способ панкреатодуоденальной резекции

Формула изобретения

Способ панкреатодуоденальной резекции, включающий удаление головки и тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, резекцию желудка, терминального отдела холедоха, наложение гастроэнтероанастомоза с оставлением приводящего отдела, используемого последовательно со стороны терминального отдела для наложения энтеростомы, холодохоэнтероанастомоза, а также наложение панкреатоэнтероанастомоза, отличающийся тем, что длина приводящего отдела составляет 40 -50 см, накладывают инвагинационный панкреатоэнтероанастомоз на выключенном отделе тощей кишки длиной 18 - 20 см, который анастомозируют с приводящим отделом кишки на расстоянии 7 - 10 см проксимальнее гастроэнтероанастомоза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Несмотря на значительные достижения хирургии, лечение онкологических заболеваний головки, тела поджелудочной железы, фатерова сосочка, терминального отдела холедоха до сегодняшнего дня представляет значительные трудности. При возможности проведения радикального хирургического лечения производится панкреатодуоденальная резекция, которая позволяет удалять единым блоком первичный опухолевый очаг и ближайшие бассейны возможного метастазирования. Однако результаты подобных операций остаются неудовлетворительными. Среди наиболее серьезных осложнений послеоперационного периода следует назвать несостоятельность наложенных анастомозов, и прежде всего панкреатоинтестинального, что приводит к развитию ферментативного, желчного и гнойного перитонита, заканчивающихся в большинстве случаев летальным исходом, а кроме того, развитию тяжелых послеоперационных панкреатитов.

Предложено множество способов панкреатодуоденальной резекции, но до настоящего времени у хирургов нет способа выполнения этой операции, обеспечивающего создание надежных анастомозов и не приводящего к грубым нарушениям физиологической координации процессов пищеварения (Матяшин И.М., Глузман А. М. Справочник хирургических операций. - Киев, 1979. - 321 с.).

Известен способ панкреатодуоденальной резекции, в основе которого лежит наложение анастомозов холедоха и культи поджелудочной железы с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (Литтманн И. Брюшная хирургия. -Будапешт, 1970. - с.493). Недостатком способа является отсутствие достаточной декомпрессии как холедохо-, гастроэнтероанастомозов, так и панкреатоэнтероанастомоза. В связи с тем что анастомозы между холедохом и кишкой, культей поджелудочной железы и кишкой наложены на одной петле, происходит постоянное неблагоприятное воздействие желчи на зону панкреатоэнтероанастомоза.

Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, а именно снижение степени операционного риска, в том числе развития несостоятельности анастомозов, максимальное приближение реконструкций желудочно-кишечного тракта к физиологическим нормам.

Указанная цель достигается тем, что для достаточной декомпрессии кишечника, создания надежных анастомозов производится панкреатодуоденальная резекция по следующей схеме (см. чертеж). После удаления соответствующих фрагментов органов и тщательного гемостаза формируются четыре анастомоза: билиодигестивный 1, панкреатоэнтероанастомоз 2, гастроэнтероанастомоз 3 и энтероэнтероанастомоз 4. Производится наложение инвагинационного панкреатоэнтерального соустья на выключенной по Ру петле тощей кишки, что обеспечивает надежный герметизм анастомоза. Формирование его на выключенной петле кишки полностью исключает ретроградный заброс содержимого желудочно-кишечного тракта в выводные протоки поджелудочной железы, что уменьшает риск развития послеоперационного панкреатита. При этом достаточно длины выключенного отдела тощей кишки в пределах 18-20 см. При меньшей его длине увеличится риск заброса пищевых масс, а при большей - будет замедленное поступление ферментов поджелудочной железы к пищевым массам. Анастомоз холедоха с тощей кишкой 1 накладывается на приводящем его отделе, оставленном после выполнения гастроэнтероанастомоза 3. Длина приводящего отдела составляет 40-50 см. Он используется для наложения декомпрессионной энтеростомы, и указанная длина его обеспечивает наибольшие удобства для технического исполнения операции. Помимо анастомоза с холедохом 1 в приводящий отдел тощей кишки вшивается дистальный отдел выключенного по Ру участка тощей кишки с панкреатоэнтероанастомозом 2. Энтероэнтероанастомоз 4 накладывается проксимальнее гастроэнтероанастомоза 3 на 7-10 см, что, с одной стороны, способствует быстрому контактированию панкератического секрета с пищевыми массами, а с другой - предотвращается заброс пищи в выводные протоки поджелудочной железы. После наложения анастомозов производится раздельное дренирование проводящего отдела тощей кишки, культи желудка и зоны панкеатоэнтероанастомоза, как показано на чертеже.

После проведенных всесторонних экспериментальных исследований разработанный способ панкеатодуоденальной резекции применен в клинике у 15 больных. Имелся один летальный исход, связанный с развитием острой коронарной недостаточности. Несостоятельности анастомозов не было ни в одном случае.

Клинический пример. Больной Н., 56 лет, оперирован по поводу опухоли головки поджелудочной железы. На операции при ревизии органов брюшной полости обнаружена опухоль головки поджелудочной железы размерами 3 х 3 х 2 см, не прорастающая в окружающие ткани. Признаков метастазирования опухоли обнаружено не было. Произведено удаление двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы, резекция желудка и резекция терминального отдела холедоха. Произведено включение участка тощей кишки по Ру длиной 20 см. Наложен инвагинационный панкреатоэнтероанастомоз. На расстоянии 50 см от проксимального конца тощей кишки произведено наложение гастроэнтероанастомоза, проксимальнее его на 10 см наложен энтероэнтероанастомоз. Анастомоз с холедохом приводящего отдела тощей кишки наложен по типу Финстерера. Проксимальный отдел тощей кишки использован для формирования концевой декомпрессионной энтеростомы. Произведено дренирование приводящего отдела тощей кишки дренажом, введенным через энтостопу, при этом дополнительно еще один дрен проведен к зоне панкреатоэнтероанастомоза. Культя желудка дренирована посредством эндоназального зонда. Послеоперационный период протекал гладко. Эндоназальный зонд удален на вторые сутки после операции, дренаж из области панкреатоэнтероанастомоза - на пятые сутки. Через десять дней удален дренаж из энтеростомы, которая закрылась самостоятельно к 15 сут. после операции. Выписан на 24 сут. после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1,5 года. Чувствует себя хорошо. Признаков диссеминации опухолевого процесса при детальном обследовании не обнаружено.

Положительный эффект от применения разработанного способа панкреатодуоденальной резекции заключается в обеспечении хорошей декомпрессии желудочно-кишечного тракта, существенном снижении риска развития несостоятельности анастомозов, сводится к минимуму вероятность развития осложнений, связанных с выключением значительных участков желудочно-кишечного тракта из процессов пищеварения, отсутствуют грубые нарушения координации секреторного и моторного компонентов пищеварения, исключается заброс пищевых масс в желчевыводящие пути и выводные протоки поджелудочной железы. В конечном итоге снижается количество осложнений как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции, уменьшаются показатели летальности.

Полученные результаты позволяют считать целесообразным применение разработанного способа панкреатодуоденальной резекции в широкой клинической практике.