способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

Способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что лапароскопически с помощью крючка выделяют и поднимают стволы переднего и заднего блуждающих нервов в прекардиальной области проксимальнее сосудов малой кривизны желудка, изолированно пересекают их ветви, идущие к кислотопродуцирующей зоне, затем проводят пилоропластику из малого доступа в правом подреберье без пересечения мышц.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки.

Частота осложненной язвы двенадцатиперстной кишки растет, несмотря на успехи консервативной терапии.

Известен способ лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) путем селективной проксимальной ваготомии (СПВ) (Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг "Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах", М: Медицина, 1979 г., с. 16-17), заключающийся в скелетировании малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода с сохранением кровоснабжения и иннервации антрального отдела желудка. С развитием видеоэндохирургии СПВ стала использоваться для лапароскопического лечения хронической язвы ДПК. При этом с помощью эндохирургических инструментов под контролем видеоизображения выделяют и пересекают после предварительной диатермокоагуляции или клипирования сосуды малой кривизны желудка от угла желудка до пищевода. После скелетирования малой кривизны желудка производят ее перитонизацию путем ушивания интракорпоральным методом.

Однако, несмотря на снижение травматичности способа благодаря использованию видеоэндохирургической техники, известный способ имеет ряд существенных недостатков: необходимость скелетирования малой кривизны желудка путем электрокоагуляции или клипирования сосудов нередко приводит к развитию осложнений - внутрибрюшному кровотечению, ишемическому или электрокоагуляционному некрозу стенки желудка, значительно удлиняет время операции, ведет к большому расходу дорогостоящих титановых клипс и удорожанию операции.

Наиболее близким по достигаемому результату (прототипом) является способ лечения хронической язвы ДПК методом Тэйлора ("Малоинвазивная хирургия" под ред. Д.Розина. М.: Медицина, 1998 г., ст. 218-223).

Способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом после наложения карбоксиперитонеума в брюшную полость вводят троакары для эндоскопических инструментов: над пупком для оптики с видеокамерой; левее и выше пупка для рабочих инструментов хирурга; в правом подреберье для введения зажима; в левом подреберье для введения граспера и ретрактора; под мечевидным отростком (субксифоидально) для аспиратора-ирригатора или ретрактора.

Введение второго и последующих троакаров, а также все манипуляции в брюшной полости производят под визуальным контролем через видеокамеру.

Приподнимают ретрактором левую долю печени. В непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода вскрывают малый сальник путем рассечения брюшины и формирования окна в безсосудистой зоне. После этого через полость малого сальника рассекают в продольном направлении на протяжении 30-40 мм брюшину, покрывающую правую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. Эти манипуляции выполняют с помощью эндохирургических ножниц, зажима и диатермического крючка. Правую ножку диафрагмы захватывают граспером и отводят от пищевода. Вскрывают слой между пищеводом и правой ножкой диафрагмы таким образом, чтобы обнажить заднюю стенку пищевода и околопищеводную клетчатку. В глубине тканей идентифицируют ствол заднего блуждающего нерва, приподнимают его диатермическим крючком, клипируют дважды эндоклипом и пересекают между клипсами ножницами.

Далее выполняют переднюю серомиотомию: переднюю стенку желудка захватывают граспером и диатермическим крючком намечают линию серомиотомии от левого угла пищеводно-желудочного перехода на кардии параллельно малой кривизне желудка на расстоянии 15 мм от его края и до уровня "вороньей лапки" на расстоянии 50-70 мм от пилорического жома. Перед углублением серомиотомического разреза клипируют и пересекают между клипсами крупные сосуды, проходящие поперек линии разреза. Затем диатермическим крючком рассекают серозно-мышечную оболочки стенки желудка по всей длине намеченного разреза до слизистой оболочки. После тщательного осмотра линии разреза и исключения перфорации стенки желудка разрез ушивают непрерывной атравматической нитью или лапароскопическим фасциальным степлером.

К недостаткам операции Тэйлора относят необходимость выполнения задней стволовой ваготомии, вследствие чего у больного в послеоперационном периоде развивается диаррея, у женщин вследствие гипокинезии желчного пузыря возникает желчно-каменная болезнь в отдаленные сроки после операции, значительно чаще по сравнению с СПВ развивается выраженная гипокинезия желудка. Проведение передней серомиотомии не снимает необходимости клипирования и пересечения ветвей левой желудочной артерии, что повышает риск внутрибрюшного кровотечения. Травма серозно-мышечной оболочки по малой кривизне желудка приводит к послеоперационной гипокинезии желудка, а в верхней 1/3 желудка, где толщина стенки желудка значительно меньше, может возникнуть перфорация.

Нами предложена новая методика - лапароскопическая прекардиальная ваготомия. Смысл операции заключается в изолированном пересечении ветвей блуждающего нерва, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка с сохранением чревных ветвей заднего блуждающего нерва и ветви Латерже переднего, а также сосудов малой кривизны желудка.

Положительным результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения путем лапароскопической прекардиальной ваготомии. Положительный результат достигается тем, что осуществляют изолированное пересечение ветвей блуждающего нерва, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка с сохранением чревных ветвей заднего блуждающего нерва, ветвей Латерже и сосудов малой кривизны желудка.

Способ осуществляют следующим образом.

- Под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами выше пупка производят поперечный разрез кожи длиной 13-15 мм, через него после фиксации брюшной стенки за пупочное кольцо цапками вводят 10-мм троакар 1 (фиг. 1) для оптической системы с видеокамерой, накладывают карбоксиперитонеум. Затем под визуальным контролем вводят следующие троакары (фиг. 1):

- троакар 2 (10 мм) справа по среднеключичной линии по краю реберной дуги - для ретрактора;

- троакар 3 (10 мм) субксифоидально - для инструмента хирурга (крючок, эндодиссектор, граспер) и проведения катетера;

- троакар 4 (5 мм) слева по среднеключичной линии выше пупка па 5 см - для инструмента хирурга (эндодиссектор, эндоножницы, термодиссектор);

- троакар 5 (10 мм) слева по передней аксиллярной линии по краю реберной дуги - для эндобэбкока.

До операции в желудок устанавливают толстый желудочный зонд. В условиях газовой лапароскопии ретрактором через гильзу троакара 2 приподнимают левую долю печени. Термодиссектором через гильзу троакара 4 рассекают брюшину переднего листка малого сальника у пищеводно-желудочного перехода, на пищеводе и в области пищеводно-диафрагмальной связки. При этом иногда клипируют или коагулируют проходящие в ней сосуды. После чего термодиссектор удаляют и вводят эндодиссектор для препаровки тканей. Тракцией эндобэбкоком за дно желудка через гильзу троакара 5 вверх и влево визуализируют контур переднего блуждающего нерва.

Технология операции включает подведение под нерв модернизированного металлического крючка (фиг. 2), позволяющего поднять блуждающий нерв из клетчатки. Крючок предназначен для подъема блуждающего нерва и изготовлен из стержня нержавеющей стали диаметром 5 мм, имеет кривизну в ³/₄ диаметра, широкий и уплощенный рабочий конец, позволяющий препарировать параэзофагеальную жировую клетчатку. Ширина рабочей поверхности крючка со стороны выемки составляет 3,5 мм, имеет закругленные кромки, что позволяет избежать травмирования блуждающих нервов и нейропраксии в послеоперационном периоде. Сначала поднимают и отводят вверх и вправо через троакар 3 передний блуждающий нерв, кардиальный отдел желудка - влево, обнаруживают разделение нерва на ветви. Путем препаровки эндодиссектором (троакар 4) выделяются все левые ветви, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, которые пересекают после кратковременной коагуляции (фиг. 3). Диатермокоагуляцию необходимо проводить отступя от ствола на максимально возможное расстояние (не менее 10 мм) термодиссектором или биполярным электродом. Оставляют интактной ветвь Латерже, которую контролируют на всем протяжении визуально.

С помощью эндодиссектора (троакар 4) и граспера (троакар 3), выделяют правую ножку диафрагмы. Тракцией эндобэбкоком (троакар 5) за кардиальный отдел желудка отводят пищевод влево и выделяют задний блуждающий нерв. Для лучшей его визуализации возможно применение трансиллюминации с помощью фиброгастродуоденоскопа с боковой оптикой, введенного в пищевод в зоне операции.

Задний нерв также делится в виде первичной пластинки в проекции кардии, отдавая обычно 2 правые ветви в чревное сплетение и 2-3 крупных стволика к желудку. Нерв поднимают крючком (троакар 3) и отводят вверх и вправо. При этом пищевод отводят эндобэбкоком (троакар 5) влево (фиг. 4). Коагулируют и пересекают желудочные ветви с сохранением чревных ветвей.

После завершения ваготомии нервы освобождают, проверяют визуально их целостность и после контроля гемостаза промывают зону операции антисептиками. Затем осматривают луковицу ДПК, при наличии спаек производят их рассечение, после чего удаляют инструменты и газ из брюшной полости.

В правом подреберье, в проекции луковицы ДПК на брюшную стенку, выполняют минилапаротомию следующим образом: производят поперечный разрез (длиной 40-50 мм) кожи, апоневроза, передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Косые мышцы живота расслаивают по ходу волокон, прямую отводят медиально крючками Фарабефа.

Из минилапаротомного разреза выполняют пилоропластику (дренирующую операцию) по Финнею или гастродуоденостомию по Жабуле.

С целью снятия послеоперационной гипокинезии желудка подводят катетер к чревному сплетению для длительной медикаментозной блокады раствором новокаина 0,5% от 6 до 10 мл через 4-6 часов в течение 7 суток. Манипуляцию проводят после проведения катетера через троакар 3. Катетер вводят под париетальную брюшину в зоне чревного сплетения над верхним краем поджелудочной железы на 15-20 мм и фиксируют к брюшине недожатой клипсой.

Всего по заявленному способу в клинике прооперировано 18 больных. Каких-либо осложнений в ходе операций и в послеоперационном периоде не было. Отмечены значительно более легкое течение послеоперационного периода, чем после операций, выполненных традиционным способом, ранняя активизация и реабилитация больных, хороший косметический эффект.

Высокая эффективность способа достигается путем

- сохранения кровоснабжения малой кривизны желудка;

- исключения риска ишемических осложнений и осложнений в виде перфорации стенки желудка;

- сохранения ветвей Латерже переднего и заднего блуждающих нервов;

- дополнения операции пилоропластикой из малого доступа в правом подреберье;

- уменьшения выраженности гапокинезии желудка в послеоперационном периоде с помощью временной медикаментозной блокады чревного сплетения.

Клинические примеры:

1) Больной Ч., 40 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в эпигастральной области через 1-2 часа после приема пищи, чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, рвоту 1 раз в сутки или через день. Болен в течение 4-х лет, ежегодно проводилась консервативная терапия в условиях стационара по месту жительства, последние 4 месяца присоединилась рвота, потерял в весе 10 кг. При обследовании рентгенологически: желудок увеличен, содержит жидкость, складки расширены, стенки эластичные. Барий из желудка в ДПК не проходит даже в виде следов через 30 и 90 минут. Заключение: стеноз выходного отдела желудка. Эндоскопически: желудок содержит жидкость, складки утолщены, перистальтика активная. Привратник широко зияет, в луковице ДПК отек, гиперемия, грубая рубцово-язвенная деформация слизистой с сужением просвета до 0,5 см в диаметре.

При исследовании секреции желудка методом рН-метрии выявлено непрерывное кислотообразование высокой интенсивности с закислением антрального отдела, проба с атропином отрицательная. Лабораторно нарушений белкового и электролитного обмена не выявлено. Выставлен диагноз "Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом в стадии субкомпенсации". Больному произведена операция по заявленному способу. Послеоперационный период протекал гладко, начал ходить на следующий день после операции, выписан в удовлетворительном состоянии.

Больной обследован через 6 месяцев после операции: жалоб не предъявляет, периодически отмечает отрыжку воздухом. Приступил к труду через 5 недель после операции. Прибавил в весе на 8 кг, диету не соблюдает. При рентгенологическом обследовании отмечается деформация привратника, умеренные признаки гипокинезии желудка. Эндоскопически складки слизистой утолщены, гиперемированы, перистальтика активная. Привратник деформирован, умеренно зияет, свободно проходим. Луковица ДПК деформирована рубцами.

2) Больной П. , 28 лет, поступил с жалобами на тяжесть в животе после приема пищи, рвоту после приема пищи, отрыжку тухлым, похудание за последние 6 месяцев на 7 кг. Болен 10 лет, периодически проводилась консервативная терапия в стационарных условиях. При обследовании в клинике рентгенологически: желудок больших размеров, перистальтика сохранена, эвакуация не настукает в течение 1 ч 15 мин, в том числе в положении на животе.

Заключение: "Стеноз выходного отдела желудка". Эндоскопически: Слизистая пищевода гиперемирована, с эрозиями, желудок содержит натощак большое количество жидкости и пищевых масс. Привратник деформирован, сразу за привратником на задней стенке язвенный дефект 0,8 на 1,5 см, глубокий. Просвет кишки сужен. Больному произведена операция по заявленному способу. В послеоперационном периоде без осложнений, медикаментозная блокада через катетер в течение 7 дней, тошноты, рвоты не было Выписан в удовлетворительном состоянии.