способ аутопластики при плоскостопии

Формула изобретения

Способ аутопластики при плоскостопии, включающий укорочение и перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы с приданием ее положения абдукции, супинации и тыльного сгибания, отличающийся тем, что из сухожилия указанной мышцы с условием сохранения 3 4 см дистального отдела подкожно выкраивают трансплантат длиной до средненижней трети голени, который с петлевым захватом материнского сухожилия не менее двух раз проводят через предварительно созданный канал вокруг трех клиновидных костей предплюсны с наложением боковых швов между турами.

Описание изобретения к патенту

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Врожденная и приобретенная деформация стопы занимает одно из ведущих мест среди других заболеваний опорно-двигательной системы, из которых наиболее часто встречается плоскостопие. Однако, несмотря на большое социальное значение, вопросам ортопедического лечения данной патологии уделяется недостаточное внимание.

Существующие методы лечения плоскостопия можно разделить на консервативные и оперативные, причем у подавляющего большинства больных применяются первые из них, в том числе: физиотепария, ЛФК, корригирующие повязки и ортопедическая обувь. Хирургические вмешательства можно разделить на операции, которые выполняются на мягких тканях (сухожильно-мышечные пересадки, транспозиция, аллодез), на костях (остеотомия, резекция костей стопы), на суставах (панартроз стопы, трехсуставной артродез и другие). Из всех перечисленных видов хирургических вмешательств наименее травматичны сухожильно-мышечные пересадки, которые обычно выполняются в молодом возрасте (до 16 лет). Эти операции не сопровождаются такими техническими трудностями, как поиски наиболее качественного материала для связки, потому что аутотрансплантат, бесспорно, является наилучшим материалом для этой цели, при этом, если трансплантат имеет питающую ножку, то он более прочный (см. А. Ф. Краснов, А. П. Чепнов, Е. В. Ковалев и др. "Хирургическое лечение деформаций стопы", Сов. мед. 1989, 8, с. 21-27/. Особое внимание заслуживают способы хирургического лечения продольного плоскостопия, предложенные К. Карчиновым /см. К. Карчинов "Две модификации хирургического формирования продольного свода стопы", Ортоп. травмат. и протез. 1982, 4, 51-52/. Сущностью этих методик лечения является изменение нормального хода сухожилия передней большеберцовой мышцы с направлением его под бугристость ладьевидной кости с предварительным пересечением, а затем сшиванием с укорочением на 1-2 см сухожилия задней большеберцовой мышцы. По замыслу автора, это формирует и укрепляет продольный свод стопы, корригирует передний ее отдел в положении абдукции и супинации, при этом сухожилие передней большеберцовой мышцы начинает выполнять роль плантарной связки, которая стабилизирует положение медиальной клиновидной кости. Одновременно производится удлинение ахиллова сухожилия. Однако в отдельных случаях, как отмечает автор метода, вальгусное положение пяточной кости не исправляется и требуется подтаранный экстраартикулярный артродез по методу Грайс-Грийн. По этим причинам метод К. Карчинова не нашел широкого клинического применения и в обобщающей работе по оперативному лечению плоскостопия он не упоминается (см. А. Ф. Краснов и др. "Хирургическое лечение деформаций стопы", Сов. мед 1989, 8, с, 21-27; Б. С. Солтанов и др.". Комплексное консервативное лечение плоскостопия", Здрав, Туркменистана, 1990, 4, с, 29-32).

Если рассматривать методику лечения продольного плоскостопия, предложенную К. Карчиновым, с позиций анатомического строения стопы, то становится очевидным, что добиться формирования и поднятия купола продольного свода стопы путем перемещения только сухожилия передней большеберцовой мышцы к бугристости ладьевидной кости невозможно и сам автор метода был вынужден прибегать к подтаранному экстраартикулярному артродезу. Известно, что кроме сухожильных волокон длинной малоберцовой мышцы, подошвенная часть капсулы клиновидно-плюсневых суставов, которая является куполом продольного свода стопы, укреплена пучками сухожилий, идущих изнутри кнаружи от сухожилий передне- и заднеберцовых мышц. Сухожильные волокна, соединяясь друг с другом, образуют подобие сухожильного стремени, расположенного на костях предплюсны и плюсны, которое укрепляет с подошвы задний поперечный свод стопы и обусловливает пружинящее действие с подошвы задний поперечный свод стопы и обусловливает пружинящее действие внутреннего продольного свода (см. В. В. Кованов, А. А. Травкин" Хирургическая анатомия нижних конечностей", М. 1963, с. 513). Таким образом, чтобы добиться формирования продольного свода стопы, нужно укрепить и усилить указанную выше связку (сухожильное стремя) на всем его протяжении.

Следовательно, разнообразие как консервативных, так и оперативных методов лечения плоскостопия свидетельствует об малой их эффективности. Исходя из сказанного разработка новых, менее травматичных и в то же время более эффективных оперативных методов лечения плоскостопия является актуальной задачей современной медицинской науки.

Целью настоящего изобретения является разработка простого, малотравматичного и эффективного оперативного метода лечения продольного плоскостопия.

Задачи изобретения. Не производя больших разрезов кожи с минимальной травматизацией мягких тканей произвести формирование и укрепление продольного свода стопы в зоне сухожильного стремени.

Указанной цели и задачи достигают за счет применения следующей методики операции. Под наркозом или перидуральной анестезией на тыльной поверхности стопы над сухожилием передней большеберцовой мышцы к 1-ой плюсневой кости производят разрез кожи длиной 3-4 см. Обнажают сухожилие, которое затем расщепляют на две равные половины по направлению к мышечной части этой мышцы, при этом 3-4 см дистального конца сухожилия оставляют целыми. Расщепление производят при помощи кюретки с диаметром кольца 8-10 мм которая имеет прорезь для завода передней порции сухожилия во внутрь ее кольца. Стопе придают максимальное подошвенное сгибание и подкожно кольцо кюретки легко продвигают (под контролем зрения и пальцев) до н-с/3 части передней большеберцовой мышцы, при этом следят за тем, чтобы кольцо только расслаивало волокна сухожилия. Как только конец кюретки достигает указанной глубины (н-с/3 голени) (кончиком пальца придавливают мягкие ткани попередней окружности кольца кюретки и осуществляют подкожное отсечение мобилизованной части сухожилия от мышечного массива. После этого низводят, а затем выводят мобилизованную часть сухожилия из раны на стопе. Чтобы сухожилие не разволокнилось на всем протяжении дистального конца от места начала его расщепления накладывают по два боковых капроновых шва. Затем при помощи изогнутого бужа или зажима проделывают канал в непосредственной близости от капсулы предплюсне-плюсневых суставов (сустав Лисфранка), при этом канал начинается от внутренней поверхности медиальной клиновидной кости проходит по подошвенной поверхности средней и латеральной клиновидных костей и выходит на тыльную поверхность стопы между латеральной клиновидной и кубовидной костями. Дальне канал проходит по тыльной поверхности указанных костей под сухожилиями длинного и короткого разгибателей пальцев. В проделанный канал вводят две крепкие лавсановые лески, к концу одной из которых прикрепляют свободный конец расщепленного сухожилия. Затем при помощи тракции за свободный конец этой лески выполняют проведение мобилизованной части сухожилия через весь канал в той же последовательности как он образовывался, то есть от внутренней части около медиальной клиновидной кости, затем по подошвенной, а дальше по тыльной поверхности всех трех клиновидных костей с выведением конца в рану на стопе. Затем стопе придается положение абдукции, супинации и тыльного сгибания. Путем тракции за свободный конец сухожилия производят перемещение в образованный канал вначале расщепленной части, а затем нерасщепленной части этого сухожилия (дистальный его конец от места расщепления к зоне прикрепления к 1-ой плюсневой кости), при этом получают умеренное натяжение проксимального его конца. Если этого не происходит, то удлиняют дистальный конец сухожилия (нерасщепленного) путем наложения боковых капроновых швов на расщепленные слои сухожилия по направлению к его проксимальному отделу. После этого свободный конец сухожилия с лавсановой леской на конце подтягивают к ладьевидной кости, подводят и перекидывают в виде петли через проксимальный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы, но без циркулярного его обвития, а затем привязывают к концу другой лавсановой лески, находящейся в канале, при помощи которой вторично его протягивают через этот канал с выведением в рану. Создают максимальное натяжение сухожилия путем тракции за его мобилизованный конец с последующим наложением боковых швов между соприкасающимися турами в зоне тыльной поверхности медиальной клиновидной кости. В заключении рану на стопе зашивают наглухо. Накладывают гипсовую лонгету в положении тыльного сгибания стопы с ее приведением и супинацией, сроком на 3 недели.

В результате проделанных малотравматичных манипуляций с сухожилием передней большеберцовой мышцы достигают как его укорочения, так и перемещения на медиально-подошвенную поверхность в зоне медиальной клиновидной кости, что сопровождается стойким поднятием всего продольного купола свода, приэтом стопе придается положение супинации и приведения. Стабильное изменение хода указанного сухожилия сочетают с укреплением заднего поперечного свода стопы, что достигают за счет применения двойной сухожильной стяжки костей предплюсны в зоне сухожильного стремени, что усиливает пружинящее действие внутреннего продольного свода. Так не только корригируют передний отдел стопы, но и устраняют патологические статические механизмы, лежащие в основе плоскостопия. Больной Х-ко А. А. 14 лет поступил в клинику 10.02.93 г. с диагнозом плоско-вальгусная деформация обеих стоп. Применяет ортопедическую обувь. Заболевание диагностировано в 1,5 летнем возрасте. Проводились различные виды массажа, ЛФК, физиотерапии и другие средства консервативного лечения. На рентгенограмме с вертикальной нагрузкой на стопу плоская стопа (свод опущен, стопа удлинена, передние отделы пяточной кости опущены, передняя задняя части стопы находятся на одном уровне). Через 2 дня после поступления под перидуральной анестезией произведена операция аутопластика обеих стоп по описанной выше методике. Осложнений нет. В течение 3 недель после операции производилась иммобилизация стопы при помощи гипсовой лонгеты в положении сгибания, приведения и супинации. Затем 2 месяца больной ходил в ортопедической обуви. Через 3 месяца после операции выполнена рентгенография с вертикальной нагрузкой на стопу хорошо выражен продольный свод, передняя и задняя ее части находятся по отношению друг к другу под углом 35^o.

Таким образом, описанный способ аутопластики значительно уменьшает травматичность операции, при этом позволяет производить как коррекцию переднего отдела стопы с восстановлением продольного ее свода, так и укреплять задний ее свод.