способ лечения нефроптоза

Формула изобретения

Способ лечения нефроптоза, предусматривающий фиксацию почки в физиологическом положении, отличающийся тем, что хирургическое вмешательство осуществляется с использованием лапароскопической техники, для чего на брюшной стенке делают 4 разреза размером от 0,5 до 2 см, устанавливают троакары для введения лапароскопа и инструментов, манипулятором органов отводят правую долю печени, рассекают до 10 см брюшину в проекции правой почки, выделяют переднюю поверхность, верхний полюс, ребро почки, поперечную фасцию в проекции 10-го, 11-го и 12-го ребер по заднеподмышечной линии, в брюшную полость вводят проленовую сетку размером 2х2,5 см, с подвязанной к ее малой стороне викриловой нитью длиной 12 см с прямой атравматичной иглой, проленовую сетку малой стороной, свободной от нити, фиксируют к почке в области ее верхнего полюса ближе к ребру почки, через верхний подбедренный троакар вводят иглодержатель, захватывают прямую иглу и проводят ее через всю толщину брюшной стенки в 10-м и 11-м межреберье по заднеподмышечной линии, в месте выкола иглы через кожу делают разрез до 1 см, через который к близлежащей фасции подшивают викриловую нить и завязывают с викриловой нитью, выведенной из брюшной полости, при этом последняя подтягивает почку в физиологическое положение, область почки перитонизируют наложением непрерывного эндошва.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины и найдет применение при лечении нефроптоза и ротации почки.

Нефроптоз, довольно часто встречающаяся урологическая патология, охватывающая практически все возрастные группы, является причиной потери трудоспособности, развития пиелонефрита, артериальной гипертензии, часто приводит к астенизации больного.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлен ряд способов лечения нефроптоза.

Так, авторским свидетельством N 542514, БИ N 2, 1977 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ лечения нефроптоза", предусматривающий выделение верхнего полюса почки и фиксацию его к диафрагме.

Авторским свидетельством N 545339, БИ N 5, 1977 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ лечения подвижной почки", предусматривающий подшивание почки к диафрагме на фасциально-диафрагменном лоскуте.

Авторским свидетельством N 588977, БИ N 3, 1978 г., МПК A 61 B 17/00 ащищен "Способ нефропексии", предусматривающий фиксацию почки аллогенной широкой фасцией бедра, из которой выкраивается треугольный лоскут и подшивается к плотным тканям брюшины.

Авторским свидетельством N 1662513, БИ N 26, 1991 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ лечения подвижной почки", предусматривающий выкраивание фасциального лоскута из заднего листка почечной фасции с одним основанием, направленным к куполу диафрагмы и подшиванием нижнего сегмента почки к расщепленному лоскуту.

Авторским свидетельством N 1690703, БИ N 42, 1991 г., МПК A 61 B 07/00 защищен "Способ лечения нефроптоза", предусматривающий продольное надсечение по передней и задней поверхностям и проведение фасциопликации на уровне середины поперечной оси перемещенной почки одновременно с супракапсулярной фиксацией почки к конечной фасции в месте надсечения.

Авторским свидетельством N 1801373, БИ N 10, 1993 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ нефропексии справа", предусматривающий выкраивание лоскута из париентальной брюшины в области нижней поверхности почки основанием к куполу диафрагмы длиной 6-7 см и фиксацией.

Авторским свидетельством N 1804801, БИ N 12, 1993 г., МПК A 61 B 170 защищен "Способ нефропексии", предусматривающий рассечение переднего лоскута почечной фасции на границе с париентальной брюшиной в продольном направлении на протяжении 8-9 см, отступая кнаружи на 2-3 см, делают параллельный разрез и формируют П-образный фасциальный лоскут, который пришивают к фиброзной капсуле передней поверхности почки.

Авторским свидетельством N 1827184, БИ N 26, 1993 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ лечения нефролитиаза", предусматривающий пунктирование нижней чашечки, а после удаления конкрементов фиксацию подвижной почки с помощью ригидного дренажа с баллоном на срок не менее 20 суток.

Авторским свидетельством N 2012245, БИ N 9, 1994 г., МПК A 61 B 17/00 защищен "Способ лечения нефроптоза", предусматривающий выкраивание апоневротического лоскута из поперечной мышцы живота, после выделения и перемещения почки накладывают три П-образных шва между предпочечной фасцией фиброзной капсулой почки по ее передней поверхности и узловые швы между сформированным лоскутом и фиброзной капсулой почки по наружному ее краю.

Недостатками указанных способов является большая травматичность оперативного вмешательства (необходимость проведения люмботомии длиной 12-15 см), возникновение послеоперационных осложнений, довольно продолжительные сроки заживления операционной паны.

Наиболее близким аналогом, взятым в качестве прототипа является "Способ нефропексии", защищенный патентом Российской Федерации N 2029506, БИ N 6, 1995 г., МПК A 61 B 17/00.

Способ осуществляется следующим образом: после люмботомии освобождают нижний полюс почки от паранефральной клетчатки и половину передней поверхности. Затем на мобилизованной поверхности почки формируют субкапсулярные тоннели и тоннель в паранефральной клетчатке по передней поверхности к верхнему полюсу почки. Из париетальной брюшины выкраивают лоскут на ножке, основание к диафрагме на уровне 12 грудного позвонка. Лоскут проводят через тоннель в паранефральной клетчатке от верхнего полюса к мобилизованной поверхности и далее укладывают в субкапсулярных тоннелях по передней поверхности и на нижнем плюсе почки. После этого лоскут подшивают к капсуле почки. Способ позволяет сохранить физиологическую подвижность фиксированной почки и физиологическое крово- и лимфообращение почки. Несмотря на хорошие результаты лечения этот способ обладает следующими недостатками: большая травматичность, необходимость широкого операционного доступа с длиной операционной раны до 12-15 см, риск развития послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания в стационаре 10-15 суток после операции.

Целью настоящего изобретения является уменьшение травматичности, достижение косметического эффекта, сокращение пребывания пациента в стационаре, снижение количества послеоперационных осложнений. Эта цель достигается тем, что оперативное вмешательство осуществляют с использованием лапароскопической техники.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общим обезболиванием с применением миорелаксантов, после предварительной обработки операционного поля выполняют пупочный разрез до 3 мм. Через разрез вводится игла Вереша, после проведения проб создается пневмоперитонеум до 3,5 л. Закрытым способом вводится 10 мм троакар на 3 см выше и вправо от пупка через разрез на передней брюшной стенке в 1 см. Вводится лапароскоп и осматривается брюшная полость для исключения повреждений от введения троакапа и исключения другой патологии брюшной полости. Вводятся 3 дополнительных троакара в эпигастрии (10 мм троакар), правом подреберье по передней подмышечной линии на 5 см ниже правой реберной дуги (10 мм троакар), по правой парастернальной линии под реберной дугой (12 мм троакар). Правую долю печени отводят манипулятором органов через эпигастральный троакар. Разрезом до 10 см рассекают брюшину в проекции ребра правой почки. Выделяют переднюю поверхность, верхний полюс и ребро правой почки, поперечную фасцию в проекции 10-го, 11-го, 12-го ребер по заднеподмышечной линии, освобождая ее от паранефральной клетчатки, через верхний подреберный троакар вводят проленовую сетку, наиболее часто используемую в лапароскопической хирургии, размером 2 х 2,5 см с подвязанной к ее малой стороне викриловой нитью длиной 12 см с прямой атравматичной иглой. Проленовую сетку малой стороной, свободной от нити, фиксируют к почке в области ее верхнего полюса, ближе к ребру почки многоразовым герниостеплером формы ETHICON, введенным через верхний подреберный троакар, 3-4-мя скобами. Для этого предварительно производят тракцию верхнего полюса почки вентрально и каудально, через верхний подреберный троакар вводят иглодержатель, захватывают прямую иглу и проводят ее через всю толщу брюшной стенки в 10-м, 11-м межреберье по заднеподмышечной линии, в месте выкола иглы через кожу делают разрез до 1-го см, через который к близлежащей фасции подшивают дополнительную викриловую нить, и завязывают с нитью, выведенной из брюшной полости, при этом последняя перемещает почку в физиологическое положение, обеспечивая ей физиологическую подвижность, лимфо- и кровообращение, область почки перитонизируют наложением непрерывного эндошва.

Пример 1. Больная Семенченко Г. Г. 50 лет поступила в клинику ЛДЦ "Здоровье" 20.12.95 (история болезни 201629) с диагнозом Правосторонний нефроптоз 2 степени. 21.12.95 г. Лапароскопическая нефропексия.

Под эндотрахеальном наркозом, после предварительной обработки операционного поля выполнен пупочный разрез до 0,3 см. Через разрез введена игла Вереша, после проведения проб создан пневмоперитонеум до 3,5 л. Закрытым способом введен 10 мм троакар на 4 см выше и вправо от пупка через разрез на передней брюшной стенке в 1 см. Лапароскопом осмотрена брюшная полость повреждений и патологии брюшной полости не выявлено. Ввели 3 дополнительных троакара в типичных местах (эпигастрии, правом подреберье по передней подмышечной линии на 5 см ниже правой реберной дуги, по правой парастернальной линии под реберной дугой). Правую долю печени отвели манипулятором органов, введенным через эпигастральный троакар, разрезом до 8 см рассечена брюшина в проекции ребра правой почки. Выделена передняя поверхность, верхний полюс, ребро правой почки, поперечная фасцию в проекции 10-го - 12-го ребра по заднеподмышечной линии, через верхний подреберный троакар ввели проленовую сетку размером 2 х 2,5 см с подвижной к ее малой стороне викриловой нитью длиной 12 см. с прямой атравматичной иглой. Проленовую сетку фиксировали к почке в области ее верхнего полюса ближе к ребру почки многоразовым герниостеплером фирмы ETHICON, введенным через верхний подреберный троакар 4-мя скобами. Через верхний подреберный троакар ввели иглодержатель, которым прямая игла проведена через всю толщу брюшной стенки в 10-м межреберье по заднеподмышечной линии, в месте выкола иглы через кожу сделан разрез до 1-го см, через который к близлежащей фасции подшита свободная викриловая нить и завязана с нитью, выведенной из брюшной полости на кожу, подтягивая правую почку в физиологическое положение, область почки перитонизирована наложением непрерывного эндошва. Контроль мест введения троакаров. Гемостаз. Газ из брюшной полости удален. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Послеоперационное течение гладкое, постельный режим в течение 7 дней.

Больная осмотрена через 3 месяца, жалоб не предъявляет, на экскреторной урографии в положении стоя почка находится в физиологическом положения.

Пример 2. Больная Тарасова Л. Н. , 20 лет, поступила в клинику ЛДЦ "Здоровье" 18.12.95. (история болезни 400381) с диагнозом Правосторонний нефроптоз 2 степени. 28.11.95 г. Лапароскопическая нефропексия.

Под эндотрахеальным наркозом, после предварительной обработки операционного поля выполнен разрез до 1 см, на 4 см выше и вправо от пупка, через разрез введена игла Вераша, после проведения проб создан пневмоперитонеум до 3,5 л. Закрытым способом введен 10 мм троакар. Лапароскопом произведена ревизия брюшной полости, повреждений и патологии брюшной полости не выявлено. Ввели 3 дополнительных троакара в типичных местах (эпигастрии, правом подреберье по передней подмышечной линии на 5 см ниже правой реберной дуги, по правой парастернальной линии под реберной дугой). Правую долю печени отвели манипулятором органов через эпигастральный троакар, разрезом до 10 см рассечена брюшина в проекции ребра правой почки. Выделены передняя поверхность, верхний полюс, ребро правой почки и поперечная фасция в проекции 10-го - 12-го ребра по заднемышечной линии, через верхний подреберный троакар ввели проленовую сетку размером 2 х 2,5 см с подвязанной к одной из ее сторон викриловой нитью длиной 12 см с прямой атравматичной иглой. Проленовую сетку фиксировали к почке в области ее верхнего полюса ближе к ребру почки многоразовым герниостеплером фирмы ETHICON, введенным через верхний подреберный троакар 3-мя скобами. Через верхний подреберный троакар ввели игложержатель, которым прямая игла проведена через всю толщу брюшной стенки в 11-м межреберье по заднеподмышечной линии, в месте выкола иглы через кожу, сделан разрез до 1-го см, через который к близлежащей фасции подшита свободная викриловая нить и завязана с нитью, выведенной на кожу из брюшной полости, правая почка при этом подтянута в физиологическое положение и фиксирована, область почки перитонизирована наложением непрерывного эндошва. Контроль мест введения троакаров. Гемостаз. Газ из брюшной полости удален. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Послеоперационное течение гладкое, постельный режим в течение 6 дней.

Больная осмотрена через 3 месяца, жалоб не предъявляет, при экскреторной урографии в положении стоя почка находится в физиологическом положении.

Приведенная методика лапароскопической нефропексии использована у 27 больных с правосторонним нефроптозом, у всех больных послеоперационный период протекал гладко, а при контрольном исследовании почек методами ультрасонографии и экскреторной урографии через 3 и 6 месяцев после операции отмечено физиологическое положение правой почки.

По сравнению с прототипом заявляемый способ является менее травматичным, сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре, снижается риск возникновения послеоперационных осложнений, достигается хороший косметический эффект, так как разрезы для введения троакаров 1-2 см заживают почти без образования рубцов.

Способ опробирован в лечебно-диагностическом центре "Здоровье" на 27 больных. Результаты его применения положительны, что подтверждается примерами.