способ устранения центральной скотомы при амблиопии с нецентральной фиксацией

Формула изобретения

1. Способ устранения центральной скотомы при амблиопии с нецентральной зрительной фиксацией, включающий определение характера зрительной фиксации, проведение локальных “слепящих” засветов фовеолы амблиопичного глаза и определение срока окончания лечения, отличающийся тем, что дополнительно ежедневно перед первым сеансом проводят засвет фовеолы неамблиопичного глаза, при этом пациент наблюдает положительный последовательный образ и отмечает период его существования, причем засветы фовеолы амблиопичного и неамблиопичного глаза проводят электрическим ручным офтальмоскопом при прямой офтальмоскопии, угловую величину освещенного поля изменяют в зависимости от характера зрительной фиксации, засвет осуществляют в течение 20-30 с, при этом засветы фовеолы амблиопичного глаза проводят таким образом, чтобы нецентральный фиксирующий участок не попал в зону световой стимуляции, а после засвета пациент закрывает глаза и наблюдает возникший трансфовеальный положительный последовательный образ, засветы повторяют 3-7 раз в течение одного сеанса, причем каждый последующий засвет проводят после исчезновения в амблиопичном глазу наблюдаемого образа, или, если после засвета положительный последовательный образ в амблиопичном глазу не возник, через период времени, равный периоду существования положительного последовательного образа в неамблиопичном глазу данного пациента, при этом общая длительность сеанса составляет 10-20 мин, проводят 2-3 сеанса в день, перерыв между сеансами 20-30 мин, а для определения срока окончания лечения ежедневно перед первым сеансом проводят засвет амблиопичного глаза по Кюпперсу или определяют наличие феномена Гайдингера.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при внутримакулярных нецентральных зрительных фиксациях засвет фовеолы проводят при угловой величине освещенного поля, равной 6° и менее, а лечение заканчивают при появлении восприятия феномена Гайдингера на макулотестере.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при внемакулярных зрительных фиксациях засвет фовеолы проводят при угловой величине освещенного поля более 6°, а лечение заканчивают при появлении участка просветления в наблюдаемом после засвета по Кюпперсу отрицательном последовательном образе.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении амблиопии с нецентральной зрительной фиксацией.

Одним из нарушений зрения при амблиопии с нецентральной зрительной фиксацией является подавление фовео-кортикального канала передачи зрительно-нервного импульса. Клинически оно проявляется в виде относительной или абсолютной центральной скотомы - частичного или полного выпадения большей или меньшей площади в центральной части поля зрения амблиопичного глаза. При этом чем дальше удален эксцентричный фиксирующий участок сетчатки от центра фовеолы, тем больше площадь имеющейся в амблиопичном глазу скотомы. Относительная скотома в значительной степени затрудняет, а абсолютная делает невозможным исправление зрительной фиксации амблиопичного глаза как с помощью засвета по Кюпперсу при эксмакулярной фиксации, так и с помощью макулотестера при внутримакулярной фиксации. В связи с этим, разработка новых и усовершенствование существующих методов устранения центральной скотомы при амблиопии с нецентральной фиксацией остается актуальной задачей.

Известны способы устранения центральной скотомы, включающие проведение “слепящих” засветов фовеолы амблиопичного глаза с помощью специального устройства, дополнительно включенного в большой безрефлексный офтальмоском. Данное устройство представляет собой дополнительный источник света - либо малогабаритную электрическую лампочку, либо более мощную импульсную лампу, либо световод, с помощью которого к раздражаемой зоне подводят яркий пучок света из дополнительного источника, названного “банк света”, либо источник лазерного излучения. Курс лечения включает проведение локальных “слепящих” засветов центральной ямки сетчатки в течение 20-30 дней. (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977. С.230-235).

Необходимость усиления яркости свечения дополнительного источника света возникала в связи с тем, что участок эксцентричной зрительной фиксации амблиопичного глаза оказывался в зоне освещения и необходимо было создать такие условия, чтобы центральная зона сетчатки, включающая фовеолу, получала более интенсивную стимуляцию светом, чем эксцентричный фиксирующий участок сетчатки.

Однако приведенные выше способы имеют следующие недостатки: длительность лечения (3-6 недель), необходимость специального оборудования для осуществления, что делает способ менее доступным. Кроме того, применение чрезмерно яркого освещения фовеолы может привести к макулодистрофии.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ устранения центральной скотомы, который заключается в том, что с помощью специального прибора - большого безрефлексного офтальмоскопа - БО-58 при слабом освещении сетчатки глаза, достаточном для осмотра глазного дна, на последнее проецируют свет от дополнительного более яркого точечного источника света так, чтобы этот свет падал на область желтого пятна и, прежде всего, на его центральную ямку (фовеолу). В качестве такого дополнительного источника света в стандартном приборе использовали лампочку от цистоскопа. Локальное раздражение светом центральной ямки сетчатки проводят в течение 30 с трижды (с 10-секундным интервалом) (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977. С.230-232).

Однако данный способ имеет следующие недостатки: во-первых, длительность лечения (1-6 недели), во-вторых, для осуществления способа требуется специальное оборудование, и, в связи с этим, способ ограничен для широкого использования.

Целью изобретения является сокращение сроков лечения и повышение доступности способа.

Поставленная цель достигается тем, что определяют характер зрительной фиксации и проводят локальные “слепящие” засветы фовеолы неамблиопичного и амблиопичного глаза с помощью электрического ручного офтальмоскопа при прямой офтальмоскопии. Засвет осуществляют в течение 20-30 секунд. Засвет фовеолы неамблиопичного глаза проводят один раз в день, перед первым лечебным сеансом. Пациент наблюдает положительный последовательный образ (ПО), отмечая период его существования. Затем проводят засветы фовеолы амблиопичного глаза. При этом засветы проводят таким образом, чтобы нецентральный фиксирующий участок не попал в зону световой стимуляции. При проведении засветов меняют угловую величину освещенного поля в зависимости от характера зрительной фиксации: при внутримакулярных нецентральных фиксациях засвет фовеолы проводят при угловой величине освещенного поля равной 6° и менее, при внемакулярных - засвет проводят при угловой величине освещенного поля более 6°. После засвета пациент закрывает глаза и наблюдает возникший трансфовеальный положительный последовательный образ до момента его исчезновения. Засветы повторяют 3-7 раз в течение одного сеанса. Каждый последующий засвет проводят после исчезновения наблюдаемого образа. Если после засвета фовеолы амблиопичного глаза положительный последовательный образ не возник, засветы повторяют через период времени, равный периоду существования положительного последовательного образа в неамблиопичном глазу данного пациента. Общая длительность лечебного сеанса составляет 10-20 минут. Проводят 2-3 сеанса в день, перерыв между сеансами 20-30 минут. Для определения срока окончания лечения, ежедневно перед первым сеансом проводят засвет амблиопичного глаза по Кюпперсу (при внемакулярных зрительных фиксациях) или определяют наличие восприятия феномена Гайдингера на макулотестере (при внутримакулярных фиксациях). Критерием окончания лечения по предлагаемому способу является появление участка просветления в наблюдаемом после засвета по Кюпперсу отрицательном последовательном образе или появление восприятия феномена Гайдингера.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое лечение отличается от известного тем, что засвет фовеолы осуществляют с помощью электрического ручного офтальмоскопа при прямой офтальмоскопии. Время засвета - 20-30 секунд. Ежедневно, перед началом лечебного сеанса проводят засвет фовеолы неамблиопичного глаза и определяют период существования положительного последовательного образа. Затем проводят засветы фовеолы амблиопичного глаза. При этом угловую величину освещенного поля изменяют в зависимости от характера зрительной фиксации - 6° и менее при внутримакулярных зрительных фиксациях, и более 6° при внемакулярных фиксациях. Засвет осуществляют таким образом, чтобы нецентральный фиксирующий участок не попал в зону световой стимуляции. После засвета пациент закрывает глаза и наблюдает возникший трансфовеальный положительный последовательный образ. Засветы повторяют 3-7 раз в течение одного сеанса, причем каждый последующий засвет проводят после исчезновения наблюдаемого образа. Если после засвета фовеолы амблиопичного глаза положительный последовательный образ не возник, последующие засветы проводят через период времени, равный периоду существования положительного последовательного образа в неамблиопичном глазу данного пациента. Общая длительность сеанса составляет 10-20 минут, проводят 2-3 сеанса в день, перерыв между сеансами - 20-30 минут. Для определения срока окончания лечения “слепящими” засветами ежедневно перед первым сеансом проводят засвет амблиопичного глаза по Кюпперсу (при внемакулярных зрительных фиксациях) или определяют наличие феномена Гайдингера (при внутримакулярных фиксациях) и при появлении участка просветления в наблюдаемом после засвета по Кюпперсу отрицательном последовательном образе или при появлении восприятия феномена Гайдингера на макулотестере лечение предлагаемым способом заканчивают.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию “новизна”.

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемый способ отличается не только от прототипа, но и от других решений в данной и смежных областях. Так авторами не найдено способов устранения центральной скотомы при амблиопии с нецентральной фиксацией, которые включали бы проведение засветов с помощью электрического ручного офтальмоскопа при прямой офтальмоскопии. А именно это делает способ доступным для широкого применения, так как для проведения засвета не требуется специальная аппаратура (лазер или большой безрефлексный офтальмоскоп с дополнительными устройствами). Кроме того, предлагаемые режимы способа: проведение засветов таким образом, чтобы нецентральный фиксирующий участок не попал в зону световой стимуляции, наблюдение после засвета положительного последовательного образа до момента его исчезновения, режимы проведения засветов, изменение величины угла освещенного поля - позволяют достичь поставленной цели - сократить сроки лечения. Так, отсутствие стимуляции эксцентричного фиксирующего участка сетчатки как во время засвета, так и в период рассматривания пациентом положительного последовательного образа ликвидирует тормозное влияние эксцентричного участка на фовеолу; более того, не получающий стимуляции эксцентричный участок сетчатки сам оказывается в состоянии торможения и этим индуцирует повышение возбудимости фовеолы. Кроме того, при данном способе лечения создаются условия, когда используется стимуляция фовеолы не только светом, но и возникающим после засвета положительным последовательным образом. Также впервые предложено повторные засветы фовеолы проводить с индивидуальным интервалом, определяемым длительностью существования положительного последовательного образа в неамблиопичном или амблиопичном глазу. Количество засветов, проводимых за один лечебный сеанс, также определяется индивидуально и зависит от длительности существования положительного последовательного образа у пациента. Все это позволяет повысить эффективность лечебного сеанса и за счет этого сократить сроки лечения пациента. Также впервые предложено для определения срока окончания лечения использовать у пациентов, имеющих перед началом лечения внемакулярную зрительную фиксацию, появление участка просветления в отрицательном последовательном образе при засвете амблиопичного глаза по Кюпперсу или появление восприятия феномена Гайдингера на макулотестере у пациентов, имеющих перед началом лечения внутримакулярную фиксацию.

Предлагаемый способ требует для своего осуществления только ручной электрический офтальмоскоп, поэтому он является широко доступным. Способ может быть осуществлен врачом-офтальмологом, оптометристом, медицинской сестрой, имеющей офтальмологические навыки.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям “изобретательский уровень” и “промышленная применимость”.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту перед началом лечения определяют характер зрительной фиксации амблиопичного глаза, исследуют поля зрения, определяют наличие феномена Гайдингера (при внутримакулярных фиксациях) или проводят диагностический засвет по Кюпперсу (при внемакулярных фиксациях) амблиопичного глаза.

Для проведения засветов используют любые, выпускаемые промышленностью, ручные электрические офтальмоскопы (РЭО) - с питанием от сети переменного тока, с автономным питанием (батарейки или аккумуляторы), с волоконными световодами. В связи с этим, освещенность, создаваемая офтальмоскопом в плоскости, отстоящей на расстоянии 20-25 см от передней грани призмы (со стороны пациента) варьирует и зависит от марки офтальмоскопа (технических характеристик офтальмоскопа). Однако все эти офтальмоскопы пригодны для осуществления предлагаемого способа.

При внемакулярных зрительных фиксациях (парамакулярной, дисковой, околодисковой, периферической), при которых площадь относительной и абсолютной центральных скотом больше, используют диафрагму РЭО с большим отверстием, которое обеспечивает освещение площади глазного дна, равной или несколько большей, чем видимый при прямой офтальмоскопии размер желтого пятна. Величина угла освещенного поля при этом составляет более 6°. При внутримакулярных зрительных фиксациях (юкстафовеальной, парафовеальной и перифовеальной), при которых площадь относительной и абсолютной центральных скотом меньше, используют диафрагму РЭО с меньшим отверстием, которое обеспечивает освещение площади глазного дна, равной примерно ¹/ ₂ - ¹/₃ видимого при прямой офтальмоскопии размера желтого пятна. Величина угла освещенного поля при этом равна 6° и менее. Эту же величину угла освещенного поля используют для проведения засвета неамблиопичного (парного) глаза.

С выбранной диафрагмой проводят прямую офтальмоскопию глазного дна амблиопичного глаза. При этом больному предлагают посмотреть по команде поочередно в центр, на верхний, нижний, правый и левый края яркого круглого пятна, которое он видит во время проведения исследования (Фиг.1, Поз. 1, граница пятна обозначена “в”) и в указываемые врачом места которого устанавливается эксцентричный фиксирующий участок сетчатки его глаза (Фиг.1, Поз. 1, указан точкой - “б”). Врач при этом отмечает позиции, в которых оказывается фовеола (Фиг.1, Поз. 1, указана кружком с помеченной точкой “а” центром) при таких поочередных фиксациях.

Например, при нецентральной фиксации при рассматривании больным центра пятна врач отмечает, что центр фовеолы не совпадает с центром освещенного офтальмоскопом поля сетчатки, а сдвинут в ту или иную сторону (в примере на Фиг.1, Поз. 1 - вправо). При взгляде на нижний край пятна в примере центр фовеолы проецируется на верхний край поля (Фиг.1, Поз. 2), при взгляде на верхний край пятна - на нижний край поля (Фиг.1, Поз. 3), при взгляде на левый край пятна - не доходит до левого края поля (Фиг.1, Поз. 4), при взгляде на правый край пятна - выходит справа за пределы поля (Фиг.1, Поз. 5).

Далее врач (медсестра-ортоптистка) обучает пациента смотреть во время проведения ему лечебного засвета особым образом, так, чтобы фовеола, ее центр оказались в пределах освещаемого офтальмоскопом участка сетчатки, а эксцентричный фиксирующий ее участок - вне его. Для приведенного на Фиг.1 конкретного примера пациента обучают смотреть не в левый край светлого пятна, как это изображено на Фиг.1, поз. 4, а чуть левее этого края, так, как это изображено на Фиг.2. При такой позиции взгляда больного во время засвета фотостимуляции подвергается центр фовеолы, а эксцентричный фиксирующий участок сетчатки остается без световой стимуляции. После того как больной научится смотреть так, как его обучили, приступают к лечению.

Лечение по предлагаемому способу проводят с узким или широким зрачком.

Ежедневно перед началом первого сеанса лечения проводят слепящий засвет фовеолы с помощью ручного электрического офтальмоскопа при прямой офтальмоскопии парного, неамблиопичного глаза в течение 20-30 с. После засвета больному предлагают закрыть оба глаза, наблюдать возникающий при этом положительный последовательный образ и сообщить о моментах появления и исчезновения этого образа. Врач (медсестра-ортоптистка) при этом определяет время возникновения и сохранения последовательного образа в этом глазу, предлагают больному запомнить его яркость.

Время возникновения и сохранения положительного последовательного образа до момента исчезновения - период (время) существования образа.

Затем проводят засвет амблиопичного глаза с помощью ручного электрического офтальмоскопа при прямой офтальмоскопии в течение такого же периода времени - 20-30 с с применением отработанной во время обучения технике “сдвига взгляда”. Это позволяет осуществить засвет таким образом, чтобы нецентральный фиксирующий участок не попал в зону световой стимуляции. После засвета больной закрывает оба глаза и наблюдает возникающий в амблиопичном глазу положительный последовательный образ.

При наличии подавления фовео-кортикального канала (т.е. относительной или абсолютной центральной скотомы) при первых засветах последовательный образ либо не возникает вообще, либо возникает значительно позже, чем в неамблиопичном глазу, воспринимается как значительно менее яркий и быстро исчезает. Постепенно от сеанса к сеансу последовательный образ после засвета возникает все быстрее и быстрее, становится ярче и удерживается дольше. В том случае, когда после засвета амблиопичного глаза положительный последовательный образ не возникает, каждый следующий засвет проводят через период времени, равный периоду существования положительного последовательного образа в неамблиопичном глазу данного пациента. После появления положительного последовательного образа в амблиопичном глазу каждый следующий засвет проводят после исчезновения наблюдаемого образа.

Лечение проводят ежедневно, 1 лечебный сеанс включает 3-7 засветов, общая продолжительность сеанса - 10-20 мин. В день проводят 2-3 сеанса, перерыв между сеансами 20-30 мин.

После возникновения положительного последовательного образа в амблиопичном глазу в процессе устранения центральной скотомы при амблиопии с внемакулярной фиксацией больному ежедневно проводят контрольный засвет амблиопичного глаза по Кюпперсу, а при внутримакулярной фиксации проводят контроль на макулотестере. Лечение предлагаемым способом заканчивают тогда, когда после засвета по Кюпперсу в отрицательном последовательном образе у пациента появится участок просветления в центре темного круга, либо при контроле на макулотестере пациент начнет видеть феномен Гайдингера.

Пример 1. Больная К-ва, 5 лет.

Диагноз: гиперметропия III степени, дисбинокулярная анизометропическая амблиопия с парамакулярной зрительной фиксацией, неаккомодативная интропия правого глаза; гиперметропия I степени левого глаза.

Косоглазие заметили в возрасте 2 месяца. Лечение начато в 2 года (очковая коррекция, прямая окклюзия в течение 2 месяцев, затем попеременно-прямая 1:6).

Состояние перед началом лечения заявляемым способом. Правый глаз: рефракция - гиперметропия 6,5^D; острота зрения без коррекции и с коррекцией Sph+4,0^D-0,1; среды глаза прозрачны, глазное дно без изменений, зрительная фиксация парамакулярная, устойчивая, центр фовеолы удален от точки фиксации на 5°; угол косоглазия в очках и без очков +15-17°. Левый глаз: рефракция - гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения без коррекции равна 1,2.

При исследовании с помощью периграфа “Периком” в поле зрения правого глаза выявлены 2 абсолютные скотомы: первая в 10° от точки фиксации с темпоральной стороны (проекция диска зрительного нерва), вторая - в носовой части поля зрения размером 5° по горизонтали и 4° по вертикали с центром в 6° от точки фиксации (проекция желтого пятна сетчатки). Эта вторая скотома указывала на наличие подавления макулярной зоны амблиопичного глаза.

На наличие этого подавления (центральной скотомы) указывало так же и то, что после засвета по Кюпперсу девочка видела темный круг без участка просветления, соответствующего позиции экрана, то есть в отрицательном последовательном образе зона трансфовеального возбуждения не возникала.

В начале лечения врач обучил девочку смотреть амблиопичным глазом во время засвета со “сдвигом взгляда” за правый край светового пятна так, чтобы основная часть желтого пятна оказалась в пределах освещаемого офтальмоскопом участка сетчатки, а эксцентричный фиксирующий ее участок - вне его (Фиг.3: Поз. 1 - фиксация света до обучения, Поз. 2 - фиксация света после обучения; из-за оптического переворота “сдвиг взгляда” на чертеже показан в обратном направлении - влево). При использовании диафрагмы офтальмоскопа с большим отверстием (величина угла освещенного поля более 6°) такая позиция взгляда во время засвета обеспечивала у девочки фотостимуляцию большей части желтого пятна, включая фовеолу, а эксцентричный фиксирующий участок сетчатки остается без световой стимуляции. После того как девочка научилась смотреть так, как ее обучили, приступили к ее лечению.

Ежедневно перед первым сеансом лечения девочке проводили слепящий засвет фовеолы здорового левого глаза в течение 30 с. Засвет проводили с малой диафрагмой (угловая величина освещенного поля 6°). После засвета пациентке предлагали закрыть оба глаза, наблюдать возникающий при этом положительный последовательный образ и сообщать о моментах его появления и исчезновения. Медсестра-ортоптистка при этом определяла период существования положительного ПО (140-170 с). После этого проводили засветы амблиопичного глаза в течение 30 с каждый по отработанной во время обучения технике “сдвига взгляда”. Засветы проводили с помощью ручного электрического офтальмоскопа при прямой офтальмоскопии. При этом угловая величина освещенного поля была равна 7°. После засвета девочка закрывала оба глаза и наблюдала возникающий в амблиопичном глазу положительный последовательный образ.

На первом сеансе после засвета у девочки последовательный образ в амблиопичном глазу не возник. Поэтому перерывы между засветами составили 170 с (период существования положительного ПО в здоровом глазу, определенный перед первым сеансом). На первом сеансе было проведено 3 засвета по 30 секунд (общая длительность сеанса 10 минут).

На втором сеансе положительный ПО возник в амблиопичном глазу через 25-30 с, воспринимался как бледное пятнышко, то есть был значительно менее ярким, чем в здоровом глазу, и исчезал через 20-30 с. На сеансе было сделано 7 засветов, длительность засвета - 30 секунд, засвет повторяли после исчезновения наблюдаемого положительного ПО. Общая длительность сеанса составила 10 минут.

Постепенно от сеанса к сеансу положительный последовательный образ после засвета возникал все быстрее и быстрее, становится ярче и удерживался дольше. К концу лечения образ стал появляться через 10-12 с, удерживался в течение 110-130 секунд и стал по яркости почти таким же, как и в неамблиопичном глазу.

Количество засветов, проводимых за один сеанс, варьировало от 3 до 7 в зависимости от периода существования положительного ПО, но при этом длительность сеанса была не менее 10 и не более 20 минут.

После появления положительного ПО в амблиопичном глазу девочке ежедневно перед первым лечебным сеансом проводили контрольный засвет по Кюпперсу. Через 5 дней лечения у девочки после засвета по Кюпперсу в отрицательном последовательном образе появился участок просветления. После этого лечение предлагаемым способом закончили и далее применили лечение засветами по Кюпперсу.

Также через 5 дней лечения у пациентки были исследованы поля зрения с помощью периграфа “Периком”. В поле зрения правого глаза выявлена 1 абсолютная скотома в проекции диска зрительного нерва. Вторая скотома - в носовой части поля зрения, которая указывала на наличие подавления макулярной зоны амблиопичного глаза устранена. Таким образом, после лечения поля зрения - в норме.

Лечение девочки проводили ежедневно, по 2 сеанса в день, перерывы между сеансами - 30 мин. Количество засветов, проводимых за один сеанс, и длительность сеанса определялись периодом существования положительного последовательного образа в неамблиопичном (на первом сеансе) или амблиопичном глазу.

Пример 2. Больная С-ская, 5 лет.

Диагноз: сложный прямой гиперметропический астигматизм в 2,5^D с гиперметропией I степени, дисбинокулярная анизометропическая амблиопия с околодисковой зрительной фиксацией, неаккомодативная интропия левого глаза; гиперметропия I степени правого глаза.

Косоглазие заметили в возрасте 1 года. Лечение начато в 3 года (очковая коррекция, прямая окклюзия в течение 4 месяцев, затем попеременно-прямая 6:1, в 4 года операция - теносклеропластика внутренней прямой мышцы левого глаза).

Состояние перед началом лечения заявляемым способом. Правый глаз: рефракция - гиперметропия 1,0^D , острота зрения без коррекции равна 0,9. Левый глаз: рефракция - по горизонтали гиперметропия 3,5^D, по вертикали 1,0^D; острота зрения без коррекции и с коррекцией Суl +2,5^D ax 90° - 0,07; среды глаза прозрачны, глазное дно без изменений, зрительная фиксация околодисковая, неустойчивая, центр фовеолы удален от точки фиксации на 15°; угол косоглазия в очках и без очков +10-12°.

При исследовании с помощью периграфа “Периком” в поле зрения левого глаза выявлены 2 абсолютные скотомы: первая расположена парацентрально, в 3° от точки фиксации с темпоральной стороны (проекция диска зрительного нерва), вторая - в носовой части поля зрения размером 10° по горизонтали и 6° по вертикали с центром в 11° от точки фиксации (проекция желтого пятна сетчатки). Эта вторая скотома указывала на наличие подавления макулярной зоны амблиопичного глаза.

На наличие центральной скотомы указывало также и то, что после засвета по Кюпперсу девочка видела темный круг без участка просветления, соответствующего позиции экрана, то есть в отрицательном последовательном образе зона трансфовеального возбуждения не возникала.

В начале лечения медсестра-ортоптистка обучила девочку смотреть амблиопичным глазом во время засвета со “сдвигом взгляда” за левый край светового пятна так, чтобы основная часть желтого пятна оказалась в пределах освещаемого офтальмоскопом участка сетчатки, а эксцентричный фиксирующий ее участок - вне его. При использовании диафрагмы офтальмоскопа с большим отверстием (угловая величина освещенного поля 8°) такая позиция взгляда во время засвета обеспечивала у девочки фотостимуляцию всего желтого пятна, включая фовеолу, а эксцентричный фиксирующий участок сетчатки оставался без световой стимуляции. После того как девочка научилась смотреть так, как ее обучили, приступили к ее лечению.

Ежедневно перед первым сеансом лечения девочке с помощью ручного электрического офтальмоскопа при прямой офтальмоскопии проводили слепящий засвет фовеолы неамблиопичного левого глаза в течение 20 с с малой диафрагмой (угловая величина освещенного поля 5°). После засвета ей предлагали закрыть оба глаза, наблюдать возникающий при этом положительный последовательный образ и сообщать о моментах его появления и исчезновения. Медсестра-ортоптистка при этом определяла период существования последовательного образа в этом глазу (у девочки 130-160 с).

После этого проводили засвет амблиопичного глаза в течение 20 с с применением отработанной во время обучения техники “сдвига взгляда”, т.е. таким образом, чтобы нецентральный фиксирующий участок не попал в зону световой стимуляции. Угловая величина освещенного поля равна 8°. После засвета девочку просили закрыть оба глаза и наблюдать возникающий в амблиопичном глазу положительный последовательный образ.

При первых 3-х сеансах лечения у девочки последовательный образ в амблиопичном глазу не возникал. В связи с этим засветы повторяли через период времени, равный периоду существования положительного ПО в неамблиопичном глазу. Например, период существования положительного ПО в неамблиопичном глазу, определенный перед первым сеансом, равнялся 150 с. За сеанс было проведено 7 засветов: длительность засвета 20 секунд, промежуток между засветами - 150 секунд. Длительность сеанса - 20 минут. На 4 и 5 сеансах последовательный образ в амблиопичном глазу возникал через 20-30 с, воспринимался как небольшое по размеру бледное пятно и исчезал через 10-20 с от момента возникновения. В этом случае повторный засвет проводили после исчезновения положительного ПО. Постепенно от сеанса к сеансу последовательный образ после засвета возникал быстрее, становился ярче и удерживался дольше. К концу лечения образ стал появляться через 10-12 с, сохранялся в течение 100-120 с и стал по яркости почти таким же, как и в здоровом глазу.

Количество засветов и длительность сеанса определялись периодом существования положительного последовательного образа в амблиопичном или неамблиопичном глазу, но количество засветов, проводимых за один сеанс было не менее 3 и не более 7, а общая длительность сеанса была не менее 10 и не более 20 минут.

Лечение девочки проводили ежедневно, по 3 сеанса в день, с перерывами между ними 20 мин.

После появления положительного ПО в амблиопичном глазу девочке ежедневно перед началом лечения проводили контрольный засвет по Кюпперсу.

Через 9 дней лечения по предлагаемому способу у девочки появился участок просветления в отрицательном последовательном образе после засвета по Кюпперсу, что указывает на устранение центральной скотомы.

Для подтверждения устранения центральной скотомы были исследованы поля зрения с помощью периграфа “Периком”. Исследование поля зрения правого глаза показало, что скотома, которая определялась в носовой части поля зрения размером 10° по горизонтали и 6° по вертикали с центром в 11° от точки фиксации устранена в процессе лечения. Таким образом, поля зрения - в норме.

После окончания лечения по предлагаемому способу лечение продолжили засветами по Кюпперсу.

Пример 3. Больной Т-ев, 8 лет.

Диагноз: сложный обратный гиперметропический астигматизм в 1,75^D с гиперметропией II степени, дисбинокулярная анизометропическая амблиопия с перифовеальной зрительной фиксацией левого глаза; гиперметропия I степени правого глаза.

Понижение остроты зрения левого глаза обнаружили при поступлении в школу в возрасте 7 лет. Лечение (очковая коррекция, обратная окклюзия, упражнения на макулотестере - 4 курса) результата не дало.

Состояние перед началом лечения заявляемым способом. Правый глаз: рефракция - гиперметропия 0,75 дптр, острота зрения без коррекции равна 1,6. Левый глаз: рефракция - по горизонтали гиперметропия 3,75^D, по вертикали 5,5^D; острота зрения без коррекции 0,1, с коррекцией Sph+3,0^D с Cyl+1,5 ^D ax 0°-0,25; среды глаза прозрачны, глазное дно без изменений, зрительная фиксация перифовеальная, устойчивая, центр фовеолы удален от точки фиксации на 4°.

При исследовании с помощью периграфа “Периком” в поле зрения левого глаза выявлены 2 абсолютные скотомы: первая расположена в 11° от точки фиксации с темпоральной стороны (проекция диска зрительного нерва), вторая - в носовой части поля зрения размером 3° по горизонтали и 2° по вертикали с центром в 5° от точки фиксации (проекция центральной ямки желтого пятна сетчатки). Эта вторая скотома указывала на наличие подавления фовеолы амблиопичного глаза.

На наличие этого подавления (центральной скотомы) указывало также и то, что при исследовании и ранее проводимом лечении на макулотестере мальчик не видел феномена Гайдингера.

В начале лечения медсестра-ортоптистка обучила пациента смотреть амблиопичным глазом во время засвета со “сдвигом взгляда” за левый край светового пятна так, чтобы фовеола оказалась в пределах освещаемого офтальмоскопом участка сетчатки, а эксцентричный фиксирующий участок желтого пятна - вне его. При использовании диафрагмы офтальмоскопа с малым отверстием (угловая величина освещенного поля 6°) такая позиция взгляда во время засвета обеспечивала у мальчика фотостимуляцию фовеолы, а эксцентричный фиксирующий участок сетчатки оставался без световой стимуляции. После того как он научился смотреть так, как его обучили, приступили к лечению.

Слепящие засветы фовеолы проводили с помощью электрического ручного офтальмоскопа при прямой офтальмоскопии с малой диафрагмой (величина угла освещенного поля 6°).

Ежедневно перед началом лечения мальчику проводили слепящий засвет фовеолы неамблиопичного левого глаза в течение 20 с. После засвета ему предлагали закрыть оба глаза, наблюдать возникающий при этом положительный последовательный образ и сообщать о моментах его появления и исчезновения. Медсестра-ортоптистка при этом определяла период существования положительного ПО (120-160 с). После этого проводили засвет амблиопичного глаза в течение 20 с по отработанной во время обучения технике “сдвига взгляда”. После засвета пациент так же закрывал оба глаза и наблюдал возникающий в амблиопичном глазу положительный последовательный образ.

При первых 2-х сеансах лечения у мальчика последовательный образ не возникал, поэтому засветы повторяли через 120-160 секунд (период существования положительного ПО в здоровом глазу). Так, на первом сеансе период существования положительного последовательного образа в здоровом глазу был равен 150 секундам. Мальчику было проведено 7 засветов в течение 20 секунд каждый, засветы повторяли через 150 секунд. Длительность сеанса - 20 минут. На 3-5-м сеансах положительный ПО возникал в амблиопичном глазу через 25-30 с, воспринимался как маленькое бледное пятно и исчезал через 35-45 с. Постепенно от сеанса к сеансу последовательный образ после засвета возникал быстрее, становится ярче и удерживался дольше. Каждый следующий засвет повторяли после исчезновения наблюдаемого образа в амблиопичном глазу. В процессе лечения образ стал появляться через 7-10 с, сохранялся в течение 120-140 с и стал по яркости почти таким же, как и в неамблиопичном глазу.

Количество засветов и длительность сеанса определялись периодом существования положительного последовательного образа в амблиопичном глазу, но количество засветов, проводимых за один сеанс, было не менее 3 и не более 7, а общая длительность сеанса была не менее 10 и не более 20 минут.

Лечение у мальчика проводили ежедневно, по 2 сеанса в день, с перерывами между ними 20 мин.

После появления положительного последовательного образа в амблиопичном глазу у мальчика ежедневно перед началом лечения проводили контроль наличия феномена Гайдингера на макулотестере.

Через 7 дней лечения по предлагаемому способу мальчик стал видеть феномен Гайдингера на макулотестере. Следовательно, абсолютная скотома устранена, что также было подтверждено при исследовании с помощью периграфа “Периком”: в поле зрения не выявлена абсолютная скотома, которая определялась в носовой части поля зрения левого глаза и указывала на наличие подавления фовеолы амблиопичного глаза. Поле зрения левого глаза - в норме.

Пример 4. Больная С-ева, 6 лет.

Диагноз: сложный прямой гиперметропический астигматизм в 1,5^D с гиперметропией II степени, дисбинокулярная анизометропическая амблиопия с парафовеальной зрительной фиксацией левого глаза; гиперметропия I степени правого глаза.

Понижение остроты зрения левого глаза обнаружили при проверке ее в детском саду в возрасте 3 лет. Лечение (очковая коррекция и прямая окклюзия в течение 4 месяцев) результата не дало.

Состояние перед началом лечения заявляемым способом. Правый глаз: рефракция - гиперметропия 1,5 дптр, острота зрения без коррекции равна 0,7. Левый глаз: рефракция - по горизонтали гиперметропия 5,0 ^D, по вертикали 3,5^D; острота зрения без коррекции 0,2, с коррекцией Sph+2,0^D и Cyl+1,25^D ax 90° - 0,3; среды глаза прозрачны, глазное дно без изменений, зрительная фиксация парафовеальная, устойчивая, центр фовеолы удален от точки фиксации на 2,5°.

При исследовании с помощью периграфа “Периком” в поле зрения левого глаза выявлены 2 абсолютные скотомы: первая расположена в 13° от точки фиксации с темпоральной стороны (проекция диска зрительного нерва), вторая - в носовой части поля зрения размером 2° по горизонтали и 2° по вертикали с центром в 3° от точки фиксации (проекция центральной ямки желтого пятна сетчатки). Эта вторая скотома указывала на наличие подавления фовеолы амблиопичного глаза.

На наличие центральной скотомы (подавления фовеолы) указывало так же и то, что при исследовании на макулотестере девочка не видела феномен Гайдингера.

В начале лечения медсестра-ортоптистка обучила ребенка смотреть амблиопичным глазом во время засвета со “сдвигом взгляда” за левый край светового пятна так, чтобы фовеола оказалась в пределах освещаемого офтальмоскопом участка сетчатки, а эксцентричный фиксирующий участок желтого пятна локализовался вне его. При использовании диафрагмы офтальмоскопа с малым отверстием (величина угла освещенного поля 5°) такая позиция взгляда во время засвета обеспечивала у девочки фотостимуляцию фовеолы, а эксцентричный фиксирующий участок сетчатки оставался без световой стимуляции. После того как она научилась смотреть так, как ее обучили, приступили к лечению.

Засветы фовеолы проводили ручным электрическим офтальмоскопом при прямой офтальмоскопии с угловой величиной освещенного поля 5°.

Ежедневно перед первым сеансом лечения девочке проводили офтальмоскопом “слепящий” засвет фовеолы неамблиопичного левого глаза в течение 20 с. После засвета девочка закрывала оба глаза и наблюдала возникающий при этом положительный последовательный образ, сообщая о моментах его появления и исчезновения. Медсестра-ортоптистка при этом определяла период существования положительного ПО в неамблиопичном глазу (155-190 с). После этого проводили засвет амблиопичного глаза в течение 20 с по отработанной во время обучения технике “сдвига взгляда”. После засвета девочка закрывала оба глаза и наблюдала возникающий в амблиопичном глазу положительный последовательный образ.

На первом сеансе лечения у девочки последовательный образ не возник. В связи с этим засветы повторяли через период существования положительного ПО в неамблиопичном глазу, который был определен перед сеансом и равнялся 180 секундам. Было проведено 3 засвета, общая длительность сеанса составила 10 минут.

На 2 и 3 сеансах положительный ПО возникал в амблиопичном глазу через 25-35 с, воспринимался как маленькое бледное пятно и исчезал через 30-50 с. В этом случае засветы повторяли после исчезновения в амблиопичном глазу наблюдаемого положительного ПО. Так, на втором сеансе засветы повторяли через 55 секунд. Было проведено 7 засветов, длительность сеанса 10 минут. Постепенно от сеанса к сеансу последовательный образ после засвета возникал быстрее, становится ярче и удерживался дольше.

На 3-й день лечения последовательный образ стал появляться через 7-10 с, по яркости стал почти таким же, как и в неамблиопичном глазу, и сохранялся в течение 130-150 секунд. Количество засветов и длительность сеанса в процессе лечения определялись периодом существования положительного последовательного образа в амблиопичном глазу, но количество засветов, проводимых за один сеанс, было не менее 3 и не более 7, а общая длительность сеанса была не менее 10 и не более 20 минут.

После появления положительного ПО в амблиопичном глазу перед началом лечения стали проводить контроль восприятия феномена Гайдингера на макулотестере.

Через 10 дней лечения по предлагаемому способу девочка стала видеть феномен Гайдингера на макулотестере. Следовательно, абсолютная скотома устранена, что также было подтверждено при исследовании с помощью периграфа “Периком”: в поле зрения не выявлена абсолютная скотома, которая определялась в носовой части поля зрения левого глаза и указывала на наличие подавления фовеолы амблиопичного глаза. Поле зрения левого глаза - в норме.

Лечение проводили ежедневно, по 3 сеанса в день, длительность засвета - 20 секунд, перерыв между сеансами - 30 мин.

Всего данным способом лечили 15 детей с внутримакулярными и 9 детей с внемакулярными нецентральными зрительными фиксациями. Их возраст варьировался от 4 до 13 лет. Локальными слепящими засветами фовеолы по способу Э.С. Аветисова лечили, соответственно, 27 и 14 детей того же возраста. Функциональное торможение (абсолютную и относительную центральные скотомы) в результате проведенного лечения этими способами устранили у всех детей. Длительность лечения при использовании способа Э.С. Аветисова составила в среднем 23,8±1,9 дня, средний срок лечения заявляемым способом оказался достоверно меньшим - 12,3±1,2 дня (t=5,117; р<0,001).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сократить сроки устранения центральной скотомы в 2 раза. При этом данный способ лечения прост в исполнении, широкодоступен, не требует для своей реализации специальной аппаратуры.