способ биопсии тканей сердца

Формула изобретения

Способ биопсии тканей сердца, включающий трансвенозное введение эндомиокардиального катетера-электрода, на рабочем конце которого установлен биотом, в исследуемую зону и забор тканей, отличающийся тем, что используют управляемый эндомиокардиальный катетер-электрод, а биотом представляет собой цилиндр с двумя диаметрально расположенными спиральными зацепами в виде серпиков, который вводят в ткани сердца вращением вокруг своей оси под контролем электрограммы до увеличения ее амплитуды на 70 - 120% от начальной величины и изменения формы кривой электрограммы от биофазной до монофазной, а забор тканей осуществляют тракцией катетера-электрода.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при выполнении биопсии тканей сердца в диагностических целях.

Известен способ биопсии тканей сердца, включающий чрескожную пункцию сердца пункционными иглами различной конструкции (Францев В.И., Каликштейн Д. Б. , Одинокова В.А., Экспериментальная хирургия, 1972, N 4, с. 21). Несмотря на техническую простоту, доступность, отсутствие летальных и тяжелых осложнений, чрескожная пункционная биопсия сердца имеет ряд серьезных недостатков: ограниченность топографического выбора для получения биоптатов правым желудочком и, нередко, отсутствие в последних ткани эндокарда, возможность повреждения коронарных сосудов, малые размеры биоптатов, тяжелая психологическая травма для больного.

Известен способ биопсии тканей сердца, включающий трансвенозное введение эндомиокардиального катетера, на рабочем конце которого установлен биотом, содержащий чашечки-кусачки (биотом Конно), в исследуемую зону и забор тканей (Sakakibara S. , Konno S., Jap. Heat J, 1962, v. 3, p. 537). К недостаткам способа относятся отсутствие возможности манипулировать в камере сердца, а также невозможность забора биоптата из правого предсердия.

Известен способ биопсии тканей сердца, включающий трансвенозное введение эндомиокардиального катетера-электрода, на рабочем конце которого установлен биотом Конно, в исследуемую зону и забор тканей (Sekiguhi М., Konno S., Ibid. , 1969, v. 10, р. 30). Данный способ принят за прототип. Запись электрограммы позволяет определять расположение биотома в исследуемой зоне.

К недостаткам известного способа относится сложность забора ткани эндокарда, в частности, из правого предсердия, вследствие того, что биотом Конно соскальзывает с эластичной ткани эндокарда, особенно при исследовании больных молодого возраста.

Задачей изобретения является создание способа биопсии тканей сердца, обеспечивающего возможность забора тканей из всех отделов сердца, включая правые камеры сердца.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе биопсии тканей сердца, включающем трансвенозное введение эндомиокардиального катетера-электрода, на рабочем конце которого установлен биотом, в исследуемую зону и забор тканей, согласно изобретению используют управляемый эндомиокардиальный катетер- электрод, а биотом представляет собой цилиндр с двумя диаметрально расположенными спиральными зацепами в виде серпиков, который вводят в ткани сердца вращением вокруг своей оси под контролем электрограммы до увеличения ее амплитуды на 70-120% от начальной величины и изменения формы кривой от бифазной до монофазной, а забор тканей осуществляют тракцией катетера-электрода.

Использование управляемого эндомиокардиального катетера-электрода, на конце которого установлен биотом, обеспечивает возможность его проведения во все отделы сердца, включая правое предсердие и желудочки. Биотом, представляющий собой цилиндр с двумя диаметрально расположенными спиральными зацепами в виде серпиков, вводимый вращением вокруг своей оси, легко вводится в ткани сердца, включая эндокард. Осуществление контроля за проведением биопсии по электрограмме, параметры которой должны изменяться в пределах указанных критериев, обеспечивает исключение перфорации стенки сердца. Допустимые изменения электрограммы были установлены в результате проведенных авторами исследований.

На фиг. 1 и 2 представлены электрограммы этапов забора биоптата.

Способ осуществляют следующим образом. В условиях рентгеноперационной, оборудованной электрофизиологической аппаратурой, под местной анестезией по принятой методике (sol. Novocaini 0,5% - 10-15 ml) пунктируют по Сельдингеру бедренную вену (интродьюссер 10 френч - 3,3 мм). Через интродьюссер поступательными движениями с вращением против часовой стрелки под контролем рентгентелевизионной установки проводят в правое предсердие управляемый эндомиокардиальный катетер-электрод, на рабочем конце которого установлен биотом, представляющий собой цилиндр с двумя диаметрально расположенными спиральными зацепами в виде серпиков. Конец биотома устанавливают в выбранной зоне интереса. При хорошем контакте серпиков биотома с эндокардом на регистрирующем устройстве фиксируется бифазная кривая предсердного потенциала с "быстрой" и "медленной" фазами (фиг. 1). Далее производят электрокардиостимуляцию непосредственно через биотом и определяют порог стимуляции предсердий. О хорошем контакте биотома с эндомиокардом и о выраженности мышечного слоя предсердия можно судить, если сила тока находится в пределах 0,8-1,2 мА при длительности стимула 0,7 мс. При больших значениях тока стимулирующего импульса необходим поиск зоны с оптимальными значениями последнего, что достигается вращением рукоятки управления по часовой стрелке и против нее, при этом происходит изгиб дистальной части электрода в диапазоне 0-180 градусов. Далее под флюороскопическим контролем и непрерывной регистрацией электрограммы с дистального конца биотома производят вращение сердечника биотома на 2-4 оборота вокруг собственной оси (360 - 1440 градусов), вращение производят по часовой стрелке. Благодаря наличию двух диаметрально расположенных спиральных зацепов в виде серпиков, биотом вводится в эндокард. При этом на регистрирующей аппаратуре происходит трансформация бифазной кривой электрограммы в монофазную с одновременным возрастанием амплитуды на 70-120% от исходной величины, ширина кривой, замеренная у основания, не изменяется (фиг. 2). При обратной пробной тракции электрода отмечается заметное сопротивление, а форма и амплитуда электрограммы остаются прежними. После этого выполняют тракцию электрода с отрывом ткани предсердия и извлечение электрода из организма пациента через венозное русло. Производят удаление интродьюссера, в месте пункции сосуда накладывают асептическую повязку. Биоптат размерами 1-1,5 мм оказывается фиксированным в серпиках биотома и легко извлекается оттуда для дальнейшего исследования. Необходимо учесть, что отсутствие описанных изменений электрограммы, а также уширение кривой, трансформация последней в многофазную могут свидетельствовать о возможности перфорации стенки сердца и требуют немедленного прекращения процедуры.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной Б., 14 лет, наблюдается в отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции для взрослых и детей с 1998 г. При первом обращении предъявлял жалобы: на редкий пульс до 39 ударов в минуту в дневные и 32 удара в минуту в ночные часы, выраженную слабость, утомляемость (спал более 12 часов в сутки), плохую переносимость физических нагрузок (при ходьбе 100 м и более - резкая бледность). В течение двух последних лет отмечает головные боли, локализующиеся в височных областях, давящего характера, длительные, купирующиеся после сна. Наряду с этим - периодические боли в сердце колющего характера, возникающие без видимой причины, длительностью до 10-20 минут, беспокоят до двух раз в месяц, купируются самостоятельно.

Анамнез заболевания

Тенденция к брадикардии отмечалась с момента рождения (ЧСС -120 в минуту) и сохранялась в течение всех последующих лет: ЧСС в 1 год - 70 в минуту, в 4 года - 58 в минуту, в 6 лет - 58 в минуту, 8 лет - 65 в минуту, в 11 лет - 57 в минуту, в 14 лет - 39-42 в минуту. В октябре 1998 г. зарегистрирован пульс до 38 в минуту. На шестые сутки после рождения стал выслушиваться короткий систолический шум вдоль грудины. Наблюдается кардиоревматологом по поводу функционального систолического шума сердца с рождения.

По результатам проведенного обследования было установлено наличие синоатриальной блокады II степени II типа и эпизоды нижнепредсердного ритма. Отмечается увеличение размеров левого предсердия, конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, снижение сердечного индекса. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование с полной вегетативной блокадой сердца показало синдром бинодальной слабости.

Лабораторные данные:

В биохимическом и клиническом анализах крови - без патологии. При исследовании иммунного статуса наблюдается снижение неспецифической резистентности.

На основании данных проведенного обследования у пациента были определены показания для проведения трансвенозной эндомиокардинальной биопсии из правых камер сердца по предложенному способу.

Получены результаты по данным электронной микроскопии: отмечается значительная нейтрофильная инфильтрация ткани субэндокарда. Выраженный некроз клеток. Участки проводящей системы в состоянии блеббинга. Воспалительный процесс в стадии некроза. С учетом данных, полученных при проведении трансвенозной эндомиокардиальной биопсии правых камер сердца, была проведена терапия нестероидными и стероидными противовоспалительными препаратами (аспирин, преднизолон), кардиотрофиками, мембраностабилизаторами, антиоксидантами, проведен курс антибактериальной терапии без положительного эффекта.

Учитывая прогрессирование брадикардии, увеличение количества и длительности пауз по данным суточного ЭКГ-мониторирования, ухудшение показателей гемодинамики, резкое снижение толерантности к физической нагрузке, ухудшение общего самочувствия, отсутствие эффекта от проводимого медикаментозного лечения были определены абсолютные показания к имплантации двухкамерного электрокардиостимулятора по эндокардиальной методике в режиме DDDR с учетом нарушения функции синусового узла и предсердно-желудочкового соединения. 16 апреля 1999 г. проведена имплантация двухкамерного эндокардиального электрокардиостимулятора "Pacesetter".

Таким образом, эндомиокардиальная биопсия из правых камер сердца, выполненная у пациента Б., 14 лет, с синдромом бинодальной слабости врожденного генеза, позволила диагносцировать воспалительный процесс в стадии некроза, что невозможно было диагносцировать с помощью обычных методов обследования, провести попытку комплексного медикаментозного лечения и своевременно определить тактику дальнейшего ведения. Пациент продолжает наблюдаться.

Пример 2. Больная П., 11 лет, наблюдается в отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции для взрослых и детей с 1999 г. При первом обращении предъявляла жалобы: головокружения как при физической нагрузке и психоэмоциональных переживаниях, так и в покое (после принятия ванны, в душных помещениях), сопровождающиеся резкой слабостью, тошнотой, выраженной потливостью, чувством нехватки воздуха, потемнением в глазах, похолоданием конечностей. Подобные состояния отмечаются без четкой периодичности в течение двух последних лет. Наряду с этим - плохая переносимость физических нагрузок (при подъеме на 3 - 4 этаж возникает чувство нехватки воздуха) с весны 1997 г. Периодически беспокоят боли в области сердца колющего характера от нескольких секунд до 5 минут, возникающие без видимой причины, купируются самостоятельно, отмечаются в течение 2 последних лет. С весны 1997 г. - выраженная слабость.

На основании данных проведенного обследования был установлен диагноз основной - предсердно-желудочковая блокада первой степени, прогрессирующее течение, недостаточность кровообращения 1 степени. Сопутствующий диагноз - пресинкопальные состояния неустановленной этиологии. Были определены показания для проведения трансвенозной эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца по предложенному способу.

Получены результаты по данным электронной микроскопии: отмечается значительная инфильтрация ткани субэндокарда нейтрофильными лейкоцитами, причем ультраструктурное состояние последних указывает на активную фагоцитарную деятельность в отношении элементов проводящей системы. Сама проводящая система сформирована правильно и имеет повреждение в виде блеббинга только в местах контакта с нейтрофилами. Внедрившиеся в проводящую систему нейтрофилы активно выделяют белковый детрит, в то время как нейтрофилы, находящиеся в уже лизированных структурах, активно фагоцитируют последние. Ультрамикроскопическая картина аутоиммунного воспаления. Таким образом, эндомиокардиальная биопсия из правых камер сердца, выполненная у пациентки с прогрессирующей предсердно-желудочковой блокадой 1 степени, позволила диагносцировать аутоиммунное воспаление, что невозможно было диагносцировать с помощью обычных методов обследования.

Анализ результатов проведенного комплексного обследования в динамике позволил выработать тактику дальнейшего ведения и адекватного медикаментозного лечения. Пациентка продолжает наблюдаться.

По предложенному способу было выполнено 54 биопсии из правых камер сердца у 34 больных в возрасте от 5 до 44 лет: 20 больным - биопсии из правого предсердия и из правого желудочка, 14 больным - из правого предсердия. Все больные имели длительный аритмологический анамнез. Во всех случаях был получен достаточный для исследования материал, осложнений от проведенной процедуры не было. Данные, полученные в результате обработки и исследования биоптатов, позволили произвести коррекцию терапии, а в ряде случаев изменить ее.

Использование предложенного способа биопсии тканей сердца обеспечивает возможность забора тканей из всех отделов сердца, включая правые камеры сердца.