способ лечения распространенного перитонита

Формула изобретения

Способ лечения распространенного перитонита, включающий внутрипортальную реинфузию оксигенированной крови, отличающийся тем, что больным выполняют хирургическую операцию, во время которой осуществляют устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию и лаваж всего тонкого кишечника с последующим введением интракишечно 16 г энтеросорбента и антибиотика ампициллина в дозе 1,0 г, замену интубационного зонда на тонкий двухканальный зонд, катетеризацию пупочной вены и подведение дренажных трубок в брюшную полость, а в послеоперационном периоде на фоне наружной декомпрессии желудка интракишечно через зонд вводят 2 раза в сутки по 400 мл кислородосодержащего солевого раствора со скоростью 20 капель в 1 мин и 3 раза в сутки по 15 г энтеросорбента в 150 мл солевого раствора, а также один раз в сутки выполняют внутрипортальную реинфузию аутокрови, взятой из периферической вены из расчета 2 мл/кг и оксигенированной в течение 1 ч реинфузии в оксигенераторе при скорости потока газообразного кислорода 10 л в 1 мин, и также внутрипортально 3 раза в день вводят по 100 мл метрагила со скоростью 40 капель в 1 мин, лечение проводят в течение 5 - 6 дней после операции и прекращают по улучшению состояния больного, восстановлению перистальтики кишечника и получении отрицательного результата бактериологического исследования крови из портальной вены на наличие анаэробной микрофлоры.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с острой патологией органов брюшной полости, осложнившейся распространенным перитонитом.

Перитонит является одним из тяжелых и опасных осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Выявление признаков перитонита всегда служит абсолютным показанием к выполнению операции лапаратомии, удалению или ликвидации источника перитонита, лаважу брюшной полости и ее дренированию. В послеоперационном периоде проводят интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, коррегирующую терапию нарушенных функций органов и систем, применяют иммуностимулирующие и иммуномодулирующие средства. Очень ответственным моментом лечебной терапии является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника, та также предупреждение развития полиорганной недостаточности и в первую очередь функций печени и почек.

Исследования последних лет показали, что при распространенном перитоните любой этиологиии происходит повреждение энтерального барьера. В результате этого отмечается проникновение микроорганизмов, в том числе и анаэробов, через кишечную стенку в портальную систему и системный венозный кровоток /В.С. Савельев и соавт. "Влияние зондовой декомпрессии на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом", - Хирургия. - 1993. - N 10. - С. 25-29/. Одновременно в просвете тонкого кишечника резко возрастает количество анаэробов, в том числе неклостридиальных /E.Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp. и др./, которые становятся в этих условиях патогенными. Содержание их в химусе тонкой кишки остается высоким и в раннем послеоперационном периоде /А.А. Гринберг, Т.И. Черныш "Энтеросорбция в лечении распространенного перитонита". - Сб.: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию проф. П.Л. Сельцовского. - М. - 1998. - С. 38-40/. Кроме того, у этих больных резко уменьшается спланхнический кровоток, что снижает снабжение кислородом тонкого кишечника, печени и других органов брюшной полости. Все это происходит на фоне выраженного пареза кишечника, где в значительной степени возрастают процессы гниения и брожения, накапливается большое количество токсических веществ.

Массивное поступление в печень по портальной системе микроорганизмов и токсических веществ воздействует повреждающе в первую очередь на звездчатые ретикулоэндотелиальные клетки печени /клетки Купфера/ и, когда они /клетки Купфера/ не справляются с портальной бактериемией, происходит их гибель и прорыв микробов из портального в системный кровоток /общий круг кровообращения/, что приводит к сепсису и гибели больных. Поэтому в настоящее время особое внимание уделяют антибактериальному воздействию на микрофлору в портальной системе и в просвете тонкого кишечника, откуда эти микроорганизмы поступают. В связи с этим для лечения распространенного перитонита применяют наружную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта с назоинтестинальной интубацией и лаважем тонкого кишечника во время операции, а в послеоперационном периоде в просвет тонкой кишки вводят энтеросорбенты. Это в значительной мере уменьшает содержание токсинов и микроорганизмов в просвете кишечника /А. Г. Лебедев и соавт. "Декомпрессия желудочно-кишечного тракта при тонкокишечной непроходимости. - Сб.: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию проф. П. Л. Сельцовского. - М. - 1998. - С. 53-59; А.А. Гринберг, Т. И. Черныш "Энтеросорбция в лечении распространенного перитонита". - Там же, с. 38-40/. Кроме того, как общее антибактериальное лечение применяют внутримышечно антибиотики, в том числе действующие на анаэробную микрофлору /пенициллины, клиндамицин, хлорамфеникол, цефотоксин и др./ в сочетании с внутривенным введением производных нитроимидазола /метрагилом, метранидазолом и др./, а также гипербарическую оксигенацию, внутривенное введение специфических сывороток /противоклостридиальные, противограмотрицательные/ и экстракорпоральные методы детоксикации /гемосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови и др./ /А.П. Колесов и соавт. "Анаэробные инфекции в хирургии". - Л.: Медицина. - 1989. - С. 115-138/.

Для улучшения снабжения печени кислородом осуществляют артерилизацию крови в воротной вене путем соединения ее временным или постоянным шунтом с артерией. В частности, в патентной литературе известен "Способ лечения перитонита" /авт. св. N 1662511, МПК A 61 B 17/00, опубл. бюл. N 26, 1991 г./, который с целью повышения эффективности лечения предусматривает проведение в послеоперационном периоде гемоперфузии в контуре "воротная вена - аорта" со скоростью 350-500 мл/мин до нормализации портокавального градиента давления, а при повторном повышении этого давления гемоперфузию повторяют в том же режиме. Недостатком этого способа является отсутствие целенаправленного антибактериального воздействия на микрофлору в портальной системе и в тонком кишечнике.

Описан также "Способ лечения общего перитонита" /авт. св. N 833230, МПК A 61 B 17/00, опубл. бюл. N 20, 1981 г./, предусматривающий декомпрессию тонкого кишечника и освобождение его от токсического содержимого путем капельного проточного промывания в ретроградном направлении через микроцекостому при одновременном адекватном оттоке по трубке, дренирующий начальный отдел тонкого кишечника. Однако при данном способе лечения перитонита не осуществляется целенаправленное воздействие на микрофлору в тонком кишечнике антибиотиками или кислородом, а также путем дополнительной оксигенации портальной крови.

В качестве прототипа заявляемого технического решения взят "Способ лечения печеночной недостаточности" по авт. св. N 1120980 /МПК A 61 B 17/00. опубл. бюл. N 40, 1984 г./, предусматривающий забор крови из портальной системы, ее оксигенацию с детоксикацией путем гемосорбции с последующей реинфузией в портальную систему печени. Данный способ обладает следующими недостатками: 1 - отсутствие воздействия на микрофлору тонкого кишечника - основного резервуара, откуда поступают микроорганизмы в систему воротной вены; 2 - из тонкого кишечника не удаляются токсические продукты и микроорганизмы механическим способом /назоинтестинальной интубацией, лаважем/; 3 - содержимое тонкой кишки не оксигенируется, что снижает лечебное воздействие на печень и тонкий кишечник, а также не влияет на микрофлору тонкого кишечника; 4 - осуществление забора портальной крови в количестве, необходимом для проведения гемосорбции и оксигенации, технически очень трудно выполнимо; 5 - при гемосорбции крови происходит частичное разрушение форменных элементов крови, что у больных с распространенным перитонитом не желательно.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения больных с распространенным перитонитом путем воздействия на анаэробную микрофлору в портальной системе и в тонком кишечнике, а также улучшения оксигенации крови в портальной системе.

Поставленная цель достигается тем, что больным во время операции выполняют назоинтестинальную интубацию и лаваж тонкого кишечника с последующим введением в него энтеросорбента и антибиотика в глюкозо-солевом растворе, затем интубационный зонд заменяют на назогастроинтестинальную двухканальную трубку меньшего диаметра и устанавливают катетер в пупочной вене, а в послеоперационном периоде на фоне наружной декомпрессии желудка проводят интракишечное введение энтеросорбента и кислородосодержащего солевого раствора, осуществляют внутрипортальные реинфузии оксигенированной аутокрови, взятой из периферической вены, а также внутрипортальные инфузии препарата, производного нитроимидазола, например, метранидазола или метрагила по 100 мл 3 раза в сутки.

Подробное описание способа и примеры его практической реализации.

У больного с распространенным перитонитом под общим обезболиванием выполняют операцию лапаратомию с устранением источника перитонита, лаважем брюшной полости. Затем выполняют интраоперационную интубацию тонкого кишечника. Для этого берут двухпросветный неприсасывающийся зонд /ЗЖКС-33/ N 33 диаметром 10,3 мм. Дистальный конец его смазывают вазелиновым маслом или глицерином и врач-анестезиолог вводит зонд через ротовую полость больного в пищевод и продвигает в желудок. Врач-хирург руками обнаруживает его в желудке больного и направляет через изгиб двенадцатиперстной кишки в тощую кишку. Как только дистальный конец зонда войдет в начальный отдел тощей кишки к проксимальному /наружному/ концу зонда подсоединяют электроотсос, например, ОП-01 и начинают аспирировать содержимое из просвета кишки в режиме разрежения 20-60 см водяного столба. Регулируя аспирацию со свободной работой электроотсоса, постепенно надвигают на дистальный конец зонда один участок кишки за другим, примерно, по 30-40 см и поэтапно аспирируют содержимое всего тонкого кишечника до боугиневой заслонки. В результате весь тонкий кишечник оказывается освобожденным от кишечного содержимого и нанизанным на зонд. После этого производят лаваж /отмывание просвета/ тонкого кишечника. Для этого временно отсоединяют от проксимальной части зонда электроотсос. Вместо него к зонду подсоединяют шприц Жане и вводят 300-400 мл раствора Рингера или глюкозо-электролитного раствора. Участок тонкого кишечника, наполненный введенным раствором, слегка встряхивают, а затем к зонду вновь присоединяют электроотсос и аспирируют промывную жидкость. После этого в отмытый участок кишки через тот же зонд вводят 50-80 мл суспензии энтеросорбента с антибиотиком /15 г энтеросорбента энтерос-геля или 15 г энтеросорбента СКН, или другого - разводят на 400-600 мл глюкозо-электролитного раствора или раствора Рингера и добавляют 1,0 г антибиотика, к которому по сведениям литературы наиболее чувствительны анаэробы, например, ампициллина/. Поэтапно, снимая с дистального конца интубационного зонда по 40-50 см тонкой кишки, отмывают ее просвет на всем протяжении и вводят в него указанный выше энтеросорбент и антибиотик. Затем интубационный зонд извлекают из пищеварительного тракта. Вместо него через один из носовых ходов в желудок вводят двухканальный зонд: один его канал располагают в просвете желудка для наружной декомпрессии, другой канал проводят в начальный отдел тонкой кишки на 30-50 см ниже дуоденоеюнального перехода. После этого выполняют реканализацию пупочной вены и вводят в нее катетер пупочный, например, N 8 или N 10 /ТУ 25-1961.032-87/ и стерильным шприцем отбирают 2,0 мл крови из портальной вены для бактериологического исследования /кровь вводят в среду Блаурок и немедленно отправляют в баклабораторию/.

В день операции и в первые 5-6 дней после нее через канал зонда, находящийся в просвете тонкого кишечника, капельно /по 20 капель в 1 мин/ 2 раза в сутки по 400 мл вводят кислородосодержащий /оксигенированный/ солевой раствор, например, раствор Рингера. В промежутках между этими инфузиями 3 раза в сутки по тому же каналу зонда шприцем Жане вводят энтеросорбент в 150 мл раствора Рингера в указанной выше дозе. Наружную часть канала после этого перекрывают на 30 мин для предупреждения вытекания данного раствора наружу. Второй канал зонда служит для удаления содержимого из желудка и его промываний раствором соды.

На фоне интракишечного введения кислородосодержащего солевого раствора ежедневно 1 раз в сутки выполняют внутрипортальные реинфузии оксигенированной в экстракорпоральных условиях аутокрови. Для этого /фиг. 1/ в инфузионную систему с канюлей 1 и иглой 2 последовательно соединяют оксигенатор 3 крови, например, мембранный диализатор типа ДИП-02-02, роликовый насос 4, например, УАГ-2-01, флакон 5 на 250 мл со стабилизатором крови, например, глюгициром, для предупреждения ее свертывания. Иглой 2 пунктируют периферическую вену 6, например, локтевую, подсоединяют к ней канюлю 1 смонтированной инфузионной системы и с помощью роликового насоса 4 отбирают из вены кровь из расчета 2 мл/кг массы тела во флакон 5. Оксигенатор 3 во время отбора крови не включают. Затем отобранную кровь во флаконе 5 устанавливают на штатив, иглу 2 извлекают из периферической вены 6 а канюлю 1 инфузионной системы подсоединяют /фиг. 2/ к пупочному катетеру 7 для внутрипортальной реинфузии. С помощью роликового насоса 4 кровь из флакона 5 подают на оксигенатор 3, через который одновременно начинают пропускать газообразный кислород со скоростью потока 10 л/мин в течение 1 ч реинфузии. По окончании реинфузии крови в пупочный катетер 7 вводят слабый раствор гепарина для предупреждения тромбирования катетера. Дополнительно внутрипортально 3 раза в сутки /через каждые 8 ч/ вводят по 100 мл препарата производного нитроимидазола, например, метранидазола или метрагила капельным способом по 40 капель в 1 мин. Через 4-5 дней после операции у больного в стерильных условиях шприцем берут 2,0-2,5 мл крови из портальной системы через пупочный катетер 7 для бактериологического исследования. При улучшении общего состояния пациента, восстановлении перистальтики кишечника и отрицательном результате микроскопии и бакпосева крови из портальной системы на анаэробные микроорганизмы /через 5-6 дней после операции/ введение кислородосодержащего солевого раствора и энтеросорбента через назоинтестинальный зонд прекращают, зонд извлекают из пищеварительного тракта. Отменяют также интрапортальные инфузии препарата производного нитроимидазола и оксигенированной аутокрови. Катетер в пупочной вене сохраняют для введения глюкозо-электролитных растворов, витаминов, кровезаменителей и донорской крови по необходимости, а затем извлекают с соблюдением правил асептики и мер, предупреждающих кровотечение из реканализированной пупочной вены.

Пример 1. Б-ной Х-в, 50 лет /и.б. N 230/ поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону с диагнозом острый гангренозный аппендицит, местный перитонит. Больному экстренно выполнены операция аппендэктомия, дренирование правой половины брюшной полости. Состояние больного улучшилось. Однако к четвертым суткам после операции стали нарастать признаки интоксикации, пареза кишечника, появились схваткообразные боли в животе. Диагностирована ранняя спаечная непроходимость кишечника с прогрессированием перитонита. В связи с этим пациенту выполнена релапаратомия с рассечением спаек, лаважем брюшной полости и удалением фибринозных наложений. Произведена интубация всего тонкого кишечника с внутрикишечным лаважем и введением в просвет кишки энтеросорбента /энтерос-геля/ 15,0 г и 1,0 г ампициллина в 400 мл раствора Рингера. Интубационный назоинтестинальный зонд удален. Вместо него через нос в желудок и далее в начальный отдел тощей кишки проведен двухканальный зонд, один канал которого расположен в просвете желудка для его наружной декомпрессии. Выполнена реканализация пупочной вены с введением в нее пупочного катетера. Из воротной вены через установленный катетер шприцем взято 2,0 мл крови для бактериологического исследования. При микроскопии мазка крови /фиг. 3/ обнаружены микроорганизмы 1, схожие с бактероидами. Бакпосев /фиг. 4/ в анаэробных условиях подтвердил наличие Bacteroides spp. 1.

Сразу после окончания операции и в течение первых пяти суток после нее через назоинтестинальный канал зонда вводили оксигенированный солевой раствор Рингера и энтеросорбент энтерос-гель по описанному способу. Ежедневно осуществляли реинфузии оксигенированной аутокрови, взятой из периферической вены из расчета 2 мл/кг по предлагаемому способу, а также внутрипортальные инфузии препарата метрагила по 100 мл 3 раза в сутки. Постепенно состояние больного улучшилось. Значительно уменьшилась интоксикация, перистальтика кишечника восстановилась через 3 суток. Бактериологический посев крови из портальной системы, взятый на 4-й день после операции, оказался стерильным. В связи с этим с шестых суток после операции внутрипортальные инфузии метрагила и реинфузии оксигенированной аутокрови прекращены, а также отменены внутрикишечные введения кислородосодержащего солевого раствора и энтеросорбента. Больному назначен прием жидкой пищи через рот. Состояние пациента продолжало улучшаться. На 8-е сутки после операции с соблюдением правил асептики удален катетер из пупочной вены. Просвет ее пережат на 3 суток для гемостаза путем подтягивания фиксирующей ее лигатуры. Послеоперационных осложнений не было. Больной выписан из стационара.

Пример 2. Б-ной А-в, 61 г. /и.б. N 109/ поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону с диагнозом дооперационный распространенный перитонит, абсцесс брюшной полости. Болен 5 суток. В анамнезе около месяца назад была выполнена пластика грыжевых ворот правой паховой области лапароскопическим способом. В связи с признаками распространенного перитонита больной был экстренно оперирован. Во время операции обнаружено прошивание танталовыми скрепками тонкой кишки на расстоянии 110 см от боугиневой заслонки с формированием межпетельного абсцесса с последующим прорывом его в свободную брюшинную полость. Больному выполнены удаление гнойного эксудата с лаважем брюшной полости, снятие танталовых скрепок с тонкой кишки, ушивание дефекта стенки тонкой кишки. Затем проведена назоинтестинальная интубация тонкого кишечника с лаважем его просвета и введением интракишечно энтеросорбента энтерос-геля и антибиотика ампиокса по описанному способу. После этого интубационный зонд заменен на тонкий двухканальный назогастроинтестинальный зонд. Произведена реканализация пупочной вены с введением в нее пупочного катетера N 8. Из воротной вены взято шприцем 2,0 мл крови, которая тут же отправлена на бактериологическое исследование. При микроскопии мазка /фиг. 5/ обнаружены микроорганизмы 1, схожие с пептострептококками. При бакпосеве в анаэробных условиях /фиг. 6/ обнаружены грамположительные неклостридиальные анаэробы пептострептококки 1.

По окончании операции и в течение первых 6 дней послеоперационного периода через назоинтестинальный канал зонда капельно вводили кислородосодержащий солевой раствор Рингера, а также энтеросорбент энтерос-гель по предлагаемому способу. Кроме того, каждый день 1 раз в сутки выполняли внутрипортальные реинфузии аутокрови, взятой из периферической вены из расчета 2 мл/кг, и 3 раза в сутки вводили препарат метрагил согласно описанию способа. Состояние больного оставалось тяжелым: сохранялись явления эндотоксикоза. Лейкоцитарный индекс интоксикации на вторые сутки после операции составил 5,67. На четвертый день после операции у пациента восстановилась перистальтика кишечника. Состояние больного улучшилось. Лейкоцитарный индекс интоксикации снизился до 2,12. На 5-е сутки после операции повторно взята кровь из портальной вены для бактериологического исследования. При микроскопии мазка микроорганизмы не обнаружены, предварительный и окончательный результат бакпосева в анаэробных условиях подтвердил отсутствие анаэробных микроорганизмов в портальной крови. В связи с этим на 7-е сутки после операции извлечен из пищеварительного тракта назогастроинтестинальный зонд, прекращены реинфузии внутрипортально оксигенированной крови и внутрипортальные введения метрагила. Катетер в пупочной вене сохранен еще 2 суток для введения белковых препаратов и кровезаменителей, а затем извлечен с соблюдением правил асептики и мер, предупреждающих ретроградное кровотечение из пупочной вены.

Однако к 9-м суткам после операции стал определяться инфильтрат в зоне операционной раны, по вскрытию которого получено незначительное количество тонкокишечного содержимого. Налажена аспирационно-промывная система в зоне тонкокишечного свища, которая позволила постепенно закрыть его. Больной выписан из стационара.

Предлагаемый способ лечения апробирован на 6 больных. Все они выздоровели и были выписаны из стационара.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

1) осуществляются интраоперационная назоинтестинальная интубация и лаваж тонкого кишечника с внутрикишечным введением энтеросорбента и антибиотика, что ликвидирует резервуар микробной агрессии, удаляет токсические продукты из просвета кишки, а на оставшиеся микроорганизмы и токсины воздействует лекарственное вещество;

2) дополнительно в тонкий кишечник вводят после операции оксигенированный солевой раствор и энтеросорбент, которые создают неблагоприятные условия для развития микроорганизмов и адсорбируют дополнительно токсины из просвета кишки, а также дополнительно насыщают кислородом оттекающую от кишечника кровь;

3) внутрикишечное введение оксигенированного солевого раствора способствует более раннему восстановлению перистальтики тонкого кишечника;

4) внутрипортально дополнительно вводится лекарственное вещество, действующее на анаэробные микроорганизмы;

5) кровь для оксигенации и реинфузии внутрипортально берется из периферической вены, что значительно упрощает процедуру получения оксигенированной крови.