способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря

Формула изобретения

Способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, включающий отсечение мочеточников от мочевого пузыря, имплантацию их в сигмовидную кишку и пластику передней брюшной стенки, отличающийся тем, что мочеточники имплантируют, проводя через туннель, созданный в подслизистом слое стенки участка сигмовидной кишки, выполненного предварительно в виде полуизолированного сегмента путем создания анастомоза между проксимальным концом сигмовидной кишки и боковой поверхностью ее дистального отдела и формирования зауженного входа в сегмент с помощью сбаривающих швов, после чего отслаивают и иссекают слизистую оболочку мочевого пузыря, оставшуюся мышечную стенку собирают в продольные складки П-образными сбаривающими швами, а дефект на передней брюшной стенке замещают двумя кожными лоскутами, выкроенными в виде квадратов с закругленными краями в области лона, которые после мобилизации поворачивают в зону дефекта и сшивают между собой, при этом в процессе выделения лоскутов отделяют кавернозные тела полового члена от лонных костей.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии детского возраста.

Экстрофия мочевого пузыря считается наиболее тяжелым врожденным пороком мочевыделительной системы. В связи с невозможностью в данный момент времени создания радикального способа лечения данной категории больных детей, позволяющего полностью их реабилитировать, все известные способы хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря направлены на социальную адаптацию пациентов.

Известен способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря путем формирования емкости для сбора мочи из местных тканей (Лопаткин Н.А. Аномалии мочеполовой системы. Киев.: Здоровье, 1987, с. 238).

Однако способ не позволяет реабилитировать больного даже на уровне социальной адаптации. Имеет место недержание мочи, обусловленное отсутствием сфинктерного аппарата, что усугубляется возникновением послеоперационных осложнений, в т.ч. мочевых свищей.

Известен способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, включающий пересадку мочеточников в сигмовидную кишку, иссечение мочевого пузыря и выполнение пластики дефекта передней брюшной стенки путем мобилизации местных тканей (Лопаткин Н.А. Аномалия мочеполовой системы. Киев.: Здоровье, 1987, с. 239).

Однако способ не является эффективным. Значительное натяжение тканей в зоне операции часто ведет к расхождению послеоперационной раны, возникновению свищей. Контакт мочеточников с каловым содержимым кишки способствует рецидивирующему течению пиелонефрита за счет всходящей инфекции.

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детей по Беренгейму (Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалия мочеполовой системы. Киев. : Здоровье, 1987, с. 240-241). Способ включает пересадку мочеточников, иссечение остатков мочевого пузыря и пластику передней брюшной стенки и осуществляется следующим образом.

Вокруг мочеточников выкраивают овальные лоскуты, выделяют каждый мочеточник вместе с окружающей клетчаткой, сохраняя сосуды и нервы. В прямую кишку вводят тубус с мандреном. Нащупав рукой конец тубуса, хирург отливает складку брюшины от прямой кишки. По бокам предполагаемого разреза накладывают два провизорных шелковых шва, подводят мочеточника и над тубусом вскрывают просвет кишки. В отверстие вставляют свободные концы мочеточников. Левый мочеточник пересаживают в кишку выше правого. Удаляют остатки мочевого пузыря. В прямую кишку вводят резиновую трубку. Пластику передней брюшной стенки производят местными тканями мобилизуя их края.

Однако известный способ имеет существенные недостатки, одним из которых является пересадка мочеточников без антирефлюксной защиты в неизолированную от кишечного содержимого кишку. Газовый рефлюкс и выброс кишечного содержимого в почки приводит к рецидивирующему течению пиелонефрита и развитию рефлюкс нефропатии.

Методика пластики передней брюшной стенки также чревата такими осложнениями, как возникновение свищей, расхождение краев раны

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детей, позволяющего снизить число послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения мочевого пузыря, включающем отсечение мочеточников от мочевого пузыря, имплантацию их в сигмовидную кишку и пластику передней брюшной стенки, мочеточники имплантируют, проводя через туннель, созданный в подслизистом слое стенки участка сигмовидной кишки, выполненного предварительно в виде полуизолированного сегмента путем создания анастомоза между проксимальным концом сигмовидной кишки и боковой поверхностью ее дистального отдела и формирования зауженного входа в сегмент с помощью сбаривающих швов, после чего отслаивают и иссекают слизистую оболочку мочевого пузыря, оставшуюся мышечную стенку собирают в продольные складки П-образными сбаривающими швами, а дефект на передней брюшной стенке замещают двумя кожными лоскутами, выкроенными в виде квадратов с закругленными краями в область лона, которые после мобилизации поворачивают в зону дефекта и сшивают между собой, при этом в процессе выделения лоскутов отделяют кавернозные тела полового члена от лонных костей.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

В отличие от всех известных методик предлагаемый способ позволяет изолировать мочеточники и мочу от прямого контакта с кишечным содержимым, что предупреждает или сводит до минимума возможность восходящей инфекции, развития рецидивирующего пиелонефрита и рефлюкс нефропатии.

Способ позволяет надежно укрепить предельно брюшную стенку прочным эластическим каркасом из мышечной ткани мочевого пузыря и закрыть дефект широкими полнослойными кожными лоскутами, без натяжения тканей, что позволяет создать негрубый косметический рубец в паховой области, избежать нагноения и расхождения краев послеоперационной раны и сократить сроки лечения.

В результате хирургического лечения деформированный половой член принимает физиологическое положение.

Способ менее травматичен по сравнению с известным, так как не требует рассечение и деформирующего перемещения большого массива мышечных тканей, не сопровождается большой кровопотерей, так как не предусматривает иссечения мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде не развиваются такие серьезные осложнения, как эвентрация кишечника, спаечная непроходимость, мочевые свищи.

Предлагаемый способ является более эффективным по сравнению с известным. Он обеспечивает более высокий уровень социальной адаптации детей и более выраженное улучшение качества из жизни.

Технический результат достигается за счет формирования полуизолированного сегмента сигмовидной кишки путем вшивания проксимального отдела кишки в бок дистального отдела на 15 см ниже места имплантации мочеточников. При этом вход в сегмент зауживают сбаривающими швами. Кишечное содержимое спускается в прямую кишку через анастомоз, минуя полуотключенный сегмент. В результате каловое содержимое не контактирует напрямую с мочой и мочеточниками, а созданный антирефлюксный механизм препятствует инфицированию газом и кишечным содержимым, что предупреждает или сводит до минимума развитие пиелонефрита и рефлюкса нефропатии.

Отказ от иссечения мочевого пузыря позволяет не только избежать сильной кровопотери, образования дефекта, требующего замещения, но и укрепить переднюю брюшную стенку прочным эластическим каркасом из мышечных складок мочевого пузыря, одновременно уменьшить тем самым размеры дефекта.

Выкроенные в лонной области кожных лоскуты являются широкими и полнослойными и легко поворачиваются в зону дефекта. Рана ушивается без натяжения тканей, что позволяет избежать нагноения и расхождения краев в послеоперационном периоде и сократить сроки лечения.

За счет отсепаровки кавернозных тел полового члена от сращений с лоном, он принимает физиологическое положение.

Способ осуществляется следующим образом (фиг. 1-9).

В положении больного на спине под общим обезболивающим наркозом выполняют срединную лапаротомию.

Сигмовидную кишку пересекают в среднем отделе (в 15 см от прямой кишки) в поперечном направлении с учетом сосудистых аркад (фиг. 1). Проксимальный конец сигмовидной кишки анастомозируют с боковой поверхностью ее дистального отдела на расстоянии 3-5 см от прямой кишки с помощью двухрядного шва: внутреннего непрерывного вворачивающего кетгутом и наружного серозномышечного узлового викрилом. Затем методом препаровки тупо отслаивают висцеральную брюшину в области прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря. Через небольшое отверстие в висцеральной брюшине дистальной конец сигмовидной кишки (выше анастомоза) перемещают в забрюшинное пространство. Стенку дистального отдела сигмы продольно рассекают на протяжении 3 см (фиг. 2). В просвет мочеточников вставляют трубки, после чего их отсекают от стенки мочевого пузыря. Отслаивают слизистую оболочку сигмовидной кишки от мышечной стенки путем гидропрепаровки (введения под давлением физиологического раствора с помощью шприца). С помощью диссектора создают туннель в подслизистом слое на протяжении 5 см от края кишки, куда подводят мочеточники и имплантируют их, подшивая стенку мочеточника к стенке кишки узловыми швами викрилом (фиг. 3). Снаружи место имплантации мочеточников в сигмовидную кишку укрепляют отдельными узловыми швами. Дистальный отрезок сигмовидной кишки с пересаженными мочеточниками ушивают в месте его рассечения наглухо двумя рядами узловых вворачивающих швов викрилом. Для временного отведения мочи в мочеточники до лоханки вводят дренажные трубки, которые фиксируют кетгутом к слизистой оболочке сигмовидной кишки и выводят наружу через прямую кишку. Для уменьшения просвета полуотключенного сегмента в месте его соединения с проксимальным отделом сигмовидной кишки накладывают 2-3 сбаривающих узловых шва. Для декомпенсации кишечника устанавливают двухпросветную трубку через прямую кишку в сигмовидную на 10 см в глубину за зону анастомоза. Декомпрессионную трубку и мочеточниковые катетеры, выделенные наружу, фиксируют к перианальной коже узловыми швами капроном (фиг. 4).

Затем осуществляют пластину передней стенки. Для этого осуществляют окаймляющий мочевой пузырь разрез кожи, путем гидропрепаровки отслаивают слизистую оболочку мочевого пузыря от мышечной ткани и иссекают ее на всем протяжении (фиг. 5). После этого на всю поверхность мышечной стенки мочевого пузыря накладывают П-образные сбаривающие швы в поперечном направлении (фиг. 6). Вколы производят через каждые 5 мм. Сбаривающие швы затягивают, формируя продольные складки, которые, являясь дубликатурами мышечной стенки мочевого пузыря, надежно укрепляют переднюю брюшную стенку.

Для замещения дефекта в области лона выкраивают два кожных лоскута в виде квадратов с закругленными краями, ширина и длина которых равна размеру питающей их поверхности. Отсепаровку лоскутов проводят тупо с сохранением питающей сосудистой ножки (фиг. 7). После мобилизации лоскуты поворачивают в зону дефекта и сшивают между собой узловыми швами капроном (фиг. 8).

Кавернозные тела полового члена освобождают из сращений с лоном, тупо и остро отделяя их от лонных костей. В результате чего половой член принимает физиологическое положение.

Всю рану ушивают узловыми капроновыми швами до резиновых выпускников, которые оставляют для дренирования сукровичного отделяемого в углах (фиг. 9). Операцию заканчивают накладыванием давящей повязки.

В послеоперационном периоде большое внимание уделяют промыванию двухпросветной декомпрессионной трубки, первые 5 дней ребенок находится на парентеральном питании, далее начинают кормить кефиром, постепенно расширяя диету. Декомпрессионную трубку удаляют на 7-8 сутки мочеточниковые катетеры на 10-е. Ежедневно проводят туалет раны, перевязки, резиновые выпускники подтягивают на 2 см ежедневно до полного из извлечения. Активно проводят физиолечение с противоотечной и противовоспалительной целью.

Способ прошел клинические испытания на кафедре детской хирургии РМАПО, в урологическом отделении больницы Св. Владимира. Предложенным способом оперировано 6 больных. Результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет после операции. У всех больных достигнут удовлетворительный эффект и отсутствие послеоперационных осложнений. Функция почек удовлетворительная, дилятации ЧЛС и мочеточников нет, признаки обострения пиелонефрита отмечались лишь у одного больного, однократно в течение года. Дети мочатся отдельно от акта дефекации, мочу и кал удерживают. В раннем послеоперационном периоде лишь у одного ребенка наблюдали частичное расхождение швов в области лона. Причиной осложнения является ишемия перемещенного лоскута в результате погрешностей выделения его питающей сосудистой ножки. Для подтверждения преимуществ предложенного способа по сравнению с известным представляем сопоставительные данные ранее проведенного лечения больных в той же клинике по известному методу лечения предлагаемым способом (см. таблицу).

Анализ результатов показал, что предложенная операция выгодно отличается от применяемой ранее. Значительно реже наблюдали обострения пиелонефрита, рефлюкс нефропатию, не отмечали таким серьезных осложнений как мочевой свищ, эвентрация кишечника, резко сократилось число расхождения краев послеоперационной раны.

Пример. Больной А., 1,5 лет. Поступил в урологическую клинику 14.06.93. с диагнозом: экстрофия мочевого пузыря. 20.03.93. проведена операция по предлагаемому способу.

Под общим наркозом в положении больного лежа на спине выполнена лапаротомия. Пересекла сигмовидную кишку в 15 см от прямой кишки и сформировали анастомоз между проксимальным концом сигмовидной кишки и боковой поверхностью ее дистального отдела на расстоянии 3-5 см от прямой кишки, с помощью двухрядного шва. Затем методом препаровки тупо отслоили висцеральную брюшину в области прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря. Через небольшое отверстие в висцеральной брюшине переместили дистальный конец сигмовидной кишки в забрюшинное пространство. Стенку дистального отдела сигмовидной кишки продольной рассекли на протяжении 3 см. В просвет мочеточников вставили трубки и отсекли их от мочевого пузыря. Слизистую оболочку сигмовидной кишки отслоили от мышечной стенки путем гидропрепаровки и создали туннель на протяжении 5 см от края кишки, куда подвели мочеточники и имплантировали их, подшив стенку мочеточников к стенке кишки, образовав таким образом антирефлюксный механизм. Снаружи место имплантации мочеточников укрепили отдельными узловыми швами. Дистальный отрезок кишки с пересаженными мочеточниками ушили в месте его рассечения двумя рядами узловых вворачивающих швов. Для временного отведения мочи в мочеточники ввели дренажные трубки, которые зафиксировали кетгутом к слизистой оболочке сигмовидной кишки и вывели наружу через прямую кишку. Для уменьшения просвета полуотключенного сегмента в месте его соединения с проксимальным отделом сигмовидной кишки наложили 3 сбаривающих шва. Для декомпенсации кишечника установили двухпросветную трубку через прямую кишку в сигмовидную на 10 см за зону анастомоза. Декомпрессионную трубку и мочеточниковые катетеры, выведенные наружу, зафиксировали перианальной коже узловыми швами. Затем осуществляли пластику передней брюшной стенки. Для этого провели окаймляющий мочевой пузырь разрез кожи, путем гидропропаровки отслоили слизистую оболочку мочевого пузыря от мышечной ткани и иссекли ее на всем протяжении. После этого на всю поверхность мышечной стенки мочевого пузыря наложили П-образные сбаривающие швы и затянули их, образовав продольные складки. Для замещения дефекта в области лона выкроили два кожных лоскута в виде квадратов с закругленными краями, ширина и длина которых равна размеру питающей из поверхности. Отсепаровку лоскутов провели с сохранением питающей сосудистой ножки. После мобилизации лоскуты повернули в зону дефекта и сшили между собой узловыми швами. Кавернозные тела полового члена тупо и остро отделили от лонных костей, в результате чего половой член принял физиологическое положение. Всю рану ушили узловыми капроновыми швами до резиновых выпускников, которые оставили для дренирования сукровичного отделяемого в углах раны. Операцию закончили наложением давящей повязки.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выпускники удалены на 3-е сутки. Швы сняты на 12 сутки. Мочевых свищей не было. Рана зажила первичным натяжением. Признаков эвентрации кишечника не было. При проведении контрольной внутривенной урографии функции почек с обеих сторон на 6 мин выявлена умеренная деформация чашечно-лоханочной системы, несколько замедленного опорожнения контраста. Мочеиспускание и дефекация в виде разделенных актов. Контрольное обследование проведено через 6 месяцев. Передняя брюшная стенка не набухает. Признаков вентральной грыжи нет. Послеоперационные рубцы мягкие. Мочевых свищей нет. Результат операции оценен как хороший. Ыр