способ интраоперационной санации трахеобронхиального дерева при проведении торакальных операций с искусственной вентиляцией легких

Формула изобретения

Способ интраоперационной санации трахеобронхиального дерева при проведении торакальных операций с искусственной вентиляцией легких, включающий интубацию эндотрахеобронхиальной трубкой с достижением герметизации трахеобронхиального дерева, разделения его правых и левых отделов с помощью надувных манжет и последующее проведение санации этих отделов путем регулярного отсасывания патологического содержимого с помощью катетера или фибробронхоскопа, проведенного через интубационную трубку, отличающийся тем, что дополнительно проводят санацию верхнего "мертвого" пространства, образованного голосовой щелью краниально, трахеальной манжетой каудально, стенками трахеи и стенками заключенной в ней трубки латерально, и нижнего "мертвого" пространства образованного трахеальной манжетой краниально, бронхиальной манжетой каудально, стенками надбифуркационного отдела трахеи, начальными отделами правого и левого главных бронхов и стенками заключенной в них трубки латерально, с помощью фибробронхоскопа, который проводят в трахею через голосовую щель параллельно интубационной трубке и/или через культю соответствующего пересеченного бронха со стороны плевральной полости, продвигая его в область бифуркации трахеи с последовательным распусканием манжет до полного удаления патологического содержимого.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии.

Операции торакального профиля, как правило, проводятся под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Это предусматривает эндотрахеальную или эндобронхиальную интубацию специальной трубкой, которая в зависимости от конкретной клинической и хирургической ситуации может иметь 1 или 2 рабочих канала, соответствующее или большее число надувных манжет (обтураторов трахеи и бронхов). Вне зависимости от модели, конструкции и фирмы-изготовителя все оротрахеальные одноканальные интубационные трубки имеют по нашему определению верхнее "мертвое" пространство, а оротрахеобронхиальные 1- и 2-канальные интубационные трубки, кроме верхнего, имеют и нижнее "мертвое" пространство.

Верхнее "мертвое" пространство образовано голосовой щелью краниально, трахеальной надувной манжетой каудально, стенками трахеи и стенками заключенной в ней трубки латерально (фиг. 1).

Нижнее "мертвое" пространство образовано: трахеальной манжетой краниально, бронхиальной манжетой каудально, стенками надбифуркационного отдела трахеи, начальными отделами правого и левого главных бронхов и стенками заключенной в них трубки латерально (фиг. 2).

В связи с наличием указанных "мертвых" пространств возникает проблема полного удаления патологического содержимого носоглотки и желудка, гноя, мокроты, крови, которые неизбежно в большем или меньшем количестве в них скапливаются в процессе выполнения торакальной операции.

Наиболее сложную проблему в плане проведения адекватной и эффективной ИВЛ, предупреждения аспирации содержимого носоглотки и желудка, инфицированной мокроты, гноя, плеврального экссудата, крови в здоровые отделы ипси- и контралатерального легкого, профилактики развития обтурации трахеобронхиального дерева (ТБД) и асфиксии во время выполнения операции, а также ателектаза, аспирационной пневмонии и синдрома Мендельсона в раннем послеоперационном периоде, представляют больные торакального профиля. Статистика свидетельствует о самой высокой частоте развития перечисленных осложнений у пациентов, подвергшихся экстренным, срочным и плановым оперативным вмешательствам по жизненным показаниям при наличии у них большого количества гнойной мокроты (казеозная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, пиопневмоторакс и тому подобные), продолжающегося массивного легочного кровотечения, а также эмпиемы плевры с бронхоплевральной фистулой (свищом) значительного диаметра и большим количеством гнойного экссудата в полости эмпиемы [У. Машин "Обезболивание при внутригрудных операциях". Москва, "Медицина", 1967, стр. 144-160; Л.К.Богуш, А.А.Травин, Ю.Л.Семененков "Операции на главных бронхах через полость перикарда", Москва, "Медицина", 1972, стр. 132-138; А.Л.Костюченко, Г.А.Ливанов. В.Т.Плешаков, М.Я.Матусевич, О.И.Жуков "Обеспечение безопасности операций по поводу заболеваний легких и плевры" в книге "Хирургия легких и плевры", Ленинград, "Медицина", 1988, стр. 335-339].

Широко известен способ интраоперационной санации трахеобронхиального дерева при проведении торакальных операций с искусственной вентиляцией легких, включающий герметизацию и изоляцию ТБД и легочной ткани путем интубации трахеи одноканальной трубкой с раздувающейся манжетой. Дополнительную изоляцию ТБД от носоглотки, пищевода и желудка проводят путем тампонады марлевым тампоном глотки и гортани в целях предупреждения затекания слюны, пищевых масс и желудочного сока в трахею через голосовую щель рядом с интубационной трубкой (фиг. 1 и 3). Санацию и удаление содержимого ротовой полости, глотки, гортани производят в конце операции перед экстубацией с помощью тупфера или путем аспирации с помощью катетера. Содержимое трахеобронхиального дерева также удаляют путем аспирации через интубационную трубку с помощью катетера [Г.П.Кубряков "Применение антигистаминных препаратов в хирургии" в книге "Вопросы анестезиологии и оперативной патофизиологии", Москва, 1959, стр. 91-103; Н. М.Садыков, Г.П.Кубряков "Техника интубации при операциях в грудной полости", там же, стр. 148-167].

Однако указанному способу присущи серьезные недостатки, особенно отрицательно сказывающиеся в случаях выполнения торакальных операций, а именно:

тампонада, в том числе тугая, глотки и гортани марлевым тампоном не решает проблему надежной изоляции верхнего "мертвого" пространства, так как содержимое носоглотки, пропитывая марлевый тампон, закономерно проникает в него рядом с интубационной трубкой через голосовую щель, а затем неизбежно затекает в ТБД и легочную ткань после распускания манжеты перед удалением интубационной трубки (фиг. 3). Превентивная установка в это пространство через голосовую щель постоянного катетера для регулярного отсасывания его содержимого во время выполнения операции, как это рекомендует ряд ранее цитированных авторов, не решает проблемы, а во многом ее усугубляет, так как облегчает затекание содержимого носоглотки и желудка через голосовую щель между интубационной трубкой и не менее жестким катетером;

тампонада глотки и гортани марлевым тампоном достаточно прочно фиксирует интубационную трубку, что затрудняет манипуляции ею (повороты и смещение по продольной оси), нередко крайне необходимые в процессе выполнения торакальных операций;

интубация одноканальной эндотрахеальной трубкой, частично решая проблему изоляции ТБД от носоглотки и желудка, не в состоянии полностью решить проблему защиты (изоляции) здоровых отделов ипси- и контралатерального легкого при наличии большого количества патологического содержимого, поступающего из патологических плевролегочных полостей.

Изложенные недостатки эндотрахеальной интубации привели к разработке и применению самых различных одно- и двухканальных трахеобронхиальных трубок, призванных одновременно решать проблему защиты и изоляции ТБД от полости носоглотки, пищевода и желудка, а также надежного разделения правых и левых отделов ТБД и осуществления однолегочной или перемежающейся ИВЛ, что стало самостоятельным разделом торакальной анестезиологии. При этом наибольшее применение получила трубка Карленса (фиг. 2).

Известен способ интраоперационной санации ТБД при проведении торакальных операций с искусственной вентиляцией легких путем проведения по мере необходимости через соответствующий рабочий канал двухканальной оротрахеобронхиальной интубационной трубки Карленса (фиг. 2), специального катетера или фибробронхоскопа и удаления патологического содержимого ТБД путем его аспирации [Г.П.Кубряков "Вопросы анестезиологии и операционной патофизиологии", Москва, 1959, стр. 168-177].

Однако указанный способ санации ТБД не позволяет:

удалить неизбежно появляющееся в верхнем и нижнем "мертвых" пространствах патологическое содержимое даже при условии создания высокого разряжения в системе аспирации, подключенной к катетеру или фибробронхоскопу;

эвакуировать из легочной ткани патологический секрет, быстро и закономерно попадающий туда в силу проталкивания дистально по бронхам воздушно-газовой волной аппарата ИВЛ.

В качестве ближайшего аналога принят способ интраоперационной санации ТБД при проведении торакальных операций с искусственной вентиляцией легких (А. С. N 1289503, кл. МКИ A 61 M 16/00; 1987 г.). Авторы указанного изобретения использовали собственной конструкции оротрахеобронхиальную трубку типа Гебаурера, но с мобильной внутренней мембраной и 4 надувными манжетами, позволяющей проводить однолегочную искусственную вентиляцию, блокировать, изолировать и санировать правые и левые отделы ТБД.

Санацию ТБД производят через интубационную трубку с помощью катетера, соединенного с системой аспирации (отсосом). При этом отличительной особенностью и преимуществом трубки является создание необходимой герметичности - отделения внутреннего пространства трубки от ТБД за счет плотного схватывания бронхиальной манжетой катетера внутри трубки.

Остальные технические приемы не отличаются от общеизвестных.

По сравнению с известными и близкими аналогами (трубки Карленса, Кубрякова, Кипренского, Макинтоша-Литердаля, Брайтс-Смита-Солта, Гордона-Грина, Уайта и многих других) предложенная авторами конструкция трубки позволяет более надежно предупредить затекание патологического содержимого оперируемого легкого в контралатеральное и эффективнее удалить с помощью катетера патологическое содержимое ТБД.

Однако определенный положительный эффект трубки Н.С.Приходько и соавторов достигается за счет значительного усложнения ее конструкции, а следовательно, сопровождается трудностями ее промышленного производства и серийного изготовления, что препятствует ее клинической эксплуатации в широком круге практических учреждений.

Кроме того, правильная установка трубки в ТБД сложна в исполнении, а сама трубка позволяет проводить только однолегочную искусственную вентиляцию. Из-за наличия 4 надувных манжет работа с трубкой в процессе операции и ИВЛ требует постоянного внимания и контроля, а непредвиденное смещение трубки в ТБД, разрыв одной из манжет или мембраны, разделяющей трубку на два рабочих канала, может создать критическую и даже жизнеугрожающую ситуацию, так как в указанных случаях она приобретает характеристики одноканальной оротрахеобронхиальной трубки с двумя отверстиями. Таким образом, указанная трубка только отчасти решает проблему санации мертвых пространств ТБД.

Поэтому сохраняются все проблемы, возникающие при использовании интубационных оротрахеальных и оротрахеобронхиальных трубок, требуются все известные способы санации ТБД, но которые, к сожалению, не позволяют эвакуировать содержимое верхнего и нижнего "мертвых" пространств.

Таким образом, дальнейшая разработка, внедрение и клиническая апробация в практике все новых моделей и типов интубационных трубок из более совершенных, в том числе термопластичных материалов, не смогла полностью решить проблему надежного, легко достижимого разделения правых и левых отделов ТБД и его санации, а следовательно, интра- и послеоперационных осложнений, в том числе жизнеугрожающих и приводящих к смерти больных. Это обусловлено тем, что вне зависимости от типа, конструкции, модели и изготовляющей трубки фирмы всегда возникает верхнее или нижнее "мертвые" пространства, эвакуация патологического содержимого которых невозможна всеми известными способами, включая фибробронхоскопию, так как их основополагающий принцип (концепция) конструирования трубок не изменилась. Поэтому отсутствуют эффективные способы санации указанных пространств, что не позволяет обезопасить как проведение самой торакальной операции и ИВЛ, так и предупредить развитие опасных интра- и ранних послеоперационных осложнений у крайне тяжелой группы больных с патологией органов дыхания, поступающих на операцию с отделением большого количества гнойной мокроты, экссудата и особенно крови в ТБД из плевролегочных полостей.

Задачей изобретения является создание более простого, доступного, надежного, безопасного и эффективного способа интраоперационной санации ТБД при проведении торакальных операций с ИВЛ через все известные и нашедшие практическое применение интубационные трубки, позволяющего снизить частоту и тяжесть развития интра- и послеоперационных бронхолегочных осложнений и обусловленных ими летальных исходов.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе интраоперационной санации трахеобронхиального дерева при проведении торакальных операций с искусственной вентиляцией легких, включающей эндотрахеальную интубацию с достижением герметизации трахеобронхиального дерева, изоляции его от гортани и глотки, разделения его правых и левых отделов с помощью надувных манжет и последующее проведение санации этих отделов путем регулярного отсасывания патологического содержимого с помощью катетера или фибробронхоскопа, проведенных через интубационную трубку, дополнительно осуществляют санацию верхнего "мертвого" пространства, образованного голосовой щелью краниально, трахеальной манжетой каудально, стенками трахеи и стенками заключенной в ней трубки латерально и нижнего "мертвого" пространства, образованного трахеальной манжетой краниально, бронхиальной манжетой каудально, стенками надбифуркационного отдела трахеи, начальными отделами правого и левого главных бронхов и стенками заключенной в них трубки с помощью фибробронхоскопа, который проводят в трахею через голосовую щель параллельно интубационной трубке и/или через культю соответствующего пересеченного бронха со стороны плевральной полости, продвигая его в область бифуркации трахеи с последовательным распусканием манжет до полного удаления патологического содержимого.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:

упростить выбор оптимальной конструкции интубационной трубки и ее диаметра в каждом конкретном случае врожденной и приобретенной патологии органов дыхания, средостения и диафрагмы;

увеличить число случаев использования одноканальных интубационных трубок N 9, 10 и 11, характеризующихся более простой техникой введения и фиксации в ТБД, проведение через них катетера и фибробронхоскопа;

повысить эффективность санации трахеобронхиального дерева во время выполнения и при окончании торакальной операции у больных патологией органов дыхания, выделяющих значительное количество инфицированной мокроты, гноя, плеврального экссудата или крови за счет применения катетеров и фибробронхоскопов с большим диаметром рабочего канала;

полностью исключить интра- и послеоперационное затекание в здоровые отделы правого и левого легкого патологического содержимого трахеобронхиального дерева, заключенного в "мертвых" пространствах, ограниченных краниально голосовой щелью, каудально трахеальной манжетой интубационной трубки, а также между трахеальной и бронхиальными манжетами, что ранее было недостижимо;

эффективно предупредить во время выполнения торакальной операции массивную обтурацию бронхов, приводящую к асфиксии, а в послеоперационном периоде - к ателектазу и пневмонии ипси- и /или/ контралатерального легкого;

улучшить результаты хирургического лечения больных патологией органов дыхания, относящихся к наиболее сложной и тяжелой группе, характеризующихся наличием жизненных показаний к выполнению операций, в том числе в экстренном и срочном порядке, за счет снижения числа и тяжести плевролегочных интра- и послеоперационных осложнений.

В процессе выполнения экстренных и срочных хирургических вмешательств, их анестезиологического и эндоскопического обеспечения, особенно в ургентных ситуациях у больных с легочными и легочно- плевральными кровотечениями, обусловленных гангреной, казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным туберкулезом или раком легкого, установлены факты обнаружения значительного объема крови, гноя или мокроты в ТБД оперированного и /или/ контралатерального легкого при окончании операции, в момент удаления интубационной трубки, в том числе при эндоскопическом контроле с помощью фибробронхоскопа и при условии осуществления тщательной и регулярной санации ТБД в процессе выполнения самой хирургической операции. Обнаруженные факты убедили в том, что патологическое содержимое в ТБД, в первую очередь жидкая кровь и ее сгустки, оказывалось в оперированном и /или/ контралатеральном легком после распускания трахеальной и /или/ бронхиальной манжет. Следовательно, в процессе выполнения операции патологическое содержимое скапливалось в "мертвых" пространствах и не было эвакуировано путем использования стандартных и общепринятых способов его удаления. Были выявлены также больные, у которых неожиданно развивалась острая или резко усугублялась исходная легочно-сердечная недостаточность сразу после окончания операции, либо в первые 3-5 суток после нее, а при лечебно-диагностических трахеобронхоскопиях в послеоперационном периоде была обнаружена кровь или гнойная мокрота в контралатеральном легком, и которые до- и в процессе выполнения операции в контралатеральном легком не обнаруживались. Кроме того, у ряда больных была диагностирована послеоперационная пневмония, в том числе единственного легкого, что потребовало проведения длительной ИВЛ через трахеостому. Был сделан вывод о том, что причиной пневмонии была аспирация больным содержимого "мертвых" пространств в процессе выполнения или при окончании хирургического вмешательства в момент подготовки и осуществления экстубации больного.

Таким образом, была установлена причинно-следственная связь между патологическим содержимым верхнего и нижнего "мертвых" пространств ТБД и развитием интра- и послеоперационных бронхолегочных осложнений, обусловленных отсутствием адекватной санации указанных "мертвых" пространств известными и общепринятыми анестезиологическими и бронхоскопическими способами.

Изложенное послужило обоснованием для разработки нового способа санации трахеобронхиального дерева и предупреждения жизнеугрожающих бронхолегочных послеоперационных осложнений при выполнении торакальных операций под общей анестезией с ИВЛ через различной конструкции интубационные трубки.

Способ осуществляется следующим образом.

При выполнении экстренной, срочной или плановой торакальной операции под общей анестезией с использованием ИВЛ осуществляют показанную эндотрахеальную или эндобронхиальную интубацию одно- или двухканальной трубкой, достигая при этом полной герметизации ТБД и разделения его правых и левых отделов с помощью надувных манжет.

В процессе выполнения хирургического вмешательства осуществляют регулярную санацию ТБД путем отсасывания его содержимого (мокроты, гноя, экссудата или крови) с помощью специального катетера или фибробронхоскопа. Кратность манипуляций зависит от количества содержимого ТБД, положения больного на операционном столе, характера и объема выполняемого оперативного вмешательства и других факторов. Одновременно постоянно контролируют герметичность манжет, правильность установки и фиксации интубационной трубки в ТБД, полноту разобщения его правого и левого отделов.

Наиболее часто заполнение "мертвых" пространств патологическим содержимым происходит при латеральном и абдоминальном положении больного и опущенном головном конце операционного стола; технической сложности первоначальной интубации и оптимальной установки интубационной трубки в ТБД; длительных хирургических манипуляциях на трахее, главных бронхах, средостении, значительных латеральных тракциях оперируемого легкого; выполнении операции на фоне продолжающегося массивного легочного кровотечения, интраоперационного прорыва эхинококковой кисты, абсцесса, полости эмпиемы в ТБД; осуществлении операций типа плеврэктомии, экстраплеврального пневмолиза, фенестрации эмпиемы плевры, торакопластики, пневмотомии, ряда экономных резекций легких с помощью механических сшивающих аппаратов без раздельной обработки элементов корня, операций на пищеводе и других органах средостения. При перечисленных хирургических вмешательствах с использованием известных методик полностью исключалась возможность контроля и санации верхнего "мертвого" пространства, образованного голосовой щелью краниально, трахеальной манжетой каудально, стенками трахеи и стенками заключенной в ней трубкой латерально, а также нижнего "мертвого" пространства, образованного трахеальной манжетой краниально, бронхиальной манжетой каудально, стенками надбифуркационного отдела трахеи, начальными отделами правого и левого главных бронхов и стенками заключенной в них трубки латерально со стороны вскрытой плевральной полости или средостения через культю пересеченного бронха, так как методика и техника выполнения указанных операций не предусматривает пересечение крупных бронхов.

Защита ТБД и его максимально эффективная санация на всех этапах выполнения хирургического вмешательства на фоне перечисленных конкретных клинических ситуаций особенно усложняется при однолегочной ИВЛ на протяжении всей операции, при вынужденном использовании одноканальной интубационной трубки с одной манжетой, расположенной в правом или левом главном бронхе. Это связано с тем, что значительно увеличивается объем верхнего "мертвого" пространства не только за счет трахеи и ипсилатерального главного бронха, но и за счет бронхиального дерева контралатерального легкого. Последнее наблюдается при нередком использовании стандартной одноканальной эндотрахеальной трубки с одной манжетой в качестве эндобронхиальной при операции пульмонэктомии по поводу разрушенного легкого, казеозной пневмонии, гангрены, центрального рака с ателектазом всего легкого и ряда других операций, что, к сожалению, продолжает использоваться на практике.

Учитывая все вышеизложенное, а также конкретные тип и конструкцию интубационной трубки, выбранной для осуществления ИВЛ, защиту ТБД, санацию "мертвых" пространств как текущую, так и завершающую, обеспечивающую профилактику развития интра- и послеоперационных осложнений, осуществляют следующим образом:

1) при выполнении хирургических вмешательств, не сопровождающихся техническими манипуляциями на крупных (сегментарном, долевом или главном) бронхах, которые могли бы позволить проведение катетера или фибробронхоскопа через культю бронха для санации верхнего и нижнего "мертвого" пространства, осуществляют путем выполнения фибробронхоскопии через голосовую щель рядом и параллельно с интубационной трубкой, не меняя при этом положение самой трубки в ТБД. После прохождения фибробронхоскопом голосовых связок и осмотра верхнего "мертвых" пространств осуществляют его тщательную санацию путем отсасывания содержимого через рабочий канал фибробронхоскопа под контролем зрения. После этого распускают трахеальную манжету (при наличии 2 и более манжет) и также под контролем зрения тщательно эвакуируют содержимое нижнего "мертвого" пространства, а при необходимости - и ТБД правого и левого легкого. Санацию верхнего и нижнего "мертвых" пространств завершают последовательным раздуванием манжет и мероприятиями по подготовке больного к экстубации;

2) при выполнении операций, сопровождающихся пересечением крупного бронха (сегментарного, долевого или главного), при выполнении операций резекций легких и пульмонэктомий, а также трахеобронхопластических операций перед этапом ушивания культи бронха, наложения трахеобронхиального или межбронхиального анастомоза непосредственно через пересеченный бронх или трахею вводят фибробронхоскоп и после осмотра соответствующих отделов трахеобронхиального дерева осуществляют санацию нижнего "мертвого" пространства, не распуская при этом трахеальную манжету. Затем медленно и неполностью распускают трахеальную манжету с одновременным отсасыванием содержимого верхнего "мертвого" пространства. При наличии в нем густого, вязкого содержимого, в том числе сгустков крови, полностью распускают трахеальную манжету, входят в верхнее "мертвое" пространство фибробронхоскопом и под контролем зрения осуществляют полную и завершающую его санацию с последующим извлечением бронхоскопа из ТБД. Вновь раздувают трахеальную и бронхиальную манжеты, операцию завершают по общепринятым правилам;

3) в сложных клинических ситуациях, особенно при выполнении операций на фоне продолжающегося или нарастающего в интенсивности легочного кровотечения, комбинируют 1-й и 2-й варианты санации ТБД на отдельных этапах выполнения хирургического вмешательства и после его окончания. Последовательность применения 1-го и 2-го вариантов определяют по конкретной сложившейся клинической ситуации во время выполнения хирургического вмешательства.

Способ прошел клинические испытания при выполнении экстренных и плановых торакальных операций у больных казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным туберкулезом, эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом, раком легкого. Наиболее часто при указанных патологиях способ применен при выполнении экстренных операций на фоне продолжающегося или нарастающего в своей интенсивности легочного кровотечения по жизненным показаниям в ургентной ситуации при ограниченном объеме и времени дооперационного обследования и подготовки больного к операции.

Пример. Больная Д-ва А.А., 33 лет, номер истории болезни 266, находилась на лечении в ТКБ N 7 КЗ г. Москвы с 28.01.97 по 19.02.97.

Доставлена машиной скорой помощи из дома с диагнозом "Туберкулез легких. Кровохарканье". Больна туберкулезом более года, практически не лечилась. Легочное кровотечение (ЛК) рецидивировало в течение 2 месяцев, что и явилось причиной приезда больной в г. Москву. Последний эпизод ЛК развился за 20 ч до госпитализации и сопровождался интенсивным кровохарканьем.

В приемном отделении больницы пациентка за два часа откашляла около 100 мл слизистой мокроты с обильной примесью крови. В торакальном отделении назначена комплексная гемостатическая терапия, включая искусственную гипотензию Пентамином. На этом фоне легочное кровотечение носило волнообразный ложнорецидивирующий характер с периодами прекращения кровохарканья и его возобновления при подъеме систолического артериального давления до 115-135 мм рт.ст. При первичной фибробронхоскопии сторону и локализацию источника легочного кровотечения установить не удалось. На рентгенограммах, на фоне малоочерченных полиморфных очаговых теней в C1-C5 и C6 левого легкого определялись отчетливые признаки гиповентиляции C6-C10 со смещением средостения в указанную сторону. С утра 03.02.97 несмотря на постоянно поддерживаемую гипотензию с АД 95/60 интенсивность кровохарканья вновь увеличилась. Поднаркозная жесткая трахеобронхоскопия на операционном столе выявила интенсивное поступление алой крови из левого главного бронха. После аспирации жидкой крови и сгустков установлено, что источник кровотечения локализуется в нижней доле. Детальный осмотр ТБД невозможен в силу непрерывного поступления свежей крови. После установки поролонового обтуратора в нижнедолевой бронх с обтурацией бронха C6 поступление крови в ТБД полностью прекратилось.

Диагностирован нарастающий вариант легочного кровотечения с угрозой перехода в асфиктический. Учитывая наличие жизнеугрожающего легочного кровотечения, клинико-рентгенологические и эндоскопические признаки тотальной гемообтурации и гемоаспирации нижней доли левого легкого, неэффективность проводимой гемостатической терапии, угрозу развития асфиксии и гемоаспирационной пневмонии, решено по жизненным показаниям в экстренном порядке выполнить удаление нижней доли из передне-боковой межреберной торакотомии.

Интубация двухпросветной оротрахеобронхиальной правой трубкой прошла без технических особенностей. После торакотомии, при ревизии легкого обнаружено, что нижняя доля значительно уменьшена в объеме, багрово-синюшного цвета, плотной консистенции, содержит в корне бугристое образование до 4 см в диаметре, муфтообразно охватывающее нижнедолевой бронх дистальнее отхождения бронха C6. В C1-C2 и C6 мелкие, плотные казеозные очаги. Начата нижняя лобэктомия. После выделения и пересечения нижней легочной вены с помощью аппарата УКСН-25 отмечено усиление поступления крови через левый канал интубационной трубки. Эндоскопически подтверждено продолжающееся легочное кровотечение через поролоновый бронхообтуратор и рядом с ним определена нарастающая угроза асфиксии на операционном столе. В экстренном порядке наложен сшивающий аппарат УО-60 на корень нижней доли, последняя отсечена и удалена. При интраоперационном исследовании макропрепарата обнаружена солидного строения опухоль со смешанным ростом, исходящая из бронха базальных сегментов, а также апоплексия кровью C6-C10. Тщательная аспирация крови из ТБД. Фибробронхоскопия без экстубации больного. Бронхоскоп проведен рядом с интубационной трубкой через голосовую щель. Удалено небольшое количество слизистого содержимого из верхнего "мертвого" пространства. Распущена трахеальная манжета, после чего сразу же обнаружена жидкая кровь и сгустки в нижнем "мертвом" пространстве. Проведена аспирация. Бронхоскоп проведен в надбифуркационный отдел трахеи. Удалены сгустки из левого главного бронха, а также небольшое количество жидкой крови из правых отделов трахеобронхиального дерева. Фибробронхоскоп удален. Трахеальная манжета вновь раздута. Бронхиальная манжета при этом не распускалась. Операция закончена. Больная экстубирована и повторно проведена жесткая бронхоскопия с завершающей санацией и осмотром ТБД.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана с рекомендацией продолжения терапии в противотуберкулезном учреждении, диспансерного наблюдения у онколога.

Гистологичекое заключение: высокодифференцированный эпидермоидный рак (карцинод) нижнедолевого бронха, бронхоэктазы, очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, ВК "-".