способ уретропластики

Формула изобретения

Способ уретропластики путем сшивания свободного кожного лоскута в трубку, соединения гипоспадической уретры с трубкой-трансплантатом и проведения кожной пластики полового члена, отличающийся тем, что кожный трансплантат формируют с продольным ребром жесткости, высотой, равной радиусу артифициальной уретры, и помещают его в предварительно рассеченную межкавернозную перегородку полового члена.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и предназначено для восстановления уретры при гипоспадии.

Известен способ уретропластики по Нове-Жоссерану (Nove-Josserand), который реализует дермоэпидермальный лоскут, взятый из кожи внутренней поверхности бедра или плеча. Техника операции проста - лоскут превращается на катетере в трубку и затем протягивается через туннель под кожей, проделываемый троакаром от наружного дистопированного отверстия уретры до верхушки головки. Соединение искусственной уретры с естественной производится через 3-6 месяцев. Однако данный метод свободной пластики уретры дает большое количество осложнений, а именно секвестрацию трансплантата и рубцевание артифициальной уретры, более того способ Нове- Жоссерана осуществляется в 2 этапа, что, естественно, удлиняет период реабилитации. (Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста. Под ред. Ю.Ф.Исакова, Ю.М.Лопухина. Москва, "Медицина", 1977, с.601).

Наиболее близким и принятым нами за прототип является способ уретропластики по Horton - Devine, который осуществляется в один этап. Циркулярным разрезом кожи вокруг головки полового члена, далее срединным разрезом, от предыдущего до дистопированного меатуса освобождают фиброзные рубцы и рудиментарную хорду. Последние иссекают. Из препуциальной кожи дорзальной ее части выкраивают и структурируют на катетере в трубку свободный кожный лоскут. На головке полового члена выполняют V-разрез и отсепаровывают в стороны образованные лоскуты. После чего проводят соединение трансплантата с гипоспадической уретрой и формируют меатус. Препуциальную кожу перфорируют Y-образно и перемещают на волярную поверхность, где ее иссекают и адаптируют узловыми швами по периметру раны. (Atlas of pediatric urologic surgery. /by Frank Hinman/ 1994. p.598-599).

Однако данный способ уретропластики имеет существенные недостатки, во-первых, кожный трансплантат, сшиваемый эпидермисом внутрь создаваемой трубки, не равнопрочен в каждом сечении ее продольной оси; во-вторых, кожная трубка при местных пластических деформациях, например во время эрекции или изменении положения полового члена, не обладает достаточной жесткостью, тем более в условиях недостаточности кровоснабжения свободного кожного трансплантата, что приводит, по существу, к разрушению артифициальной уретры или ее рубцовому сморщиванию в послеоперационном периоде.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предотвращение разрушения артифициальной уретры из свободного кожного лоскута при разупрочняющих факторах, действующих в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что согласно способу уретропластики проводят сшивание свободного кожного трансплантата в трубку, соединение гипоспадической уретры с трубкой-трансплантатом и кожную пластику полового члена.

Новым в достижении технического результата является то, что кожную трубку-трансплантат формируют с продольным ребром жесткости, высотой, равной радиусу артифициальной уретры, и помещают его в предварительно рассеченную межкавернозную перегородку полового члена.

Формирование продольного ребра жесткости по всей длине кожной трубки-трансплантата обеспечивает оптимальную равнопрочность артифициальной уретры, так как напряжение в каждом сечении ее продольной оси и в каждой точке этого сечения одинаковы. Более того, оребрение кожной трубки- трансплантата увеличивает жесткость артифициальной уретры на всем ее протяжении, что обеспечивает равномерное распределение нагрузки при местных пластических деформациях, например во время эрекции или изменении положения полового члена. Уретральное ребро жесткости является упрочняющим и иммобилизирующим фактором, что способствует лучшему приживлению трансплантата в условиях недостаточности кровоснабжения. Амортизирующие свойства уретрального ребра жесткости, погруженного в рассеченную межкавернозную перегородку, поддерживают эффективную герметичность артифициальной уретры за счет большей площади контакта с кавернозным телом полового члена. Очевидно, что высота ребра жесткости, равная радиусу артифициальной уретры, обеспечивает ее устойчивую посадку в рассеченную межкавернозную перегородку, поскольку соблюдаются условия для лучшего центрирования и сохранения цилиндрической формы трансплантата за счет увеличения радиальной упругости.

Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что заявленный способ уретропластики отличается тем, что свободную кожную трубку-трансплантат формируют с продольным ребром жесткости, высотой, равной радиусу артифициальной уретры, и помещают его в предварительно рассеченную межкавернозную перегородку. Таким образом, заявленный способ уретропластики соответствует критерию изобретения "новизна". Новая совокупность признаков обеспечивает достижение высокого положительного эффекта вследствие предотвращения разрушения артифициальной уретры при разупрочняющих факторах, действующих в ближайшем послеоперационном периоде. Оптимальные условия для приживления кожной трубки- трансплантата реализуются за счет упрочняющего, амортизирующего и иммобилизирующего механизма, создаваемого уретральным ребром жесткости. Следовательно, решение обладает "существенными отличиями".

Сущность предложенного способа уретропластики поясняется фиг. 1-8, где на фиг. 1 показан кожный разрез полового члена, на фиг. 2 - иссечение рудиментарной хорды, на фиг. 3 - выкраивание из кожи крайней плоти свободного лоскута, на фиг. 4 - формирование ребра жесткости на трубке-трансплантате, на фиг. 5 -- рассечение межкавернозной перегородки, на фиг. 6 - соединение гипоспадической уретры с искусственной, на фиг. 7 - завершающий этап кожной пластики полового члена, на фиг. 8 - внешний вид полового члена после уретропластики.

Способ уретропластики осуществляют следующим образом. Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля растворами антисептиков головку полового члена прошивают и накладывают тракционную лигатуру. Делают циркулярные разрезы кожи у головки полового члена и дистопированного наружного отверстия уретры, далее соединяют их по средней линии (фиг. 1). Кожные края раны отсепаровывают электроножом и остроконечными ножницами. Иссекают рудиментарную хорду и фиброзные тяжи, деформирующие половой член (фиг. 2). Проводят проксимальную дистопию меатуса. На препуциальную кожу накладывают четыре шва держалки и на дорзальной поверхности выкраивают прямоугольный лоскут, превышающий по ширине метрику недостающей уретры на 50%, а по длине на 10% (фиг. 3). Тщательно срезают подкожный жир лоскута и на катетере производят его ушивание в трубку двухэтажным челночным швом (викрил 6/00), тем самым формируют "брыжеечный" край трансплантата - продольное ребро жесткости высотой, равной радиусу искусственной уретры (фиг. 4). Далее рассекают межкавернозную перегородку полового члена на всю длину недостающей части уретры, а на волярной поверхности головки выкраивают треугольные лоскуты за счет V-образного разреза (фиг. 5). Абсорбирующим шовным материалом (викрил 6/00) накладывают анастомоз между гипоспадической уретрой и кожной трубкой-трансплантатом, причем образованный V-образный лоскут головки полового члена вклинивают в дистальный срез трансплантата, а проксимальный сшивают с меатусом (фиг. 6). Продольное ребро жесткости артифициальной уретры углубляют в подготовленную межкавернозную перегородку, узловыми швами формируют меатус и закрывают рану головки полового члена. Дорзальную кожу надсекают у венца головки и проводят ее транспозицию на велярную поверхность полового члена, после чего накладывают узловые швы на рану с тщательной адаптацией краев (фиг. 8). Проводят иммобилизацию полового члена циркулярной асептической повязкой. Тракционной лигатурой головки фиксируют мочевой катетер. Снимают кожные швы и удаляют катетер на 10-е сутки.

Пример: Мальчик 6 лет. Диагноз: Пениальная гипоспадия. Наружное мочеиспускательное отверстие находится в пено-скротальном углу. Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля растворами антисептиков на головку полового члена наложена тракционная лигатура. Циркулярным разрезом кожи у головки полового члена и дистопированного наружного отверстия уретры выполнена диссекция кавернозного тела; иссечена рудиментарная хорда и фиброзные тяжи, деформировавшие половой член. Из препуциальной кожи выкроен прямоугольный лоскут (5х2,5 см), срезан подкожный жир лоскута и на катетере произведено его ушивание в трубку двухэтажным челночным швом (викрил 6/00), тем самым сформировано продольное ребро жесткости по "брыжеечному" краю трансплантата, высотой 3 мм. Рассечена межкавернозная перегородка полового члена на всю длину недостающей части уретры, а на волярной поверхности головки выкроены треугольные лоскуты за счет V-образного разреза. Наложен анастомоз между гипоспадической уретрой и трансплантатом, причем образованный V-образный лоскут головки полового члена вклинен в дистальный срез трансплантата, а проксимальный сшит с меатусом (викрил 6/00). Продольное ребро жесткости артифициальной уретры углублено в подготовленную межкавернозную перегородку и узловыми швами сформирован меатус и закрыта рана головки полового члена. Дорзальная кожа надсечена у венца головки и проведена ее транспозиция на волярную поверхность полового члена, после чего наложены узловые швы на рану с тщательной адаптацией краев. Проведена иммобилизация полового члена циркулярной асептической повязкой. Тракционной лигатурой головки фиксирован мочевой катетер.

Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. На 10-е сутки сняты кожные швы и удален мочевой катетер. Мочеиспускание восстановлено до нормы: струя мочи из меатуса, расположенного на головке полового члена, без разбрызгивания. При эрекции полового члена - деформации и болевых ощущений нет. Мальчик осмотрен через 6 месяцев. Считает себя полностью здоровым. Анатомо-функциональный результат операции хороший, уродинамика (по данным урофлоуметрии, уретрографии) в норме.