способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки, включающий поперечное рассечение двенадцатиперстной кишки по краю пенетрирующей язвы, циркулярную отслойку слизистой оболочки формируемой культи от серозно-мышечной "манжетки", раздельное ушивание слизистой оболочки и серозно-мышечной "манжетки", отличающийся тем, что линию швов слизистой оболочки закрывают перпендикулярно ориентированной по отношению к ней дупликатурой, формируемой из продольно рассеченных на 2/3 высоты стенок серозно-мышечной "манжетки" путем подшивания края свободной стенки к мышечному слою противоположной стенки, разобщенной с дном язвенного дефекта, по границе мобилизованной слизистой оболочки, последующим наложением стенок друг на друга и фиксацией их в этом положении вторым рядом серозно-мышечных швов, смещенным относительно первого на величину высоты "манжетки", дно язвенного дефекта изолируют прядью сальника на ножке по типу оментопластики.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, другие анатомические структуры.

В качестве аналога предлагается Грэхема (Graham) способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки (Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. Киев, "Здоров"я", 1979, с, 75).

Недостатками этого способа являются недостаточная прочность погружных швов, формируемых в условиях дефицита задней стенки культи кишки; использование для укрепления культи рубцовых тканей дна язвы в пенетрируемом органе, обладающих слабыми пластическими свойствами, и возможность травмирования данного органа при этом; закономерное образование прямого раневого канала между отдельными рядами швов культи кишки при погружном характере последних.

Указанные недостатки в послеоперационном периоде могут способствовать развитию панкреатита, несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, что значительно усложняет лечение, нередко требует повторных оперативных вмешательств и закономерно утяжеляет прогноз.

В качестве аналога предлагается Монтенегро (Montenegro) способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки (Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. Киев, "Здоров"я", 1979, с.90).

К недостаткам этого способа следует отнести ишемизацию тканей, обусловленную наложением кисетного шва; возможность повреждения ткани поджелудочной железы при подшивании передней стенки культи кишки к брюшине поджелудочной железы с прошиванием дна язвы; образование прямого раневого канала между рядами швов культи при погружном характере последних.

Указанные недостатки могут провоцировать в послеоперационном периоде развитие таких осложнений, как панкреатит и несостоятельность швов дуоденальной культи со всеми вытекающими из этого последствиями.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является Сапожкова способ "манжетки" закрытия культи двенадцатиперстной кишки (Навроцкий И. Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1972, с. 109), включающий поперечное рассечение стенки двенадцатиперстной кишки по краю пенетрирующей язвы, циркулярную отслойку слизистой оболочки формируемой культи от серозно-мышечной "манжетки", раздельное ушивание слизистой оболочки и серозно-мышечной "манжетки" погружными швами с изоляцией дна пенетрирующей язвы подшиванием сформированной культи к верхнему краю язвы и брюшине поджелудочной железы.

Имеются общие признаки данного способа закрытия культи двенадцатиперстной кишки с заявленным способом, которые выражаются в следующем: а) способ применяется в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией; б) способ предусматривает циркулярную отслойку слизистой оболочки формируемой культи от серозно-мышечной "манжетки"; в) способ включает в себя раздельное ушивание слизистой оболочки и серозно-мышечной "манжетки"; г) способ предусматривает изоляцию дна язвенного дефекта в пенетрируемом органе.

Однако известный способ не лишен некоторых отрицательных моментов: при формировании краевых серозно-мышечных швов "манжетки" используется недостаточная по размерам для надежного закрытия культи, разобщенная с дном язвенного дефекта задняя стенка двенадцатиперстной кишки; погружной принцип формирования отдельных рядов швов культи способствует созданию прямого раневого канала между ними; изоляция дна язвенного дефекта подшиванием культи к краю пенетрирующей язвы на поджелудочной железе не способствует повышению надежности культи в силу слабых пластических свойств рубцовой ткани и таит угрозу травматизации поджелудочной железы.

Перечисленные недостатки в послеоперационном периоде могут привести к развитию панкреатита, несостоятельности швов дуоденальной культи и как следствие этого - перитониту.

Задача предлагаемого изобретения - разработка способа закрытия культи двенадцатиперстной кишки, обеспечивающего надежную профилактику несостоятельности культи и интраоперационного повреждения пенетрируемых органов.

Решение поставленной задачи позволяет практически полностью исключить вероятность развития несостоятельности швов дуоденальной культи в послеоперационном периоде и предотвращает возможность интраоперационного повреждения пенетрируемых органов, что достигается закрытием линии швов слизистой оболочки по отношению к ней перпендикулярно ориентированной дупликатурой, формируемой из стенок серозно-мышечной "манжетки" путем подшивания края свободной стенки к мышечному слою противоположной стенки, разобщенной с дном язвенного дефекта, по границе мобилизованной слизистой оболочки; последующим наложением стенок друг на друга и фиксацией их в этом положении вторым рядом серозно-мышечных швов, смещенным относительно первого на величину высоты "манжетки"; необходимость мобилизации кишки от пенетрируемого органа, при этом полностью исключается дно язвенного дефекта изолируется прядью сальника на ножке по типу оментопластики.

Основные этапы операции представлены на фиг. 1-4.

Способ осуществляют следующим образом.

После мобилизации желудка по обеим кривизнам в необходимых пределах и мобилизации начального отдела двенадцатиперстной кишки до пенетрирующей язвы свободная от язвенного дефекта, обычно передняя или передне-боковая стенка двенадцатиперстной кишки рассекается на величину полуокружности кишки до слизистой оболочки. Без вскрытия просвета кишки острым путем производится отсепаровка слизистой оболочки от серозно-мышечной "манжетки" по всей длине разреза на высоту 1,0-1,5 см, после чего слизистая оболочка рассекается. Со стороны просвета кишки визуализируется язвенный дефект, и разрез слизистой оболочки продолжается по нижнему краю язвы, замыкая окружность "слизистого цилиндра". Фиксированная к серозно-мышечной "манжетке" полуокружность "цилиндра" отслаивается от последней, оставшаяся непересеченной часть "манжетки" пересекается. Мобилизации ее со стороны серозного покрова в аборальном направлении от предлежащих анатомических структур для выполнения последующих этапов операции не требуется. После отделения мобилизованной дистальной части двенадцатиперстной кишки от верхнего края язвы на привратник накладывается зажим, и желудок откидывается вверх и влево, дно язвенного дефекта при этом остается на пенетрируемом органе. Отслоенный "слизистый цилиндр" открытой культи кишки ушивается отдельными узловыми швами, при этом сформированная линия швов должна быть ориентирована перпендикулярно к последующим линиям швов серозно-мышечной "манжетки". "Манжетка" по границам полуокружностей продольно рассекается на 2/3 своей высоты для лучшей адаптации при дальнейшем формировании дупликатуры. Край свободной стенки "манжетки" отдельными швами подшивается по границе отсепарованной слизистой оболочки к мышечному слою противоположной стенки, разобщенной с дном язвы. Следующим этапом стенки "манжетки" накладываются друг на друга по типу дупликатуры и сшиваются в этом положении серозно-мышечными швами. Таким образом, второй ряд швов оказывается смещенным относительно первого на величину высоты "манжетки", а линия швов слизистой оболочки послойно закрытой обеими стенками последней. В зависимости от локализации язвенного дефекта швы стенок "манжетки" могут быть ориентированы как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. К дну язвы на пенетрируемом органе подводится прядь сальника на ножке и фиксируется несколькими швами к его рубцовым краям. Этой же прядью может быть дополнительно перитонизирована и сформированная культя двенадцатиперстной кишки. Производится резекция желудка по одному из известных способов. К культе двенадцатиперстной кишки подводится дренаж, брюшная полость ушивается.

По указанному способу произведено закрытие культи двенадцатиперстной кишки у 12 пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку. Несостоятельности культи, явлений послеоперационного панкреатита не отмечено ни в одном случае.

Таким образом, предлагаемый способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки обеспечивает благодаря применению дупликатурного принципа ушивания стенок серозно-мышечной "манжетки" двойную серозно-мышечную защиту линии швов слизистой оболочки и формирование между рядами швов культи смещенного раневого канала, не требует мобилизации кишки от пенетрируемого органа и тем самым защищает его от возможности повреждения, предусматривает изоляцию дна язвенного дефекта методом оментопластики, а не культей двенадцатиперстной кишки, создает в конечном итоге адекватные условия для заживления культи и обеспечивает надежную профилактику ее несостоятельности.

Способ прошел клиническую апробацию и может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.