способ лечения эндогенной интоксикации при ожоговой болезни

Формула изобретения

Способ предупреждения прогрессирования эндогенной интоксикации при ожоговой болезни путем снижения содержания эндотоксинов в крови, отличающийся тем, что проводят курс лечения гипербарической оксигенацией 5 - 8 сеансов длительностью 40 мин в режиме 1,5 ата.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения эндогенной интоксикации.

Наиболее эффективными способами лечения эндогенной интоксикации являются эфферентные экстракорпоральные методы детоксикации, например, плазмаферез (Вихриев В.С., Малахов С.Ф., Гуревич К.Я. Первый опыт применения массивного аппаратного плазмафереза в комплексном лечении ожоговой болезни //Тех. докл. III Всесоюзн. конф. "Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни", - М., 1986, с. 149 - 150; Марчук А.И., Заец Т.Л., Станкевич В. Е. Экстракорпоральные методы детоксикации при ожоговой болезни //Казан. мед. журн. - 1989, Т.70, N 6, с. 447 - 451), гемоспленоперфузия (Повстяной Н.Е., Козинец Г.П., Сосюра Т.В. Эффективность экстракорпорального подключения селезенки свиньи при ранних и поздних септических осложнениях у больных с ожогами //Клин. хирургия., 1990, N 3, с. 9 - 13).

Эти методы имеют такие противопоказания, как артериальная гипотония и нестабильная гемодинамика, выраженные нарушения гемостаза, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Кроме того, плазмаферез может существенно усиливать гипопротеинемию, удалять иммуноглобулины, а гемоспленоперфузия - вызывать гемолиз и образование большого количества антител к чужеродным эритроцитам.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ гемосорбции (Козинец Г.П. Патогенетическое обоснование различных методов дезинтоксикации при ожорговой болезни и влияние их на течение раневого процесса: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Киев., 1992, с. 37), в основе которого лежит непосредственное удаление эндотоксинов из крови.

Гемосорбция проводится на 3-5 суток с момента термической травмы, после стабилизации гемодинамики. Перед проведением гемосорбции осуществляется катетеризация центральных вен и вводится гепарин для предотвращения тромообразования. Кровь от больного поступает в колонку с гемосорбентом, откуда через специальный щелевой фильтр, не пропускающий частицы гемосорбента, возвращается больному. Вся процедура без подготовки сорбента и катетеризации вен проводится за 1 - 1,5 ч.

Однако, гемосорбция часто сопровождается осложнениями: ознобом (в 15 - 30% случаев), падением артериального давления (в 25 - 50% случаев), повышенной кровоточивостью за счет гепаринизации и снижения числа тромбоцитов на 30% (в 5 - 15% случаев). Следует отметить, что у обоженных больных угроза кровоточивости повышается из-за недостаточности почек (замедленное выведение гепарина) и печени (недостаточный синтез гепариназы, ингибирующей экзогенный гепарин).

Серьезным недостатком гемосорбции является кратковременность детоксикационного действия вследствие того, что гемосорбция не действует на основные причины развития эндогенной интоксикации, а в ряде случаев может даже провоцировать ее. Это объясняется тем, что эндотоксины связываются в организме эритроцитами и альбумином, а гемосорбенты удаляют из кровотока часть эритроцитов (до 15 - 20%) и определенное количество белка, прежде всего альбумина, в результате чего гемосорбция снижает детоксикационный резерв крови. Кратковременность детоксикационного эффекта требует проведения повторных процедур гемосорбции, иногда до нескольких раз в сутки, что увеличивает инвазивность процедуры.

Ведущей причиной нарушения функции органов детоксикации и выведения (печени и почек) является ухудшение микроциркуляции. Гемосорбция способна в ряде случаев усугублять эти нарушения. Связано это с двумя основными причинами - негативным действием сорбентов на основной гемореологический параметр - деформируемость эритроцитов и гепаринизацией. Гепарин сам может стимулировать внутрисосудистую агрегацию клеток крови - тромбоцитов и эритроцитов. Усугубление микроциркуляторных нарушений способствует дальнейшему ухудшению функции детоксикационных и выделительных органов и, тем самым, усилению эндогенной интоксикации. Еще одним фактором, вызывающим данные явления при гемосорбции, является связывание сорбентами кислорода.

Задача предлагаемого технического решения - получение стойкого выраженного детоксикационного эффекта за счет воздействия на все звенья патогенеза развития эндогенной интоксикации, а также упрощение способа, исключение его инвазивности и повышение безопасности.

Поставленная задача достигается тем, что развитие эндогенной интоксикации предупреждают, осуществляя гипербарическую оксигенацию (ГБО). Лечение проводят курсом 5 - 8 сеансов длительностью 40 мин в режиме 1,5 ата.

Способ осуществляют в отечественных барокамерах "ОКА-МТ", "Енисей-3". Абсолютных противопоказаний к назначению ГБО, за исключением наличия недренированных полостей в легких, нет. Гипербарическую оксигенацию проводят, начиная с 3-5 сут после термической травмы в режиме 1,5 ата. В зависимости от тяжести ожоговой болезни и состояния больного назначают 5-8 сеансов ГБО длительностью 40 мин.

Проверка эффективности лечения эндогенной интоксикации с помощью ГБО проведена в эксперименте и в клинике термических поражений.

В экспериментах на обожженных крысах (ожог IIIБ-IV степени на площади 20 - 25% поверхности тела) гипербарическую оксигенацию проводили через 2 ч после ожога в режиме 3 ата в течение 120 мин. Показано, что даже однократное воздействие ГБО привело к достоверному уменьшению уровня среднемолекулярных пептидов (СМП), а, следовательно, и к снижению эндогенной интоксикации. Если через сутки после ожога уровень СМП у нелеченных ГБО обожженных животных (крыс) составлял 0,38 0,035 г/л при E 280 нм и 0,49 0,04 г/л при E 254 нм, то в эти же сроки у обожженных леченных ГБО крыс он был значительно ниже - 0,26 0,16 г/л при E 280 нм и 0,33 0,042 при E 254 нм.

Важнейшей причиной деткосикационного действия ГБО являлось улучшение микроциркуляции и восстановление за счет этого, функции жизненно важных органов. Так, деформируемость эритроцитов в контрольной группе животных (ожог без лечения ГБО) составляла в среднем 34,4 2,66%, а в опытной группе (ожог и лечение с помощью ГБО) - 63,4 1,73% (в норме - 53,7 2,47%). Степень спонтанной агрегации эритроцитов в контрольной группе животных резко превышала норму - 75,8 6,62 мм, а в опытной группе - практически не отличалась от нее - 38,5 3,23 мм (в норме - 38,6 3,31 мм). Это приводило и к существенному снижению динамической вязкости. Например, при скорости сдвига 1,6 с-1 вязкость крови в контрольной группе животных составляла 27,99 3,078 сП, а в опытной - достоверно ниже - лишь 17,55 2,119 сП (в норме - 14,56 2,211).

Существенное улучшение микроциркуляции под действием ГБО приводило к улучшению функции почек и, тем самым, к усилению выведения эндотоксинов. Диурез в контрольной группе животных составлял 5,2 0,41 мл, в опытной группе леченных ГБО он возрос почти в 2 раза и составил 9,1 0,52 мл. Этому способствует повышение фильтрационной функции почек. Так, клиренс эндогенного креатинина в контроле составил 0,247 0,027 мл/мин, а в опыте, после ГБО он стал выше - 0,336 0,025 мл/мин. Под действием ГБО снижается проницаемость клубочковой мембраны, о чем свидетельствует уменьшение протеинурии в опытной группе животных до 0,86 0,07 г/л (в контроле - 1,08 0,17 г/л). Улучшается концентрационная функция почек. Удельный вес мочи в контрольной группе составил 1,035 0,004 г/см³, а в опытной после ГБО - 1,040 0,002 г/см³, и это несмотря на повышенный диурез и сниженную осмолярность мочи.

Возможность коррекции эндогенной интоксикации с помощью ГБО подтверждена и в клинических исследованиях. В клинике термических поражений у больных с площадью ожога свыше 30% поверхности тела уровень СМП при E 280 нм составлял до лечения ГБО 0,432 0,027 ед. опт. пл., после 3-4 сеансов ГБО - 0,312 0,019 (p < 0,05), в конце курса лечения ГБО - 0,248 0,021 ед. опт. пл. (p < 0,05) - опытная группа. Динамика уровня СМП у обожженных больных, аналогичных по тяжести поражения и срокам исследования, но без применения ГБО, при E 254 нм такова: 0,402 0,029 ед. опт. пл.; 0,416 0,023 ед. опт. по. и 0,339 0,015 ед. опт. пл. При E 280 нм показатели СМП у больных, леченных ГБО: 0,450 0,024; 0,329 0,026; 0,256 0,02 ед. опт. пл. В контрольной группе больных без ГБО эти показатели соответственно: 0,442 0,037; 0,414 0,027; 0,337 0,016 ел. опт. пл.

Очевидно, что уже к 3-4 сеансу ГБО уровень СМП достоверно снижается, в то время как в контрольной группе больных этой динамики не отмечается. Очень важно подчеркнуть, что эти изменения достаточно стойки и стабильны.

О снижении эндогенной интоксикации под действием ГБО свидетельствует и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). У больных до лечения ГБО он составлял 7,65 2,97 усл. ед.; после 3-4 сеансов ГБО он снижался в 2 раза до 3,53 0,99 усл. ед. и в конце курса ГБО он составлял 1,88 0,50 усл. ед. В контрольной группе больных в эти же сроки после травмы ЛИИ составлял, соответственно: 6,77 1,43; 6,40 1,40 и 6,53 1,15 усл. ед. Еще одним доказательством коррекции ЭИ под влиянием ГБО является динамика индекса напряжения Сидоренко-Баевского, являющегося одним из критериев эндотоксемии. После каждого сеанса ГБО он уменьшался, в среднем, в 1,5 - 2 раза.

Рассматривая механизм детоксикаицонного действия ГБО можно остановиться на следующем. Мы показали, что ГБО значительно улучшает микроциркуляцию: по данным бульбоскопии конъюнктивальный индекс снижался после курса ГБО до 4,0 0,64 баллов, в то время как в контрольной группе больных он был в 2 раза выше - 8,0 0,70 баллов. Одной из важнейших причин восстановления микроциркуляции после ГБО является улучшение гемореологии. У больных после курса ГБО деформируемость возрастала до 79,0 1,61% (в норме - 80,7 3,82%), а в контрольной группе больных, без лечения ГБО, в те же сроки она составляла лишь 64,6 3,53%. Степень спонтанной агрегации эритроцитов после ГБО составляла 72,3 3,38 мм (в норме - 69,7 2,07 мм), а в контрольной группе - 92,7 3,09 мм.

Улучшение микроциркуляции после ГБО приводит к восстановлению функции детоксикационной и выделительной систем. Восстанавливается одна из основных функций печени - белковосинтезирующая. Если при лечении ГБО концентрация белка в плазме крови повышалась: с 60,4 2,4 г/л до лечения, до 65,8 1,9 г/л на 3-4 сутки лечения и до 69,2 1,9 г/л в конце лечения; то в контрольной группе больных она продолжала снижаться: с 64,8 3,2 г/л до 58,1 3,2 г/л и до 57,6 1,1 г/л в эти же сроки исследования.

Улучшалась под действием ГБО и функция почек. Если даже на 8-10 день после ожога в контрольной группе у большинства больных сохранялся дефицит диуреза (количество введенной жидкости было выше, чем выведенной), то при лечении ГБО у большинства больных дефицита диуреза не было. Например, при одинаковом диурезе 2100 - 2700 мл удельный вес мочи у больных после ГБО составлял 1,020 0,001 г/см³, а в контрольной группе лишь 1,011 0,001 г/см³.

Таким образом, ГБО улучшает функцию детоксикацонной и выделительной системы и, тем самым, снижает эндогенную интоксикацию. Кроме того, повышается концентрация белка в плазме крови, а отсюда - связывающая способность альбумина.

Снижается под действием ГБО и образование эндотоксинов. Это может быть связано со следующими причинами. Улучшение микроциркуляции приводит к увеличению кислородообеспечения тканей, отсюда - к снижению перекисного окисления липидов и протеолиза. Это предупреждает протеолиз белков (и, тем самым, образование СМП), деструкцию клеточных мембран.

Продемонстрируем детоксикационный эффект ГБО на конкретных клинических примерах.

1. Больной К., 14 лет, и.б. N 163384. Ожог IIIАБ-IV ст. на площади 50% поверхности тела. На 5-ый день после ожога на фоне традиционной инфузионной терапии начато лечение ГБО в режиме 0,5 ати. Длительность сеанса 40 мин. Количество сеансов ГБО - 6.

2. Больной С., 11 лет, и.б. N 161423. Ожог I-II-IIIАБ степени на площади 40% поверхности тела. Проводилась только традиционная инфузионная терапия.

Полученные при исследовании этих больных данные представлены в табл. 1. Из таблицы видно, что больной опытной группы до начала лечения ГБО имел значительно более выраженную интоксикацию, худшие показатели функции печени и почек и более тяжелый ожог, чем больной того же возраста в контрольной группе. В процессе лечения ГБО все эти показатели стали достоверно лучше, чем у больного контрольной группы. Резко снизилась эндогена интоксикация. Это видно не только по уровню СМП, но и по ЛИИ. Если в исходном состоянии у больного перед ГБО ЛИИ был в 2 раза выше, чем у больного, леченного традиционными методами, то уже к 3-ему сеансу ЛИИ у этого больного был ниже, чем у больного без ГБО. А к 10-ому дню у больного опытной группы ЛИИ был в 4 раза ниже, чем у больного контрольной группы. На этом примере видно, что ГБО восстанавливает функцию печени и почек, значительно улучшает микроциркуляцию, что и является основной причиной снижения эндогенной интоксикации.

На основании вышеизложенного ясно, что ГБО предупреждает прогрессирование эндогенной интоксикации при ожоговой болезни, действуя на патогенез ее развития: снижая образование эндотоксинов, увеличивая их связывание в крови за счет нарастания концентрации альбумина, улучшая их трансформацию в печени за счет улучшения ее функции и увеличивая их выведение из организма в результате восстановления выделительной функции почек.

Таким образом, предлагаемый способ прост, неинвазивен, практически не имеет противопоказаний и осложнений. По сравнению с методом гемосорбции (ГС), выбранным за прототип, способ лечения ГБО эндогенной интоксикации дает стойкий и выраженный деткосикационный эффект. Из табл. 2, в которой представлены результаты выраженности эндогенной интоксикации до ГС, непосредственно после нее, через сутки и через 2-ое суток на примере больного Ц., 39 лет (и. б. N 165028, ожог II-IIIАБ ст. на площади 40% поверхности тела, гемосорбция проведена на 3-и сутки после ожога на аппарате "Унирол", в объеме 3000 мл, со скоростью 80 мл/мин, катетеризованы подключичная и бедренные вены, введен гепарин, сорбент овосорб отчетливо видно, что ГС, хотя и приводила к некоторому снижению эндогенной интоксикации (по уровню СМП), но ее эффект был крайне нестабильным, в отличие от предлагаемого способа. Уже через сутки после ГС уровень СМП превышал исходный, то же наблюдалось и через 2-ое суток после ГС.

Предлагаемый способ может быть использован при эндогенной интоксикации любой этиологии. В связи с неинвазивностью исключена возможность заражения СПИДом и вирусным гепатитом, что очень важно в современных условиях.