначают противовоспалительные и кортикостероидные капли, в нос - сосудосуживающие средства 3 раза в день. Нить с треугольного слизистого лоскута слезного мешка снимают через 2 суток, отрезая узел и вытягивая ее за один конец. Больного выписывают из стационара на 3-й - 5-й день. Кожные швы снимают на 7-й день амбулаторно. Фиксатор риностомы удаляют спустя 1 месяц через нос натягиванием нити-держалки после предварительного промывания риностомы раствором местного анестетика (раствор лидокаина 2%).

С использованием предлагаемого способа формирования соустья с помощью фиксатора риностомы описанной конструкции прооперировано 20 чел. Результаты операции в течение 1 мес после операции - положительные у всех пациентов (100%). Отдаленные результаты прослежены сроком от 3 мес. до 3 лет. Отдаленные результаты также все положительные (100%).

Преимуществами предлагаемого способа является упрощение способа формирования соустья в результате упрощения изготовления фиксатора:

на фиксаторе делают прорези вместо валиков (что имеет место в прототипе). Наличие прорезей уменьшает площадь прилегания фиксатора к соустью (в прототипе имплантат цельный), благодаря чему уменьшается вероятность пролежней. Это дает возможность увеличить срок пребывания фиксатора риностомы в соустье, что улучшает результаты операции и таким образом увеличивает эффективность способа.

На увеличение эффективности способа влияет также то, что фиксирующую часть вкладыша делают для конкретного больного - ширина прорези соответствует ширине костного края окна, прикрытого слизистой, за который крепится фиксатор, что улучшает качество фиксации. На увеличение эффективности способа влияет также использование оптимальных размеров риностомы и фиксатора (по сравнению с прототипом), что существенно снижает вероятность зарастания риностомы. Кроме того, предлагаемый фиксатор удобнее для больного при ношении, т.к. нить от фиксатора не выводится в глазную щель.

Фиксатор сохраняет слизистые оболочки соустья в расправленном состоянии в течение всего срока нахождения в риностоме.

Благодаря всему вышеуказанному фиксатор риностомы может быть оставлен в соустье на достаточно длительный срок (до 1 месяца) для полноценной эпителизации и формирования полноценного соустья.

Пример 1. Больная К.Р., 50 лет, история болезни №74407, диагноз: хронический гнойный эктатический дакриоцистит справа.

Из анамнеза болезни известно, что больная страдает слезо- и гноетечением из правого глаза в течение 5 лет с частыми обострениями процесса (4-5 раз в год) и неоднократными флегмонами слезного мешка.

При обследовании обнаружено: канальцевая проба положительная, слезно-носовая - отрицательная, при надавливании на область слезного мешка наблюдается обильное гнойное отделяемое из нижней слезной точки, промывная проба отрицательная.

04.09.2002 г. больной проведена операция наружной дакриоцисториностомии с имплантацией фиксатора риностомы по выше описанной методике под местным потенцированным обезболиванием.

В риностомическое отверстие имплантирован фиксатор риностомы размерами: наружный диаметр 8 мм, длина 5 мм, толщина стенки трубки 1.0 мм. По окружности стенок цилиндра сделано две прямоугольных прорези шириной по 2 мм каждая с сохранением двух перемычек между ними длиной по 3 мм каждая. К носовой части фиксатора через прорезь прикреплена нить в виде петли-держалки с выведением концов из полости носа наружу.

Послеоперационный период протекал спокойно. На следующий день после операции удален марлевый тампон из носа, проведено промывание соустья раствором фурациллина. Промывная жидкость толстой струйкой свободно вытекает из носа. Слезотечения, слезостояния и гнойного отделяемого нет. Местно в полость конъюнктивы применены противовоспалительные и кортикостероидные капли, сосудосуживающие средства в нос 3 раза в день. Больная выписана на 5-й день после операции. В день выписки проверена проходимость слезных путей - жидкость свободно вытекает из носа, слезостояния нет. Фиксатор риностомы удален спустя 1 месяц через нос натягиванием нити-держалки после предварительного промывания риностомы раствором местного анестетика (раствор лидокаина 2%). Промывная проба положительная, жалоб на слезотечение нет. Отдаленный результат прослежен в течение 8 месяцев. Канальцевая, слезно-носовая и промывная пробы положительные. Жалоб на слезотечение нет.

Пример 2. Больной С.И., 26 лет, история болезни №70597, диагноз: посттравматический гнойный дакриоцистит слева.

Из анамнеза болезни известно, что больной получил травму лицевого черепа в марте 2002 г. Лечился у челюстно-лицевого хирурга с диагнозом: перелом верхней челюсти по Ле Фор 3.

При обследовании на обзорных рентгенограммах орбит видно эндопротезирование нижней стенки левой орбиты и сохраняющуюся ее деформацию со смещением вниз, медиальная стенка представлена смещенными внутрь фрагментами. На контрастных рентгенограммах слезный мешок заполняется контрастным веществом, деформирован. Канальцевая проба положительная, слезно-носовая - отрицательная, при надавливании на область слезного мешка наблюдается гнойное отделяемое из нижней слезной точки, промывная проба отрицательная.

01.02.2003 г. больному проведена операция наружная дакриоцисториностомия с имплантацией фиксатора риностомы по выше описанной методике под общим интубационным наркозом.

В риностомическое отверстие поставлен фиксатор риностомы размерами: наружный диаметр 10 мм, длина 9 мм, толщина стенки трубки 1.0 мм. По окружности стенок цилиндра сделаны две прямоугольные прорези шириной 4 мм каждая с сохранением двух перемычек между ними длиной одна 3 мм, другая - 5 мм. К носовой части фиксатора через прорезь прикреплена нить в виде петли-держалки с выведением концов из полости носа наружу.

Послеоперационный период протекал спокойно. На следующий день после операции удален марлевый тампон из носа, проведено промывание соустья раствором антибиотика. Промывная жидкость толстой струйкой свободно вытекает из носа. Слезотечения, слезостояния и гнойного отделяемого нет. Местно в полость конъюнктивы применялись противовоспалительные и кортикостероидные капли, сосудосуживающие средства в нос 3 раза в день. Больной выписан на 3-й день после операции. В день выписки промывная проба положительная, слезостояния нет. Фиксатор риностомы удален спустя 1 месяц через нос натягиванием нити-держалки после предварительного промывания риностомы раствором местного анестетика (раствор лидокаина 2%). Промывная проба положительная, жалоб на слезотечение нет. Отдаленный результат прослежен в течение 6 месяцев. Канальцевая, слезно-носовая и промывная пробы положительные. Жалоб на слезотечение нет.