способ лечения периодонтита

Формула изобретения

Способ комплексного лечения периодонтита, включающий внесение лекарственных препаратов в очаг поражения, отличающийся тем, что в периодонт на 10-15 дней вносят в смеси антибиотик Цефазолин натрия, иммуномодулирующий препарат Виферон и кортикостероид Дексаметазон в соотношении соответственно 1: 1: 0,1 в дозе 0,5-1 г, при этом лекарственную смесь размещают в корневом канале с выведением ее за апикальное отверстие.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относиться к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано при лечении периодонтитов.

Было установлено, что при пульпарно-периапикальных заболеваниях преобладают облигатные анаэробы (Pakman, L. M., et al. Root canal infections: symptoms versus bacterial isolates. Abst. Am. Soc. Microbiol., C-38, 80th Annual meeting, 1980). По данным исследования на обезьянах, в корневых каналах с некрозом пульпы pедко выявляются стафилококки, нейссерии, лактобациллы и грибы (Fabricus, L. Oral bacteria and apical periodontitis: an experimental study in mokey (thesis). Department of Oral Microbiology, University of Goteborg, Goteborg, Sweden, 1982). В начальных стадиях инфекции пульпы выявляются факультативно анаэробные стрептококки и стафилококки. Одной группой исследователей выявлено, что возбудителями могут быть такие микробы, как Streptococcus salivarius и Staphylococcus epidermidis (Griffee, M. B., et al.: Bacteriodes melaninogenicus and dental infections: some questions and some answers. Oral Surg. 54:486, 1982).

Однако ко времени формирования периапикальных "очагов" корневые каналы всегда инфицированы, а микрофлора почти всегда состоит из облигатных анаэробов, включая бактероиды, фузобактерии и некоторые грамположительные палочки. Оказывается, что глубоко в корневом канале через некоторое время создаются анаэробные условия и в нем имеется достаточно питательных для микробов веществ, поступающих из некротизированной ткани пульпы. Sundqvist выявил, что в зубах с некрозом пульпы и периапикальными поражениями микрофлора почти исключительно состоит из облигатных анаэробов. Sundqvist утверждает, что в ротовой полости имеется свыше 500 видов микроорганизмов, но только немногие из них постоянно выявляются в корневых каналах. Он также указывал, что микрофлора корневого канала является частью микрофлоры периодонтального кармана, которая, в свою очередь, является частью микрофлоры полости рта. Поэтому современная концепция заключается в том, что наибольшее клиническое значение имеют облигатные анаэробы, особенно при периапикальных поражениях.

Sundqvist выполнил исчерпывающее бактериологическое исследование некротизированной ткани пульпы и во всех зубах с острым периапикальным воспалением (болезненность, припухлость и экссудация) выделил Bacteroides melaninogenicus, которых не было в зубах без этих симптомов (Sundqvist, G. Bacteriological Studies of necrotic dental pulps, Umena University Odontological Dissertations, 7, 1976).

Однако эндодонтические инфекции являются, как правило, смешанными. При инфекционных поражениях слизистых оболочек ротовой полости микробы полости рта обычно взаимодействуют синергично, a Bacteroides melaninogenicus являются, по-видимому, основными из них.

Для лечения периодонтита применяют множество различных антибактериальных препаратов. Антибиотики, химиопрепараты и другие используемые средства, как правило, оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие на микробное население корневых каналов и периодонта. При этом происходит массовое недифференцированное и бесконтрольное уничтожение микрофлоры всего биотопа полости рта и, в первую очередь, сапрофитной микрофлоры. Кроме того, антибиотикотерапия приводит к селекции множественно устойчивых вариантов возбудителей, способствующих распространению воспалительного процесса.

В связи с этим, из-за редкого использования антибиотиков в стоматологии из-за опасения вызвать серьезные реакции гиперчувствительности и появления устойчивых штаммов микробов, произошло тревожное увеличение частоты опасных для жизни инфекций, вторичных по отношению к пульпарно-периапикальным заболеваниям. Многие из пациентов не имеют каких-либо клинических признаков нарушения резистентности и в их анамнезе нет указаний на это. Кроме того, некоторые опасные для жизни последствия периапикальной патологии пульпарного происхождения развились у людей, у которых при первом посещении не было неблагоприятных симптомов или имелись минимальные отрицательные клинические проявления. Было выявлено, что во всех случаях с некрозом пульпы и периапикальным поражением корневой канал был инфицирован облигатными анаэробами (Sundqvist, G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps, Umena University Odontological Dissertations, 7, 1976).

При лечении любых воспалительных процессов наиболее активными являются стероидные противовоспалительные средства, они угнетают все фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Противовоспалительный эффект обусловлен при этом прямым влиянием на очаг воспаления и полностью сохраняется при местном применении. В двойном слепом исследовании было показано, что внутриканальное применение раствора кортикостероида декадрона (дексаметазон, 4 мг/мл) в качестве ирриганта и внутриканального препарата для лечения боли в первые 24 ч после инструментальной обработки зубов с живой воспаленной пульпой оказывало статистически значительно лучшее действие, чем плацебо в контроле (Moskow, A., et al. Intracanal use of a corticosteroid solution as an endodontic anodype. Oral Surg. 58:600, 1984).

Из кортикостероидов наивысшую противовоспалительную активность имеет дексаметазон (Decadron), в 30 раз выше, чем кортизон (Bahn, S.L. Glucocorticosteroids in dentistiry, J. Am. Dent. Assoc. 105:476, 1982).

Разнообразие микроорганизмов рассматривается как важное показание для самого широкого применения антибиотиков. Наличие же в крови специфических антител служит рекомендацией для использования иммунокоррегирующих средств (И.В. Маланьин, С.И. Рисованный, О.Н. Рисованная. 1998).

В настоящее время в арсенале практической медицины достойное место занимает препарат Виферон. Интерфероны, входящие в состав Виферона, как естественные факторы неспецифической защиты организма и медиаторы иммунитета, обладают самым широким спектром действия.

Комплексный состав Виферона обусловливает ряд дополнительных эффектов: в сочетании с мембраностабилизирующими препаратами противовирусная и противопаразитарная активность рекомбинантного интерферона-2 возрастает до 10-14 раз. Усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, отсутствуют побочные эффекты, возникающие при парентеральном введении интерферона (Бондаренко А.Н., Маланьин И. В., Рисованный, С.И., Рисованная О.Н. Иммунореабилитация больных пародонтитом с применением Виферона. International journal on immunorehabilitation. 12, май 1999, с.118).

Виферон совместим с антибактериальными препаратами и глюкокортикостероидами, что позволяет использовать его в комплексном лечении периодонтита.

Взаимодействие компонентов Виферона позволяет значительно снизить дозы и продолжительность курсов антибиотико- и гормонотерапии (Деленян Н.В., Ариненко Р. Ю., Мешкова Е.Н.; Под ред. Малиновской В.В. Виферон. Руководство для врачей. - М., 1997. - 33с.).

Антиоксидантные компоненты Виферона - аскорбиновая кислота и -токоферола ацетат - регулируют окислительно-восстановительные процессы в организме, углеводный обмен, способствуют регенерации тканей, участвуют в биосинтезе белков и тканевом дыхании и пр. Хорошо известно иммуномодулирующее действие -токоферола и его протективный эффект при сочетании с химиопрепаратами.

Вышеперечисленное побудило авторов к созданию нового комбинированного способа лечения периодонтита, включающего в себя применение препаратов Цефазолин натрия, Дексаметазон в комплексе с Вифероном.

Известно применение пенициллина G и V или калиевая соль фенетициллина (для приема внутрь). При инфекциях полости рта микроорганизмы обычно взаимодействуют синергично, а пенициллин, убивая чувствительные к нему микробы и делая резистентные к нему микробы непатогенными, подавляет эту синергичную активность (Guralnick, W. Odontogenic infections, Br. Dent. J. 156:440, 1984).

Даже, несмотря на то что пенициллин не воздействует на клеточную стенку грамотрицательных микробов, таких как Bacteroides melaninogenicus, он может делать их неэффективными путем деструкции грамположительных микробов, от которых грамотрицательные микробы зависят. Один из возможных способов его действия основан на том, что некоторые грамположительные микробы поставляют для Bacteroides витамин К как необходимый метаболит. При разрушении грамположительных бактерий пенициллином бактероиды перестают получать витамин К и поэтому погибают.

Почти все последние исследования свидетельствуют о том, что для амбулаторного лечения одонтогенных инфекций наиболее предпочтительным антибиотиком остается пенициллин V (Sundqvist, G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps, Umena University Odontological Dissertations, 7, 1976).

Он имеет слабое непосредственное токсическое влияние на ткани, но из всех применяемых в эндодонтии антибиотиков вызывает большее число аллергических реакций.

Недостатки:

- пенициллин не воздействует на клеточную стенку грамотрицательных микробов, таких как Bacteroides melaninogenicus;

- пенициллин из всех применяемых в эндодонтии антибиотиков вызывает большее число аллергических реакций.

Известно применение антибиотиков широкого спектра (Ciancio, S.G. Drugs in dentistry: antibiotics, Dent. Manag. 24(9):48, 1984), взятое нами за прототип. Антибиотики широкого спектра действия, включая ампициллин (полусинтетический пенициллин) и тетрациклин, менее эффективны, чем пенициллин, так как эндодонтические инфекции чаще вызываются грамположительными микробами, которые обычно чувствительны к пенициллину. Можно применять и другие антибиотики - такие как клиндамицин (клеоцин) и цефалоспорины (кефлекс, дурицеф).

Однако есть данные, что при использовании клиндамицина могут развиваться серьезные или даже фатальнее реакции. Поэтому его нужно применять при неэффективности других антибиотиков.

Эритромицин, линкомицин, клиндамицин и тетрациклины ингибируют синтез белка бактерией. Так как при этом непосредственной гибели микробов не происходит (как в случае с пенициллином), то для их разрушения нужна помощь защитных клеток хозяина.

Линкомицин может вызвать тяжелое расстройство желудочно-кишечного тракта, а клиндамицин - серьезные или фатальные реакции. Одним из преимуществ клиндамицина является то, что он дает мало реакций гиперчувствительности. Ни линкомицин, ни клиндамицин не являются такими эффективными в отношении чувствительных к пенициллину микробов, как сам пенициллин. Цефалоспорины могут давать перекрестную аллергию с пенициллином, поэтому пациентам с аллергией на пенициллин они не показаны. Они имеют более широкий спектр действия и обладают бактерицидностью, но более токсичны, чем пенициллин.

Пенициллин и эритромицин (в высоких дозах) имеют бактерицидное действие, тогда как тетрациклины обладают только бактериостатическим действием. Другие недостатки тетрациклинов перечислены ниже (Epstein, S. and Scopp, I.W. Antibiotics and the intraoral abscess, J. Periodontol. 48:236, 1977).

Недостатки.

1. Их применение может приводить к усиленному росту других, не чувствительных к ним микроорганизмов.

2. Они могут вызывать частое развитие неблагоприятных реакций взаимодействия, как между собой, так и с различными другими препаратами.

3. При их использовании в период развития зубных зачатков может измениться цвет зубов (фоточувствительность).

4. Вызывают больше побочных эффектов, чем пенициллин или эритромицин.

Вышеперечисленное побудило авторов к созданию нового способа лечения периодонтита, включающего в себя применение препарата Цефазолин натрия в комплексе с Вифероном и кортикостероидом Дексаметазоном.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения периодонтита.

Сущность изобретения.

В периодонт через предварительно обработанный корневой канал вводят смесь препаратов. Способ отличается тем, что в очаг поражения на 10-15 дней вводят в смеси антибиотик Цефазолин натрия, иммуномодулирующий препарат Виферон и кортикостероид Дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5-1 г, при этом лекарственную смесь размещают в корневом канале с выведением ее за апикальное отверстие, в очаг воспаления.

Способ осуществляют следующим образом.

После трепанации, экстирпации пульпы или остаточной ткани пульпы и механической подготовки корневого канала до нормы не менее ISO 40 (соответствует 0,4 нм) канал, как обычно, промывают, очищают, а затем высушивают. Затем с помощью каналонаполнителя вводят в корневой канал в смеси Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5-1 г. При введении лекарственной смеси в корневой канал ее выводят за апикальное отверстие. Препараты оставляют в канале на 10-15 дней. После этого канал пломбируют по общепринятой методике, предпочтительно с применением гутаперчивых штифтов и метода латеральной конденсации.

При лечении периодонтита применение предложенного способа было апробировано у 100 пациентов, 50 больных составили контрольную группу, лечение которых производили традиционным способом.

У 52% пациентов контрольной группы, лечение которых производили традиционным способом, в течении 4-5 дней ощущалась боль при накусывании в области причинного зуба. Боль иногда усиливалась при приеме пищи, особенно твердой. А у пациентов с начальными стадиями заболеваний периодонта - и дольше.

Пациенты, которым лечение осуществляли с помощью предложенного способа, на болезненные ощущения (дискомфорт) не жаловались. У 4 пациентов неудобства возникали лишь при приеме твердой пищи в течение первых 2-3 дней.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после пломбирования каналов у 5 (10%) пациентов контрольной группы выявлена слабо болезненная перкуссия, У 8 (16%) больных на контрольных рентгеновских снимках отмечено увеличение ширины периодонтальной щели и очаги разрежения костной ткани в апикальной части корней.

У пациентов основной группы, при контрольном осмотре через 1 год, после лечения с применением предложенного способа, клиническая картина была более благоприятной. Не отмечалось дискомфорта и болезненных ощущений. Рентгенологически в тканях пародонта очагов разрежения костной ткани в апикальной части корней не обнаружено.

Пример 1.

Больной С. , 27 лет, обратился с жалобами на самопроизвольные боли в 35 зубе, возникающие в основном в ночное время. Болезненность усиливалась от приема пищи. Со слов больного, самопроизвольные боли появились 15 дней назад. Зуб был ранее лечен по поводу осложненного кариеса.

При объективном осмотре в 35 зубе обнаружены остатки старой пломбы. Зондирование полости 35 зуба резко болезненно. Перкуссия резко положительная. На R-грамме видна кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, остатки пломбировочного материала в канале, увеличение ширины периодонтальной щели и очаг разрежения костной ткани в апикальной части корня.

Диагноз: хронический периодонтит 35 зуба.

Лечение: под мандибулярной анестезией Sol. Ultracain D-S forte, 1,7 мл, отпрепарирована кариозная полость 35 зуба. Полость зуба раскрыта. Удалены остатки старого пломбировочного материала из канала. Проведена механическая обработка канала до нормы ISO 40. Канал промыт гипохлоридом натрия и высушен. Затем с помощью каналонаполнителя ввели в корневой канал в смеси Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5 г. Лекарственную смесь выводили за апикальное отверстие. Препараты оставили в канале на 10 дней.

Канал 35 зуба запломбирован материалом "Sealapex", с применением гутаперчивых штифтов и метода латеральной конденсации.

Коронковая часть зуба была востановлена материалом "Spectrum".

При осмотре через 3 дня пациент на болезненные ощущения и дискомфорт не жаловался.

При контрольном осмотре через 1 год после лечения клиническая картина была благоприятной. Не отмечалось дискомфорта и болезненных ощущений. Рентгенологически в тканях пародонта очагов разрежения костной ткани в апикальной части корня не обнаружено.

Пример 2.

Больной К. , 42 лет, обратился с жалобами на самопроизвольные боли в 11 зубе. Болезненность усиливалась от приема пищи. Со слов больного, самопроизвольные боли появились 10 дней назад. Зуб был ранее лечен по поводу осложненного кариеса.

При объективном осмотре в 11 зубе обнаружены остатки старой пломбы. Зондирование полости 11 зуба болезненно. Перкуссия резко положительная. На R-грамме видна кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, остатки пломбировочного материала в канале, увеличение ширины периодонтальной щели и очаг разрежения костной ткани в апикальной части корня.

Диагноз: хронический периодонтит 11 зуба.

Лечение: под мандибулярной анестезией Sol. Ultracain D-S forte, 1,7 мл, отпрепарирована кариозная полость 11 зуба. Полость зуба раскрыта. Удалены остатки старого пломбировочного материала из канала. Проведена механическая обработка канала до нормы ISO 50. Канал промыт гипохлоридом натрия и высушен. Затем с помощью каналонаполнителя ввели в корневой канал в смеси Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 1 г. Лекарственную смесь выводили за апикальное отверстие. Препараты оставили в канале на 15 дней.

Канал 11 зуба запломбирован материалом "Sealapex", с применением гутаперчивых штифтов и метода латеральной конденсации.

Коронковая часть зуба была востановлена материалом "Spectrum".

При осмотре через 3 дня пациент на болезненные ощущения и дискомфорт не жаловался.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после лечения клиническая картина была благоприятной. Не отмечалось дискомфорта и болезненных ощущений. Рентгенологически в тканях пародонта очагов разрежения костной ткани в апикальной части корня не обнаружено.

Известно, что хроническое воспаление периодонта протекает на фоне существенного изменения местных защитных реакций как специфического, так и неспецифического характера. Компоненты специфической и неспецифической иммунной защиты полости рта действуют комплексно, создавая несколько путей иммунного ответа. Но при периодонтите происходит сбой в антибактериальном барьере полости рта. Лечение с помощью предложенного способа способствовало снижению напряжения факторов естественной резистентности и купированию воспалительного процесса, что свидетельствовало об устранении локальной иммунобиологической напряженности.

Предложенный способ позволяет: за короткие сроки (10-15 дней) эффективно воздействовать на основные патогенетические механизмы развития периодонтита; получить стойкий лечебный эффект. Анализируя результаты исследования, можно сделать заключение о том, что смесь препаратов Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон удобна для использования, хорошо переносится пациентами, не имеет побочного действия и противопоказаний к применению. Полученные данные позволяют рекомендовать предложенный способ лечения периодонтита как в отношении дозировки, так и по времени его воздействия.

Установлено, что комплексное лечение периодонтита с применением препаратов Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон является принципиально новым, патогенетически обоснованным подходом к лечению периодонтита. Действие препарата Виферон биологическое, мягкое, поскольку происходит коррекция аутофлоры тканей периодонта. Дексаметазон уменьшает трофику тканей и значительно сокращает число и силу болезненных периапикальных реакций.

Применение нового способа лечения периодонтита с помощью препаратов Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон демонстрирует выраженный терапевтический эффект, что позволяет рекомендовать его в широкую стоматологическую практику.