способ хирургического лечения высокого вывиха бедра

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения высокого вывиха бедра. при котором подготавливают костный трансплантат, формируют для него ложе на подвздошной кости над головкой бедра остеотомией наружного кортикального слоя подвздошной кости и фиксируют трансплантат на ложе, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют костно-хрящевой фрагмент, который иссекают из области верхне-заднего отдела вертлужной впадины пациента и фиксируют его в области неоартроза.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют аутотрансплантат в виде фрагмента с поверхностями: хрящевой - с одной стороны, губчатой - с другой, который фиксируют губчатой стороной к подвздошной кости, хрящевой стороной обращая к головке бедра.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что форму фиксируемого трансплантата к ложу выполняют с возможностью образования сферической поверхности над головкой бедра.

4. Способ по п.2 или 2 и 3, отличающийся тем, что трансплантат фиксируют к губчатой поверхности ложа подвздошной кости с предварительным удалением кортикального слоя в соответствии с размерами и формой подготовленного аутотрансплантата.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и предназначено для хирургической коррекции патологических состояний тазобедренного сустава.

Известен способ лечения высоких врожденных вывихов берда (авт.свид. СССР N 721088 A 61 B). Способ включает резекцию истинной вертлужной впадины, иссечение фрагмента подвздошной кости вместе с впадиной вывиха, низведение резецированного фрагмента вместе с головкой и мягкотканными образованиями на место истинной вертлужной впадины, поворот этого фрагмента кпереди и кнаружи с фиксацией спицами и замещение дефекта крыла подвздошной кости гомотрансплантатом.

Однако при низведении дополнительно происходит травмирование мягкотканных компонентов, что приводит к увеличению количества осложнений, сроков реабилитации и в конечном итоге не дает желаемого результата.

Известен также способ лечения врожденного вывиха берда (авт.свид. СССР N 1123646 A 61 B). Способ включает остеотомию подвздошной кости. Фиксацию спицы на фрагменте и бедре, низведение вновь сформированной впадины с головкой берда до уровня истинной впадины.

Однако такая остеотомия тазовых костей проходит в области ростковых зон, что чревато определенными осложнениями, а низведение остеотомированного фрагмента вместе с головкой до уровня вертлужной впадины повлечет за собой патологические изменения в мягкотканном компоненте.

Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является "Способ оперативного лечения детей старшего возраста и подростков с врожденным вывихом берда" (Методические рекомендации МЗ РСФСР. Главное управление научных учреждений, Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии 1991, с. 14 - "Реконструктивно-восстановительные операции в ортопедии детского возраста с использованием деминерализованных костных трансплантатов"). Способ включает формирование ложа на подвздошной кости над головкой бедра путем остеотомии и отгибания кортикальной пластинки с последующей фиксацией под ней аллотрансплантата.

Однако при этом способе, несмотря на перспективность направления создания опоры в зоне высокого вывиха берда, а не в низведении вновь образованного сустава на место истинной вертлужной впадины, трансплантат не конгруэнтен головке берда и имеет малую поверхность для ее покрытия. Использование аллотрансплантата замедляет сроки сращения и не способствует полноценной его перестройке.

Задачей заявляемого способа является сокращение сроков лечения больного и его реабилитация, создание сустава, максимально приближенного к природному в условиях врожденной патологии.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения высокого вывиха бедра, при котором подготавливают костный трансплантат, формируют для него ложе на подвздошной кости над головкой бедра остеотомией наружного кортикального слоя подвздошной кости и фиксируют трансплантат на ложе, в качестве трансплантата используют аутотрансплантат пациента в виде костно-хрящевого фрагмента, который иссекают из области верхне-заднего отдела вертлужной впадины и фиксируют его в области неоартроза.

Сущность дополнительного заявляемого варианта способа является особый выбор и иссечение трансплантата так, чтобы одна из его сторон имела губчатую поверхность, другая - хрящевую для фиксации стороной с губчатой поверхностью к ложу, развернув к головке бедра хрящевую поверхность трансплантата.

Другим усовершенствованием заявляемого способа является выбор размеров и формы трансплантата таким образом, чтобы при фиксации его на крыле подвздошной кости он оптимально вошел в подготовленное ложе, для чего удаляют кортикальный слой, погружая трансплантат в ложе.

На фиг. 1 показан общий вид тазовой кости с высоким вывихом бедра; остеотомия верхне-задней части вертлужной впадины для взятия аутотрансплантата;

на фиг. 2 - общий вид тазовой кости с высоким вывихом бедра и установка аутотрансплантата на место сформированного ложа, где 1 - верхне-задний отдел вертлужной впадины пациента (потенциальный трансплантат); 2 - отогнутые наружные корковые пластинки на крыле подвздошной кости; 3 - трансплантат на месте неоартроза.

Способ осуществляют следующим образом. Подготавливают трансплантат, иссекая его из области углубленного верхне-заднего отдела вертлужной впадины пациента (1), где кость отличается максимальной прочностью и развитием формы, контур которой подобен контуру головки бедра. При использовании аутотрансплантата уменьшается возможность его рассасывания и ускоряется процесс его перестройки.

Как правило, это выполняют по традиционной методике, осуществляя доступ по Смит-Петерсену, разрез кожи от средней части гребня подвздошной кости до передней верхней кости ее вертикально вниз на боковую поверхность бедра до границы верхней и средней его трети. Затем, тупо расслаивая ягодичные мышцы и раздвигая их крючками, обнажают верхне-задний отдел суставной впадины и транснадкостично иссекают костно-хрящевой фрагмент, оставляя на нем запас мягких тканей. Образовавшийся дефект заполняют деминерализованным костным аллотрансплантатом.

Путем отделения средней ягодичной мышцы от крыла подвздошной кости с небольшим фрагментом от гребня подвздошной кости обнажают область крыла над неоартрозом. Отгибают наружные корковые пластинки крыла подвздошной кости (2), желательно узким долотом, внедряют аутотрансплантат под эти пластинки, фиксируют его в области неоартроза (3), отступя от головки бедра примерно на 1 см. Запас мягких тканей, выкроенный по периметру при формировании аутотрансплантата, подшивают к мягким тканям крыла подвзошной кости. Костный фрагмент от крыла вместе с прикрепляющимися мышцами (малой и средней ягодичной) подшивают к гребню. Послойное ушивание раны. Кокситная гипсовая повязка на 3 месяца.

Важной особенностью способа является выбор аутотрансплантата и его подготовка. Желательно, чтобы трансплантат имел с одной стороны губчатую поверхность, с другой - хрящевую. При фиксации губчатой поверхности трансплантата к губчатой поверхности подвздошной кости обеспечивается прочное сращение в зоне их соприкосновения. Создание развитого, приближенного к форме головки бедра упора над ней облегчает функционирование моделируемого сустава. Соприкосновение хрящевой головки берда с поверхностью, покрытой хрящом на трансплантате, препятствует изъязвлению хрящевого покрова головки, дедифференцированию его с последующим превращением в волокнистую соединительную ткань.

Медицинское использование следующего усовершенствования заявляемого способа заключается в том, что формируют трансплантат со сферичным, равномерным, конгруэнтным головке бедра сводом. Для этого после обнажения суставной впадины определяют границы ее остеотомии: от верхнего полюса вертлужной впадины кзади и книзу на протяжении ее полулунной поверхности до уровня крепления поперечной связки. Производят глубокую остеотомию (до внутренней кортикальной пластинки), например, желобоватым долотом, и в соответствии с обозначенными границами иссекают трансплантат. В результате соприкосновения двух конгруэнтных друг другу поверхностей (головки и упора над ней) уменьшается риск возникновения дегенеративно-дистрофических изменений во вновь образованном суставе.

Усовершенствование заявляемого способа является вариант его выполнения, заключающийся в использовании трансплантата с поверхностями, однородными поверхности подвздошной кости. В результате контакта совместимых участков ускоряется процесс их сращения и улучшается результат операции. Для этого осуществляют снятие кортикального слоя в месте формирования ложа, соблюдая размеры, подходящие для оптимального подведения трансплантата в ложе. То есть контуры трансплантата обводят и, отступя, например, на 0,5 см от этой линии в сторону уменьшения границ ложа, производят остеотомию наружного кортикального слоя подвздошной кости с его удалением.

Пример.

Больная Б.А., 15 лет, поступила в отделение с диагнозом: "Врожденный вывих левого берда".

Девочка предъявляла жалобы на боли в левом тазобедренном суставе, хромоту, укорочение конечности. Движения в суставе в полном объеме, определяется укорочение левой ноги на 3,7 см. симптом Тренделенбурга положительный слева. Походка нарушена, хромает на левую ногу. При рентгенологическом исследовании отмечено: головка бедра находится в положении верхне-латерального вывиха, образуя неоартроз с телом подвздошной кости, анатомическая суставная впадина плоская. Учитывая возраст больной, жалобы на боль в суставе, положительный симптом Тренделенбурга, наличие неоартроза, смещение бедра на 3 см при нагрузке, что свидетельствует о нестабильности вновь образованного сустава, больной выполнено оперативное лечение по данному способу - крыло таза и анатомическую суставную впадину обнажали с помощью доступа Смит-Петерсена. Послойно рассекли кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Тупо расслаивая ягодичные мышцы и раздвигая их крючками, подошли к задне-верхнему отделу суставной впадины, определили границы остеотомии: от верхнего полюса вертлужной впадины кзади и книзу на протяжении всей ее полулунной поверхности до уровня крепления поперечной связи. Широким желобоватым долом Пайра произвели глубокую остеотомию до внутренней кортикальной пластинки в соответствии с обозначенными границами и иссекли транснадкостничный трансплантат, оставляя запас мягких тканей на образованном костно-хрящевом фрагменте. Образовавшийся дефект заполнен деминерализованным костным аллотрансплантатом. Из аутокости формировали трансплантат в виде пирамидки, основанием которой является полученная поверхность вертлужной впадины, покрытая хрящом, а вершиной - задняя поверхность седалищной кости.

Над неоартрозом, отступя от головки бедра на 1 см, из наружного коркового слоя крыла подвздошной кости иссекли пластинку в соответствии с формой аутотрансплантата и сформировали для него ложе. Узким долотом отогнули на 0,5 см наружные корковые пластинки крыла подвздошной кости, аутотрансплантат завели в подготовленное ложе таким способом, что хрящевая часть обращена к головке бедра, губчатая поверхность к губке крыла подвздошной кости и внедрили его под отогнутые наружные кортикальные пластинки. Запас мягких тканей, выкроенный по периметру при формировании аутотрансплантата, подшили к мягким тканям крыла подвздошной кости. Послойное ушивание раны. Кокситная гипсовая повязка на 3 месяца.

Через 1 год после операции жалоб больная не предъявляет, движение в суставе не ограничены, симптом "поршня" отрицательный. На рентгенограмме определяется навес в области неоартроза, полностью покрывающий головку бедренной кости.

Эффективность заявляемого способа заключается в сокращении сроков лечения больного и его реабилитации, в создании сустава, максимально приближенного к природным в условиях врожденной патологии.