способ лапароскопической холецистэктомии

Формула изобретения

Способ лапароскопической холецистэктомии, отличающийся тем, что выполняют гидравлическую препаровку желчного пузыря, при этом отслоение стенки желчного пузыря от поверхности печени осуществляют физиологическим раствором, подогретым до температуры не ниже 95^oC.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии и касается хирургического лечения заболеваний желчного пузыря.

Известен способ гидравлической препаровки органов раствором новокаина (А. В. Вишневский. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. Москва. Издательство. Всесоюзного института экспериментальной медицины. - 1938. - 311 с.) взятый за прототип, который не позволяет добиться сколь-нибуть значительного гемостаза или предупредить паренхиматозные печеночные кровотечения, возникающие при холецистэктомии из области ложа желчного пузыря.

С целью остановки и профилактики кровотечений из области ложа желчного пузыря при лапароскопических холецистэктомиях применяются электрокоагуляция, клеевая апликация, термокоагуляция струей пара. Все эти известные способы имеют существенные недостатки. При электрокоагуляции печени отмечается выраженная деструкция тканей, подтверждающая морфогистологическими исследованиями (Л. К. Богуш и соавт. "Экспериментальное обоснование применения нового способа гемостаза в хирургии паренхиматозных органов" - Грудная хирургия. - 1982. - N 1. - С. 60-63.), кроме того, возможны ожоги на месте наложения пассивного электрода, реальная опасность вторичного кровотечения вследствие отторжения струпа. Эффективность же действия биологического клея находится в прямой зависимости от сухости обрабатываемой раневой поверхности, которой трудно достичь. Термокоагуляция струей воздуха, подогретого до 500^oC сложна технически, кроме того, при данной методике высока частота развития послеоперационного панкреатита (С.А.Шалимов и сосавт. "Гемосттаз при операциях на паренхиматозных органах" - Клиническая хирургия. - 1987. - N 1. - С. 69.).

Цель предлагаемого изобретения - предупреждение осложнений, связанных с печеночным кровотечением из ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии.

Способ осуществляется следующим образом.

Под интубационным наркозом накладывают пневмоперитонеум. Через умбиликальную, эпигастральную точки и точки по краю реберной дуги вводят 4 троакара, по которым устанавливают лапароскоп с видеокамерой и зажимы. Одним из зажимов желчный пузырь захватывают в области дна и вместе с печенью запрокидывают кверху под диафрагму. Если имеются сращения между желчным пузырем и окружающими органами, то они разделяют тупым или острым инструментом. После выделения гартмановского кармана на него накладывают жесткий зажим, которым шейку пузыря подтягивают вверх. Через троакар, установленный в эпигастральной точке вводят инъектор для введения стерильного, предварительного подогретого физиологического раствора. При введении раствора в печеночно-двенадцатиперстную связку желчный пузырь меняет свою экспозицию, становится более доступным для манипуляций, при этом легче дифференцируются сосуды, желчные протоки. Выделяют, раздельно клипируют и пересекают пузырный проток и артерию. Далее инъектором порционно субсерозно вводят физиологический раствор, подогретый до температуры не ниже 95^oC (обычно 95-98^oC), пропитывая желчный пузырь до состояния выраженного отека. При этом стенка пузыря отслаивается от поверхности печени. После отсечения желчного пузыря излившаяся жидкость эвакуируется отсосом. Устанавливается подпеченочный дренаж, удаляются манипуляторы и троакары, ранки ушиваются.

Благодаря субсерозному введению физиологического раствора в области ложа желчного пузыря достигается временная окклюзия питающих раневую поверхность сосудов во время холецистэктомии, при минимальном повреждающем воздействии на живые ткани, а за счет высокой температуры раствора обеспечивается высокая интенсивность процесса тромбообразования.

Нами проведены эксперименты на 12 беспородных собаках массой 5-8 кг, оперированных под внутривенным (тиопентал-натрий) обезболиванием. Животным выполнялась лапаротомия, холецистэктомия во время которой в ложе желчного пузыря субсерозно вводился физиологический раствор, подогретый до температуры 95-99^oC (5 собак), 92-52^oC (4 собаки), 40-35^oC (3 собаки). Желчный пузырь отслаивался от печени и отсекался. У всех 5 животных первой группы достигнут полный и окончательный гемостаз. У 2 собак второй группы и 3 собак третьей группы возникло кровотечение с ложа пузыря, потребовавшее наложения гемостатических швов. У 4 собак первой группы через 7-11 дней проведено гистологическое исследование раневой поверхности печени. В области раны обнаружен свежий рубец. В зоне рубца и пограничном с ним участке глубиной около 1 мм выявлен некроз ткани, сочетающийся с периваскулярными геморрагиями и тромбозом сосудов. В остальных участках структура печеночной ткани сохранена, явлений нарушения гемоциркуляции нет.

Способ применен в клинике у 32 больных. Во всех случаях во время операции достигнут полный и окончательный гемостаз, ни в одном случае не выявлено признаков вторичного послеоперационного кровотечения.

Пример. Больная Г., 55 лет, поступила в клинику в плановом порядке для оперативного лечения желчнокаменной болезни, которой страдала в течение 10 лет. Неоднократно безуспешно лечилась в терапевтических стационарах. Диагноз верифицирован данными инструментального /УЗИ/ обследования. 22.12.1994 г выполнена плановая операция. Под интубационным наркозом наложен пневмоперитонеум. Через умбиликальную, эпигастральную точки и точки по краю реберной дуги, введено 4 троакара, по которым установлен лапароскоп с видеокамерой и зажимы. Одним из зажимов желчный пузырь захвачен в области дна и вместе с печенью запрокинут кверху под диафрагму. Сращения между желчным пузырем и окружающими органами разделены тупым и острым инструментами. После выделения гартмановского кармана на него наложен жесткий зажим, которым шейка пузыря подтянута вверх. Через троакар, установленный в эпигастральной точке, введен инъектор для введения стерильного, предварительно подогретого физиологического раствора. При введении раствора в печеночно-двенадцатиперстную связку желчный пузырь изменил свою экспозицию, стал более доступным для манипуляций, при этом легче отдифференцировались сосуды, желчные протоки. Выделены, раздельно клипированы и пересечены пузырный проток и артерия. Далее инъектором порционно субсерозно вводился физиологический раствор, подогретый до температуры 96^oC, пропитывая желчный пузырь до состояния выраженного отека. При этом стенка пузыря отслаивалась от поверхности печени. После отсечения желчного пузыря излившаяся жидкость эвакуирована отсосом. Установлен подпеченочный дренаж, удалены манипуляторы и троакары, ранки ушиты. Послеоперационное течение гладкое. Выписана из клиники на 5 сутки с полным выздоровлением.