способ хирургического лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита

Формула изобретения

Способ лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита, включающий люмботомию, декапсуляцию почки, нефростомию, иссечение гнойно-деструктивных участков, дренирование паранефрия, отличающийся тем, что после иссечения деструктивных участков края операционной раны фиксируют устройством, позволяющим держать рану в открытом и закрытом состоянии, через люмбостому воздействуют на пораженную почку методами квантовой терапии, проводят программируемые санации, иссекают возникшие в послеоперационном периоде участки деструкции, удаляют фибрии, разъединяют образовавшиеся гнойные карманы до прекращения гнойно-деструктивного процесса и начала фазы пролиферации, после чего устройство снимают, на рану накладывают вторичные швы или смыкают края люмбостомы устройством и оставляют до заживления раны.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургическим способам лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита. Лечение этих заболеваний связано с трудностью дренирования гнойно-деструктивных участков почечной паренхимы и постоянным их возникновением в процессе лечения, септическими осложнениями, возникновением гнойных карманов в паранефральной клетчатке, что вынуждает прибегать к нефрэктомии.

О показаниях к нефрэктомии единого мнения нет, так как до настоящего времени для этого не разработаны точные критерии оценки анатомо-функциональных нарушений в почке при остром пиелонефрите (Руководство по урологии под ред. Лопаткина Н.А. - М., 1998. Т 2. - С.285). Показаниями к нефрэктомии Лопаткин Н.А. считает вовлечение в гнойно-деструктивный процесс 2/3 и более массы почки, множественные сливные карбункулы в блокированной и нефункционирующей почке.

Другие авторы считают, что даже множественные карбункулы не являются показанием к нефрэктомии (Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. - М., 1985. С.-96).

Но гнойно-деструктивный процесс в почке, который трудно адекватно дренировать и который приводит к сепсису, часто вынуждает прибегнуть к нефрэктомии. Частота нефрэктомии достигает 50% (Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. - М., 1985.- С. 76, А.А. Довлатян. Урология и нефрология. 1996. - 6. -С.15), однако она часто бывает невыполнима в связи с патологией контралатеральной почки, функциональной ее недостаточностью или же отсутствием почки.

Летальность при этой патологии достигает 9,6% (А.А. Довлатян. Урология и нефрология. 1996. - 6. - С.15), 12,2% (О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. Пиелонефриты. СПб. , 1996. - С.205), 28,7% (Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев. Неотложная урология. - М., 1985. - С.76). При осложнении уросепсисом, септическим шоком летальность достигает 60-80% (Н.А. Лопаткин. Руководство по урологии. - М. , 1998, - Т.2. - С.317), 40-70% (Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев. Неотложная урология. - М. , 1985. - С.153), 20-30% (O.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. Пиелонефриты. - СПб., 1996. - С.73), поэтому вопросы лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита имеют очень актуальное значение.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, описанный Лопаткиным Н.А. (Руководство по урологии /Под ред. Лопаткина Н.А. - М., 1998, Т 2. - С.285). Этот способ включает следующие основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций при остром пиелонефрите: после люмботомии вскрывают паранефальную клетчатку, выделяют лоханку, вскрывают лоханку. Если имеется камень лоханки, его удаляют, вводят нефростомический дренаж и затем почку декапсулируют, иссекают гнойно-деструктивные участки. Операцию заканчивают широким дренированием околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранефральных гнойных полостей. Устанавливают страховочные дренажи в количестве от двух и более в зависимости от распространенности гнойного процесса. Иногда применяют также марлевые тампоны. Тампоны вводят вместе со страховыми дренажами чаще в задний угол раны, который оставляют открытым (без ушивания) в пределах 4-6 см (Руководство по урологии /Под ред. Лопаткина Н.А. - М.: Медицина, 1998. - С.283-284). Недостатком описанного выше традиционного метода является недостаточное, неадекватное дренирование гнойничков почки, отсутствие возможности терапевтического воздействия непосредственно на почку после операции, невозможность контроля состояния почки при попытке сохранить орган, частые повторные операции, заканчивающиеся нефрэктомией, из-за того что рана зашивается до конца или остается частично не ушитой. Больного нельзя поворачивать, при процедурах необходимо рану вновь вскрывать, что не облегчает ни протекание процесса лечения, ни сами лечебные процедуры.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита.

Сущность изобретения состоит в том, что после выполнения люмботомии, нефростомии, иссечения карбункулов и гнойно-деструктивных участков почечной ткани операция заканчивается оставлением всей операционной раны открытой с формированием "управляемой люмбостомы" с помощью любого специального устройства (люмбостомического аппарата), позволяющего регулировать размеры люмбостомы.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что в отличие от традиционного способа, приведенного Лопаткиным Н.А. в "Руководстве по урологии", после выполнения люмботомии, нефростомии, иссечения карбункулов и деструктивных участков почечной ткани операция не заканчивается ушиванием раны, а заканчивается оставлением всей операционной раны открытой с помощью любого устройства (иными словами люмбостомического аппарата), позволяющего сформировать "управляемую люмбостому (рану)", регулировать размеры люмбостомы и держать края раны в зависимости от необходимости сомкнутыми или разомкнутыми.

Предлагаемый способ хирургического лечения тяжелых форм гнойно-деструктивного пиелонефрита отличается от описанного (традиционного) способа тем, что после выполнения люмботомии, декапсуляции, нефростомии и после иссечения деструктивных участков края операционной раны фиксируют любым устройством, позволяющим держать рану в открытом и закрытом состоянии, и проводят дренирование паранефрия и программируемые санации до прекращения гнойно-деструктивного процесса и начала фазы пролиферации, после чего устройство снимают и на рану накладывают вторичные швы или края люмбостомы смыкают устройством и оставляют до заживления раны.

Программируемые санации включают в себя иссечение возникших в послеоперационном периоде участков деструкции и (или) фибрина, и (или) разъединение образовавшихся гнойных карманов, в случае необходимости дополнительно проводят вторичную нефрэктомию. Так как после люмботомии, декапсуляции, нефростомии, иссечения деструктивных участков операционная рана не зашивается, а формируется "люмбостома" (с помощью любого устройства) с регулируемыми размерами, через нее хорошо дренируются гнойные очаги, а также проводятся лечебные процедуры на почке и окружающей клетчатке, пораженной гнойно-деструктивным процессом (промывания озонированным раствором, растворами антисептиков, воздействие на пораженную почку методами квантовой терапии), и проводятся программируемые (плановые) санации почки и паранефрального пространства.

Программируемые санации почки и паранефрального пространства заключаются в периодических (программируемых), через 1-2 суток, ревизиях почки и паранефрального пространства и непосредственно санации - иссечении возникших участков деструкции, удалении фибрина, разъединении гнойных карманов. Всего за период лечения проводится 3-4 санации.

Заявляемый способ хирургического лечения позволяет реализовывать следующие задачи.

1. Проводить ревизию почки; 2. Проводить макроскопическую оценку динамики патоморфологических изменений; 3. Удалять под визуальным контролем экссудат из свободных и осумкованных пространств паранефрия; 4. Проводить санацию очагов инфекции, удалять под визуальным контролем вновь возникшие карбункулы и участки деструкции почечной ткани; 5. Проверять функции дренажей и при необходимости их заменять; 6. Решать вопросы о переходе к закрытым методам лечения при прекращении гнойно-деструктивного процесса и с началом фазы пролиферации, т.е. предварительно зашивать операционную рану, или проведении вторичной нефрэктомии.

При заявляемом способе лечения положительный эффект заключается в уменьшении летальных исходов, увеличении количества органосохраняющих операций за счет более эффективного и интенсивного очищения почки и паранефрия от гнойно-деструктивных тканей, более быстрого уменьшения степени интоксикации.

При анализе результатов лечения 20 больных с применением управляемой люмбостомии и 22 больных с такой же тяжестью состояния, которым проведено лечение традиционными методами, были получены результаты, представленные в таблице.

Таким образом, клинический эффект, полученный при применении метода управляемой люмбостомии, показал его эффективность, особенно в случаях массивного поражения почки гнойно-деструктивным процессом на фоне недостаточной функции противоположной почки.

Заявляемый способ хирургического лечения гнойно-дестроуктивных форм пиелонефрита подтверждается нижеприведенными примерами хирургического лечения по заявляемому способу, которое проводилось в урологическом отделении городской больницы 3 г. Нижнекамска.

Пример 1. История болезни 4406. Габдрахманова С.И., 61 год. Находилась в стационаре с 01.11.99 г. по 11.12.99 г. 40 к/д. Диагноз. Камень с/3 правого мочеточника, блокада почки, острый гнойный пиелонефрит, уросепсис. Хронический пиелонефрит слева, обострение. Язвенная болезнь желудка в ст. обострения, осложненная кровотечением.

Больная доставлена в приемный покой 01.11.1999 г. в 21.00 ч с жалобами на приступы сильных болей в правой половине поясницы и правом боку. Заболела 01.11.1999 г. в 14.00 ч. В анамнезе - хронический двусторонний пиелонефрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки. При осмотре отмечается болезненность в проекции правой почки и правом мезогастрии. Анализ крови: Нb 138 г/л, л. 7,010⁹/л, СОЭ 28 мм/ч. Общий анализ мочи: белок - следы, л. 5-6 в поле зрения, эр. 1-2 в поле зрения. Содержание сахара в крови 4,7 ммоль/л, креатинина 197,5 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании почек отмечается выраженное расширение полостной системы правой почки, деформация и множественные эхопозитивные сигналы в проекции чашечно-лоханочной системы левой почки и удовлетворительная дыхательная экскурсия почек. На обзорной урограмме в проекции ср./3 правого мочеточника определяется округлой формы тень, подозрительная на конкремент диаметром 0,5 см. Больная госпитализирована в урологическое отделение с диагнозом: Камень н/3 правого мочеточника, блокада почки. Назначено лечение: ампиокс 0,5 г 4 раза в сутки, но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, уролесан 8 капель 3 раза в сутки. На фоне проводимого лечения отмечалось повышение температуры тела до 38^oС, эпизоды почечной колики, которые купировались инъекциями баралгина. 02.11.99 произведена экскреторная урография и выявлено слабое контрастирование полостной системы правой почки и мочеточника до нижней трети только через 6 ч после введения урографина. Анализ крови: Нb 130 г/л, л. 1210⁹ /л., п. 17%, н. 69%, лим. 12%, мон. 1%, э. 1%, и в связи с угрозой гнойного пиелонефрита произведена цистоскопия и катетеризация правого мочеточника. 03.11.99 г, несмотря на интенсивую терапию, состояние ухудшилось, отмечалась тупая боль в правом боку, при осмотре - напряжение мышц и выраженная болезненность в проекции правой почки, гектическая температура с ознобами, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоформуле. Установлен диагноз: Камень н/3 правого мочеточника, острый гнойный пиелонефрит справа, хронический калькулезный пиелонефрит слева. Принято решение об оперативном вмешательстве.

3.11.99 г. - операция: Люмботомия справа, декапсуляция почки, нефростомия, уретеролитотомия, люмбостомия. Во время операции выявлено наличие апостем по всей поверхности почки, наличие множественных карбункулов. В связи с наличием патологии противоположной почки от нефрэктомии решено воздержаться. Произведена декапсуляция почки, иссечены карбункулы, выполнена нефростомия, удален камень из мочеточника. Операция завершена люмбостомией с наложением люмбостомического аппарата.

В послеоперационном периоде получала инфузионную терапию с целью коррекции электролитных нарушений, препараты крови, белковые растворы, антибиотики, проводилось ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение почки, перевязки. 04.11.99 г. произведена люмбосанация под в/в наркозом. Снята повязка с люмбостомы, удалены марлевые салфетки с гипертоническим раствором натрия хлорида с поверхности почки, удалены пленки фибрина с поверхности почки и краев люмбостомы. Поверхность почки покрыта фибринозным налетом, легко кровоточит в местах иссеченных карбункулов, имеются участки деструкции серо-коричневого цвета. Произведено иссечение деструктивных участков паренхимы почки. Почка промыта озонированным 0,9% раствором хлорида натрия, к передней и задней поверхности почки подведены две марлевые салфетки с раствором диоксидина, повязка с раствором диоксидина. Люмбостома оставлена открытой.

Состояние больной несколько улучшилось, снизилась температура тела, прекратились боли, повязка обильно промокает серозным отделяемым, лечебные мероприятия в прежнем обьеме, анализ крови - Нb 105 г/л, л. 8,310⁹/л, СОЭ 44 мм/ч. Однако 06.11.99 г. состояние несколько ухудшилось и проведена повторная санация почки. , произведена ревизия почки и паранефрального пространства, при этом разъединены рыхлые спайки между начинающими осумковываться полостями и удалено до 200 мл серозно-гнойного содержимого, с поверхности почки и околопочечного пространства удалены пленки фибрина, иссечены участки деструкции, паранефральное пространство тщательно промыто озонированным 0,9% раствором хлорида натрия.

07.11.99 г. ухудшение состояния, связанное с возникновением желудочного кровотечения, прoявившегося тошнотой, рвотой, "дегтеобразным" стулом, гнойной интоксикацией, что потребовало назначения гемостатической терапии и проведения люмбосанации 08.11.99 г. и дополнительно плановой санации 10.11.99 - гнойно-деструктивный процесс в почечной паренхиме и окружающих тканях прекратился, количество экссудата уменьшилось до 20,0 мл. Общее состояние улучшилось. Анализ крови 09.12.1999 г.: Нb 112 г/л, л. 5.610⁹/л, п. 6%, с. 46%, лим. 29%, м. 14%, э. 6%. Содержание креатинина в крови 70 мкмоль/л. Анализ мочи: уд. Вес 1005, белок 0,06617 л, Л. 6-8 в п/зр. Люмбостомический аппарат удален, на операционную рану наложены вторичные швы. После заживления операционной раны и нефростомы выписана 11.12.99 г. в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. История болезни 1663.

Мубаракшина Г. Г. 18 лет. Находилась в урологическом отделении Нижнекамской городской больницы 3 с 22.04.99 г. по 21.05.99 года. Диагноз. Камень в/3 правого мочеточника, острый апостематозный пиелонефрит, карбункулы правой почки, уросепсис.

Поступила с жалобами на боли в правой половине поясницы с иррадиацией в правую половину живота, ознобы, гектическую температуру. Больна в течение недели. В анамнезе 21.03.1999 г. Кесарево сечение. При осмотре отмечается болезненность при пальпации в проекции правой почки. Анализ крови 22.04.1999 г. : Нb 126 г/л, Л. 8,510⁹/л, СОЭ 58 мм/ч, анализ мочи: белок 0,085 Г/л, Л. 9-11 в поле зрения. Назначено антибактериальное и дезинтоксикационное лечение. 23.04.99 г. сохраняется гектическая температура, боли в правой поясничной области, при ультразвуковом исследовании отмечается пиелоэктазия справа. Произведена цистоскопия и катетеризация правого мочеточника, при этом после преодоления препятствия на 25 см по катетеру частыми каплями закапала моча. Катетер оставлен на сутки, состояние несколько улучшилось. 25.04.99 г. усилились боли в правой поясничной области, гектическая температура с ознобами. При осмотре отмечается болезненность в проекции правой почки и напряжение мышц в правом мезогастрии. Анализ крови: Нb 100 г/л, Л. 18,110⁹/л, СОЭ 63 мм/ч, анализ мочи белок 0,37 г/л, Л. Большое количество в поле зрения, содержание мочевины и креатинина в крови в пределах нормы. Повторная цистоскопия и катетеризация правого мочеточника, катетер выше 25 см провести не удается. Больная взята на операцию. 25.04.99 г. операция: Люмботомия справа, уретеролитотомия, декапсуляция почки, нефростомия, иссечение карбункулов, люмбостомия.

В послеоперационном периоде проводились плановые люмбосанации (почки и паранефрального пространства) 24.04.99 г., 26.04.99 г., 28.04.99 г., показаниями служили усиление клинических и лабораторных проявлений гнойной интоксикации. После улучшения состояния, прекращения гнойной интоксикации, гнойно-деструктивного процесса в почке и паранефральном пространстве создались условия для перехода к закрытым методам лечения. 5.05.99 г. наложены вторичные швы на операционную рану, люмбостома таким образом закрыта. Выписана 21.05.99 г. в удовлетворительном состоянии после заживления операционной раны под наблюдение уролога.

Пример 3. История болезни 2068.

Котова И. Б., 45 лет. Находилась в урологическом отделении Нижнекамской городской больницы 3 с 25.05.99 г. по 24.06.99 г. 30 к/д. Диагноз. Камень в/3 левого мочеточника, блокада почки, апостематозный пиелонефрит, множественные карбункулы. Коралловидный камень правой почки, хронический пиелонефрит, вторично сморщенная правая почка. Острая почечная недостаточность. Госпитализирована 25.05.1999 г. с жалобами на боли в поясничных областях, анурию, повышение температуры тела. Больна мочекаменной болезнью в течение 14 лет. В прошлом дважды оперирована по поводу камня левого мочеточника с блокадой почки. Боли в пояснице с февраля месяца, выраженное усиление болей, отсутствие мочи с 24.05.99 г. При осмотре отмечается болезненность в области почек, правая почка пальпируется, неподвижна. На обзорных урограммах в проекции почек определяются коралловидные камни, при ультразвуковой сонографии выявлена гидронефротическая трансформация почек. Анализ крови: Нb 100 г/л, Л. 8.210⁹/л, СОЭ 71 мм/ч, содержание мочевины 28 ммоль/л, креатинина 780 мкмоль/л. Назначено консервативное лечение, к 26.05.99 г. Выделилось 500 мл мочи, но состояние не улучшилось, при катетеризации левого мочеточника получена гнойная моча и больная взята на операцию. 26.05.99 г. - операция: Люмботомия слева, уретеролитотомия, декапсуляция почки, нефростомия, люмбостомия.

В послеоперационном периоде проводились плановые люмбосанации (почки и паранефрального пространства) 26.05.99; 28.05.99; 30.05.99, показаниями служили усиление клинических и лабораторных проявлений гнойной интоксикации. После улучшения состояния, прекращения гнойной интоксикации, гнойно-деструктивного процесса в почке и паранефральном пространстве создались условия для перехода к закрытым методам лечения. 2.05.99 г. наложены вторичные швы на операционную рану, люмбостома таким образом закрыта. После заживления операционной раны, снижения уровня креатинина в крови до 278 мкмоль/л, мочевины 16 ммоль/л, выписана 29.06.1999 г. домой в удовлетворительном состоянии. Нефростома оставлена до полного стихания признаков активности хронического пиелонефрита.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита обладает критериями патентоспособности: "новизной", т.к. он не описан в имеющихся источниках информации, "изобретательским уровнем", так как сочетание применения нового существенного признака с достигаемым эффектом также не описано ни в одном аналогичном способе хирургического лечения, и "промышленной применимостью", что подтверждается результатами использования метода в вышеприведенных случаях хирургического лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита.

Применение данного изобретения позволяет:

улучшить возможности дренирования пораженной гнойно-деструктивным процессом почки и паранефрального пространства, для чего операционная рана после проведения люмботомии, декапсуляции почки, нефростомии, иссечения гнойно-деструктивных участков почечной паренхимы (абсцессов, карбункулов) не ушивается, а оставляется открытой, то есть формируется люмбостома посредством аппарата, фиксированного к краям люмбостомы (раны), которым можно регулировать и размеры люмбостомы; создать возможности контроля и макроскопической оценки динамики патоморфологических изменений - такую возможность дает создание управляемой люмбостомы, так как посредством аппарата, фиксированного к краям люмбостомы (раны), можно проводить программируемые (плановые) санации почки и паранефрального пространства, во время которых производится как оценка состояния почки, так и санация гнойно-деструктивных участков при их возникновении; при проведении плановой санации решить вопрос о вторичной нефрэктомии после макроскопической оценки изменений, произошедших после предыдущей санации, с учетом клинического течения болезни, степени интоксикации.