способ микрохирургической пластики сочетанных дефектов глотки у онкологических больных

Формула изобретения

Способ микрохирургической пластики обширных комбинированных дефектов глотки, отличающийся тем, что в условиях выраженных рубцовых и лучевых изменений на шее применяют желудочно-сальниковый лоскут с длинной сосудистой ножкой и 2/3 порции большого сальника, а также реваскуляризацию аутотрансплантата вдали от дефекта внутренним грудным сосудистым пучком и свободной пространственной ориентацией трансплантата по дефекту с укрытием швов сальником.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно реконструктивно-пластической хирургии и микрохирургии и в частности, к пластическим операциям при поражении глотки у онкологических больных.

Известен способ пластики дефектов глотки путем перемещения кожно-жировых лоскутов на питающей ножке, принятый нами за аналог /Неробеев А.И. 1989).

Одним из достижений реконструктивно-пластической хирургии является микрохирургическая пластика обширных дефектов глотки и шейного отдела пищевода путем в аутотрансплантации желудочно-сальникового лоскута /Mixter D.O. 1990/. Данный способ принят нами за прототип. Основным недостатком метода является факт отсутствия надежного источника реваскуляризации лоскута в условиях выраженного рубцового процесса в мягких тканях и постлучевых изменений сосудов на шее. Именно поэтому, отсроченная микрохирургическая реконструкция органа является крайне затруднительной.

С целью повышения эффективности способа и устранения недостатков прототипа, предложен новый способ микрохирургической пластики обширных-сочетанных дефектов глотки и шейного отдела пищевода или глотки и дна полости рта, отличающийся использованием анатомически и функционально стабильного источника питания желудочно-сальникового лоскута внутреннего грудного сосудистого пучка, отдаленного от рубцовых и постлучевых изменений тканей на шее. Особенностью формирования лоскута является выкраивание длинной питающей ножки правых желудочно-сальниковых сосудов /до 15 см/, при этом достигается возможность свободной пространственной ориентации желудочной и сальниковой порций лоскута при различных вариантах обширных дефектов.

Использование этого пластического материала позволяет, в один хирургический этап, восстановить просвет, слизистую оболочку и мышечный компонент органа, обеспечивая активную перистальтическую волну. А желудочную стенку и линию органных анастомозов надежно укрыть прядью большого сальника. Для этого производят парастернальную медиастинотомию справа от грудины с резекцией хрящей II и III ребер без повреждения париетальной плевры, мобилизуют внутригрудной сосудистый пучок на протяжении, пересекают его у верхнего края хряща IV ребра и подготавливают к анестомозированию. На этапе формирования желудочно-сальникового лоскута, прецизионно, мобилизуют питающую сосудистую ножку правые желудочно-сальниковые артерию и вену. С этой целью пересекают и лигируют короткие желудочные ветви на протяжении необходимой длины ножки, которая может достигать 10 15 см. /фиг.1./ Фрагмент большого сальника выкраивают в пределах бассейна правой желудочно-сальниковой артерии. /фиг.1./ Желудочную порцию аутотрансплантата формируют путем резекции большой кривизны желудка в средней 1/3 его тела. Кровоснабжение этой части лоскута осуществляется желудочными ветвями правых желудочно-сальниковых сосудов. Размеры желудочного фрагмента составляют 12 15 х 4 6 см. /фиг.1./ Сформированный лоскут переносят в область дефекта на шее и фиксируют его провизорными швами. Сосудистую ножку аутотрансплантата проводят к внутренним грудным сосудам в подкожном тоннеле. Подготовленные к анастомозированию сосуды располагают в функционально-выгодном положении. Диаметр сшиваемых сосудов составляет 2,0 2,5 мм. Формирование анастомозов между внутренними грудными и желудочно-сальниковыми артериями и венами выполняют под оптическим увеличением атравматической иглой нитью 8/0 по типу конец-конец. После пуска кровотока устанавливают факт восстановления жизнеспособности аутотрансплантата и приступают к реконструкции глотки. Предлагаемая методика позволяет использовать желудочную порцию лоскута в виде трубки или заплаты при пластике обширных циркулярных и фронтолатеральных изъянов, даже в случае II и III типов строения желудочно-сальниковой артериальной дуги /фиг.2/ Прядью большого сальника укрывают швы в области органных анастомозов и изолируют магистральные сосудистые пучки шеи. Кожные покровы восстанавливают путем аутодермопластики. Рану передней брюшной и грудной стенок ушивают наглухо с оставлением контрольных дренажей.

На фиг. 1 показана схема формирования желудочно-сальникового лоскута.

1 Сосудистая ножка лоскута правые желудочно-сальниковые артерии и вена.

2 Фрагмент большого сальника, включенный в состав аутотрансплантата.

3 Желудочная порция лоскута. Пунктиром отмечены границы резекции большой кривизны желудка.

4 Левая желудочно-сальниковая артерия.

На фиг. 2 показан реконструктивный этап операции сформированы сосудистые и органные анастомозы.

1 Внутренние грудные артерия и вена.

2 Желудочно-сальниковые артерия и вена.

3 Прядь большого сальника.

4 Желудочная порция лоскута, сформированная в виде трубки.

5 Ротоглотка.

6 Пищевод.

7 Трахеостома.

Способ осуществляют следующим образом: под эндотрахеальным наркозом выполняют парастернальную медиастинотомию справа с резекцией хрящей II и III ребер. Мобилизуют внутренний грудной сосудистый пучок и пересекают его у верхнего края хряща IV ребра без повреждения париетальной плевры. Реципиентную рану на шее подготавливают к пластическому этапу операции мобилизуют края оро- и эзофагостом, иссекают рубцовые ткани. Одновременно, выполняют верхне-срединную лапаратомию и формируют желудочно-сальниковый лоскут, кровоснабжаемый правыми желудочно-сальниковыми артерией и веной. Сосудистую ножку лоскута пересекают, сформированный аутотрансплантат переносят в область дефекта и фиксируют провизорными швами. Лапаротомную рану ушивают наглухо с оставлением контрольного дренажа в брюшной полости. Сосудистую ножку лоскута проводят к внутренним грудным сосудам в сформированном подкожном тоннеле. Под оптическим увеличением формируют анастомозы между внутренними грудными и желудочно-сальниковыми сосудами /I-артериальный и I-венозный/ конец-конец с использованием микрохирургической техники. После пуска кровотока фиксируют восстановление жизнеспособности аутотрансплантата и приступают к реконструкции глотки. Желудочную порцию лоскута, орогастрои эзофагогастроанастомозы укрывают прядью большого сальника. Кожные покровы восстанавливают путем аутодермопластики. Рану в средостении ушивают наглухо с оставлением пассивных дренажей. Накладывают асептические повязки.

Пример конкретного выполнения. Пациент Ф. 1950 г.р. история болезни - ВА-2071, диагноз: рак гортани II ст. T2HоMо. Морфологическая структура опухоли плоскоклеточный рак с ороговением /иссл. 17586-95/. Ранее, после лучевой терапии, 12.XI-92 г. выполнена расширенная ларингэктомия с резекцией глотки и шейного отдела пищевода. В послеоперационном периоде возникли гнойно-некротические осложнения и аррозивное кровотечение из раны на шее. 20.I. 93 г. произведена перевязка общей сонной артерии справа. Сформирован обширный дефект глотки и шейного отдела пищевода. При поступлении в институт: на шее выраженный рубцовый процесс мягких тканей. Гортань отсутствует. Обширный дефект глотки и шейного отдела пищевода в виде орофарингоэзофагостомы с сохранением узкой полоски задней стенки глотки, ткани, прилежащие в слизистой рубцово изменены. Оформлена концевая трахеостома. При обследовании признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Ультразвуковая доплер-локация внутренних грудных сосудов определила обычное их расположение и нормальную гемодинамику. 15.IX.93 г. выполнена отстроченная микрохирургическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода по предлагаемой методике. Длина питающей ножки лоскута составила 12 см. Выкроен трансплантат с желудочной порцией в виде трубки. После правосторонней парастернальной медиастинотомии выделены внутренние грудные артерия и вена, их диаметр составил 2,5 мм, что соответствовало размерам желудочно-сальниковых сосудов. Сформированы артериальный и венозный микроанастомозы по типу конец-конец. Аноксия трансплантата длилась 35 мин. жизнеспособность желудочно-сальникового лоскута восстановлена. Обширный циркулярный дефект глотки и шейного отдела пищевода устранен. Течение послеоперационного периода гладкое. Отмечено полное приживление аутотрансплантата. Заживление ран первичным натяжением. Питание через назогастральный зонд начато на 4-е сутки после операции. Питание через рот восстановлено на 12 сут. после операции. Через 30 сут. назначен общий стол.

Преимущества предлагаемого способа: 1. Топографо-анатомическая стабильность источника реваскуляризации аутотрансплантата, расположенного вне зоны лучевого повреждения и рубцового процесса на шее. 2. Соответствие диаметров анастомозируемых желудочно-сальниковых и внутренних грудных сосудов позволяет формировать анастомозы конец-конец и приблизить гемодинамические показатели в лоскуте к физиологическим. 3. Достигнута возможность свободной пространственной ориентации желудочной и сальниковой порции лоскута при различных вариантах дефектов. 4. Разработанный вариант формирования аутотрансплантата позволяет достичь самой отдаленной, от источника реваскуляризации, точки дефекта и надежно укрыть зону швов сальником.

Технико-экономическая эффективность. Способ опробован в МНИОИ им П.А.Герцена на 10 больных опухолями гортани, гортано-глотки и глотки, потребовавших полного удаления или резекции глотки в комбинации с дном полости рта, или шейным отделом пищевода. Всем больным выполнена микрохирургическая пластика обширных комбинированным дефектов глотки. У всех адекватное питание через рот, прибавка в весе. Существенных послеоперационных осложнений не наблюдали.

Литература:

1. Неробеев А.И. "Пластика дефектов головы и шеи." М. 1989.

2. R.C.Mixter M.D. Rao V.K. Katsaros J. Noon J. Tan E. Simultaneous Reconstruction of Cervical Soft Tissue and Esofagus with a Gastro-Omental Free Flap. Plast-Reconstr. Surg. 1990 Nov. 86/5/. 905-9.