способ вагинопроктоаносфинктеропластики при лечении клоакальных атрезий заднего прохода

Формула изобретения

Способ вагинопроктоаносфинктеропластики при лечении клоакальных атрезий заднего прохода, включающий реконструкцию влагалища, разъединение ректоклоакального соустья, формирование неоануса, пластику мышц тазового дна, отличающийся тем, что производят переднесагиттальный доступ, затем определяют активность мышц тазового дна тупым путем, отделяя переднюю стенку кишки от задней стенки влагалища, достигают ректоклоакального соустья, перевязывают его и, сохраняя целостность кишки, низводят терминальный отрезок прямой кишки на промежность через центр активных мышц, после чего путем леваторопластики и пластики констрикторов влагалища производят реконструкцию влагалищно-прямокишечной перегородки, затем накладывают швы, формируют вход во влагалище и выполняют пластику задней стенки влагалища.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области хирургической колопроктологии, а точнее к способу формирования раздельных влагалища, прямой кишки и анального отверстия из единого клоакального синуса при отсутствии анального отверстия у детей с врожденными аномалиями развития ректоурогенитального тракта.

Изобретение наиболее эффективно может быть использовано в детской хирургии сложных аноректальных пороков в соответствующих специализированных отделениях.

Известен способ вагинопроктоаносфинктеропластики, предложенный А. Реnа. Суть способа состоит в том, что производят реконструкцию влагалища, разъединение ректоклоакального соустья, формирование неоануса, пластику мышц тазового дна, применяя заднесагиттальный доступ от середины крестца до отверстия клоаки и далее вглубь, рассекая мышцы тазового дна и прямую кишку в области впадения ее в клоакальный синус [Реnа A., "Atlas of surgical management of anorectal malformations", 1989, pp.59-71].

Недостатками данного способа является то, что:

1. Наложение превентивной колостомы за несколько месяцев до основной операции, что является часто необязательным хирургическим вмешательством, удлиняет сроки нахождения ребенка на хирургической койке, оставляет после себя рубец на передней брюшной стенке.

2. При заднесагиттальном доступе по Пенья рассекают полностью все мышцы промежности от копчика до преддверия влагалища, в том числе и в первую очередь лучше развитые задние порции (заднюю стенку мышечного футляра со сфинктерами, включая пуборектальную петлю, обеспечивающие функцию держания). Перед устранением ректоклоакального соустья вскрывают просвет кишки, что кроме дополнительной травмы еще и ставит под сомнение асептичность операции. После сшивания всего мышечного комплекса впоследствии неминуемо формируются рубцы, снижающие эластичность замыкающего аппарата; крайне неэстетичен внешний вид промежности после операции; существует опасность миграции ануса кпереди в отдаленном периоде. Безвозвратно утрачиваются нервно-мышечные элементы, ответственные за сократительную способность и координационную деятельность всего мышечно-тазового комплекса.

3. Запирательная функция анального аппарата в отдаленные сроки является удовлетворительной только в 10-15%. Снижается качество жизни пациентов и их социальная адаптация.

4. В отдаленном периоде, недостаточное кровоснабжение сформированной неовагины ведет к развитию рубцового процесса, что приводит к сужению неовагины и уменьшению ее глубины.

5. В дальнейшем для возможности половой жизни часто необходимо постоянное бужирование.

Задачей предлагаемого способа является достижение хороших функциональных результатов (функции держания кала и мочи, способности к половой жизни и деторождению), восстановление анатомо-физиологических норм региона промежности, используя менее инвазивный доступ с высокими косметическими результатами, что имеет немаловажное значение в дальнейшей социальной и психологической адаптации пациента.

Поставленная цель в способе вагинопроктоаносфинктеропластики при лечении клоакальных атрезий заднею прохода, включающем реконструкцию влагалища, разъединение ректоклоакального соустья, формирование неоануса, пластику мышц тазового дна, достигается тем, что производят переднесагиттальный доступ, затем определяют ативность мышц тазового дна, тупым путем, отделяя переднюю стенку кишки от задней стенки влагалища, достигают ректоклоакального соустья, перевязывают его и, сохраняя целостность кишки, низводят терминальный отрезок прямой кишки на промежность через центр активных мышц, после чего путем леваторопластики и пластики констрикторов влагалища производят реконструкцию влагалищно-прямокишечной перегородки, затем накладывают швы, формируют вход во влагалище и выполняют пластику задней стенки влагалища.

Таким образом, предложенный способ и признаки, сличающие его с известными в медицинской литературе прототипами и аналогами, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию "новизна".

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что производят переднесагиттальный доступ, затем определяют активность мышц тазового дна, тупым путем, отделяя переднюю стенку кишки от задней стенки влагалища, достигают ректоклоакального соустья, перевязывают его и, сохраняя целостность кишки, низводят терминальный отрезок прямой кишки на промежность через центр активных мышц, после чего путем леваторопластики и пластики констрикторов влагалища производят реконструкцию влагалищно-прямокишечной перегородки, затем накладывают швы, формируют вход во влагалище и выполняют пластику задней стенки влагалища.

Именно переднесагиттальный доступ позволяет сохранить целостность мышц тазового дна, что имеет решающее значение в развитии моторно-эвакуаторной и удерживающей функции прямой кишки после операции. Определение активности мышц тазового дна помогает выявить и дифференцировать их по группам, что дает возможность не только сохранить их в ходе операции, но и максимально приблизить к норме анатомо-функциональную взаимосвязь различных групп мышц в ходе реконструкции. Использование тупого способа разделения тканей снижает травматическое воздействие на окружающие ткани, уменьшает кровотечение, помогает лучше ориентироваться в топографии органов промежности. Это дает возможность провести низведение на промежность терминального участка прямой кишки через центр активных мышц удерживающего аппарата, обеспечивающих функцию держания кала в дальнейшем. Путем леваторопластики и пластики констрикторов влагалища создают влагалищно-прямокишечную перегородку, играющую важную роль в профилактике возникновения послеоперационных ректовагинальных свищей, а впоследствии и детородной способности женщины. Пластика задней стенки и входа во влагалище устраняет его недостаточную длину, создается ладьевидная ямка и девственная плева, что не только обеспечивает хороший косметический эффект, но и препятствует развитию восходящей инфекции во влагалище и мочевыводящих путях.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленной цели и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется чертежами.

Фиг. 1. Первичная патология. Атрезия заднего прохода, ректовагинальный свищ. Клоака (вид во фронтальной плоскости, задний проход отсутствует).

Фиг.2. Первичная патология, вид в сагиттальной плоскости.

Фиг.3. Вид после операции во фронтальной плоскости.

Фиг.4. Вид после операции в сагиттальной плоскости.

Способ осуществляют следующим образом: Поднаркозно проводят накожное воздействие электротоком с помощью специального пинцета в область передней промежности. По ответному сокращению мышц наносят метку в месте максимального втяжения (центр замыкательного аппарата прямой кишки). Далее производят переднесагиттальный доступ от нижней спайки промежности с продолжением книзу по срединному шву передней промежности (сагиттально) к ранее обозначенной метке. Прежде начинают мобилизацию задней стенки кишки. Сначала тупо осторожными движениями край кишки (свищ) отделяют от окружающих тканей, особо стараясь не повредить стенку кишки. Тупо входят в ложе прямой кишки, которое всегда представляет четко выраженный слой. Параллельно с этой манипуляцией шаг за шагом рану углубляют вдоль линии медиального разреза. Постоянно проводят наблюдение за мышечным ответом на электрический стимул и дифференцирование элементов мышечного комплекса промежности. Мобилизацию прямой кишки осуществляют преимущественно тупым путем. Отделяют переднюю стенку кишки от задней стенки влагалища. По достижении ректоклоакального соустья, его перевязывают, не вскрывая просвета кишки. Мобилизацию кишки считают достаточной, когда ее удается без всякого натяжения низвести к месту намеченного ануса. Затем формируют замыкательный аппарат. Для этого кишку укладывают в предуготованное ложе (в центре мышечного комплекса), резецировав около 1 см ее края (стенка свища), и создают анальный канал путем наложения швов, сближающих края переднего полукольца сфинктера. Сопоставляют и сшивают веерообразно прокрывающие прямую кишку мышцы. На уровне глубокой порции наружного сфинктера стенку кишки фиксируют к мышцам по всей окружности 4-5 швами в целях профилактики пролапса слизистой. Переднее полукольцо укрепляют сближением леватоворов (леваторопластика). В результате правильно проведенной мобилизации кишки оставляют полностью сохраненными леваторы и, самое главное, - пуборектальная мышца, которые играют важнейшую роль в акте дефекации. Таким образом, мобилизованную кишку низводят в центре мышечного комплекса. Мышцы промежности ушивают послойно вместе с пластикой констрикторов влагалища и реконструкцией влагалищно-прямокишечной перегородки, формируя переднюю промежность. Отдельными швами восстанавливают целостность преддверия влагалища и выполняют пластику задней стенки влагалища. В заключение окончательно формируют заднепроходное отверстие (неоанус). За слизистую оболочку край низведенной кишки соединяют с краем кожного разреза узловыми швами по кругу.

Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом наблюдении.

Пример

Пациентка Меладзе Ирина, 04.06.1991 года рождения, 9 лет, история болезни 4435.

Локальный статус: большие и малые половые губы развиты нормально, соответственно возрасту. Хорошо видно наружное отверстие мочеиспускательного канала, расположенное в типичном месте. Ладьевидная ямка не выражена, вход в вагину и hymen отсутствуют. Слева и справа имеются отверстия: справа 21,5 мм, слева - точечное. При введении зонда за ними определяются ходы длиной 5 см. Tubus 23 прошел в "вагину" на длину 6-7 см, видна слизистая прямой кишки, складки нависают, легко кровоточат. Осмотреть шейку матки не удалось.

Заключение детского гинеколога: аномалия развития вагины, клоакальная форма атрезии ануса (ректовагинальный свищ).

Проведено контрастирование вышеописанных белковых ходов; последние идут в тазовом направлении и заканчиваются слепо.

УЗИ матки и яичников: матка уменьшена в размере (18913 мм). Внутренние структуры не дифференцируются (норма). Яичники s=d=148 мм.

Паренхима без особенностей.

Несмотря на то, что визуально осмотреть вход в прямую кишку не удалось, исследование резиновым катетером, а далее и бужом 8 позволило определить его локализацию: вглубь по задней стенке так называемого влагалища на глубину = 4 см, где буж "проваливается" в прямую кишку. Через это отверстие удалось провести серию сифонных клизм в плане предоперационной подготовки и ирригографию. На последней: выраженное расширение прямой кишки и нижней трети сигмовидной кишки. Остальные отделы толстой кишки без патологии.

2.11.00. г. в день операции, на операционном столе поднаркозно произведено дополнительное изучение локального статуса. Установлено, что половая щель (наружные половые органы), в принципе развиты хорошо, то есть имеются малые и большие половые губы, отверстие уретры. Вместе с тем, вход во влагалище представляет собой клоаку (неполную), в которую открывается прямая кишка. С обеих сторон между отверстием уретры и клоакальным отверстием имеются углубления, идущие в тазовом направлении. Справа одно такое отверстие, слева их два. Между последними тонкая слизистая перемычка, по рассечении которой отверстие расширилось, и открылась полость, выстланная слизистой оболочкой типичного влагалищного типа. Такая же картина обнаружилась и справа. Перемычка между отверстием уретры и клоакой без сомнения содержит элементы рубцовой ткани.

Таким образом, здесь имеет место редкий случай клоакальной формы атрезии ануса и прямой кишки.

1.11.2000 г. произведена операция 484: Вагинопроктоаносфинктеропластика переднесагиттальным доступом.

Осуществляют переднесагиттальный доступ: рассекают только кожу передней промежности до задней полуокружности предполагаемого нормального расположения будущего ануса. С помощью раздражения электротоком, специально созданным пинцетом, вначале идентифицируют активность мышц, составляющих анальный жом (леваторов, наружного сфинктера и пуборектальной пращи). В центре наружного сфинктера проделывают будущий анальный канал. Далее наносят разрез по задней полуокружности клоакального отверстия и мобилизуют стенку кишки. В дальнейшем, мобилизуют, на сколько это было возможно, сохранившуюся переднюю стенку влагалища (не более 1,5 см), а затем кишку. Ректоклоакальное соустье перевязывают и пересекают. Свободный конец кишки низводят на промежность через созданный ранее в центре сфинктера анальный канал. В пространстве, где ранее находилось клоакальное отверстие, формируют вход во влагалище путем сшивания основных частей мобилизованных переднебоковых его стенок. Выполняют пластику задней стенки влагалища. Сближают леваторы двумя узловыми швами (леваторопластика). Низведенную прямую кишку за капсулу Денон-Вилье подшивают к наружному сфинктеру, производя пластику констрикторов влагалища и реконструируя влагалищно-прямокишечную перегородку. Накладывают слизисто-слизистые швы входа во влагалище. В нижнем углу промежностной раны края слизистой оболочки низведенной кишки после ее резекции подшивают к краю кожного разреза и таким образом создают неоанус с неплохой перспективой на функцию держания. На переднюю промежность накладывают узловые швы.

Послеоперационный осмотр детского гинеколога не отметил отклонений в сформированной неовагине.

Что касается функциональной оценки, то в позднем послеоперационном периоде девочка полностью удерживает кал, чувствует позыв к дефекации, имеет самостоятельный ежедневный стул.

Использование предлагаемого способа вагинопроктоаносфинктеропластики позволяет:

1. Применить менее инвазивный метод переднесагиттального доступа в ликвидации клоаки.

2. Сохранить нетронутыми и воссоздать недостающие элементы удерживающего анального аппарата в ходе проктоаносфинктеропластики.

3. Произвести вагинопластику, леваторопластику и пластику констрикторов влагалища, реконструировать влагалищно-прямокишечную перегородку и завершить операцию формированием промежности нормального вида и улучшает функциональные (удерживание кала, мочи, способность к половой жизни и деторождению) и косметические результаты.

4. Сохранить целостность кишки в ходе операции.

5. Создать неовагину с прямым ходом и достаточной глубины.

6. В большей степени предотвратить вероятность развития рубцовых изменений и нагноений в послеоперационном периоде, то есть уменьшить осложнения.

7. Улучшить качество жизни и социальную адаптацию пациентов после операции.

Способ апробирован в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН РФ и дал положительные результаты.