способ лечения тонкокишечных свищей

Формула изобретения

Способ лечения тонкокишечных свищей, включающий выведение концевых энтеростом на переднюю брюшную стенку, отличающийся тем, что, отступая не менее 20 25 мм от концевых стом, приводящую и отводящую кишки сближают и прошивают через все слои лигатурой в виде петли, размеры которой соответствуют ширине предполагаемого анастомоза, область вколов прикрывают стенками кишок с помощью серозномышечных швов, а концы петлевой лигатуры выводят через трубку, помещенную в просвет отводящей петли, и затягивают по мере исчезновения воспалительных процессов в брюшной полости с ежедневным подтягиванием лигатуры не более 5 мм.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении кишечных свищей.

Известен способ лечения, в соответствии с которым при перитоните тощую кишку на участке повреждения или несостоятельности швов анастомоза пересекают и оба конца кишок через отдельные небольшие разрезы выводят наружу в виде выстоящих над кожей концевых стом, т. е. формируют наружный кишечный свищ.

Однако согласно известному способу свищ тонкой кишки (особенно высокий) без использования специальных мероприятий приводит к быстро прогрессирующему истощению и к галопирующему нарушению обменных процессов, приводящих к смерти. Для уменьшения потерь пищеварительных соков прибегают к введению в оба конца мягких силиконовых трубок с последующим вливанием содержимого из приводящего конца в отводящий, что не всегда удается выполнить.

В связи с этим возникает необходимость выполнения повторной операции, которая направлена на восстановление непрерывности пищеварительного тракта в условиях, когда явления перитонита и непроходимости купированы не полностью. Новые кишечные швы, наложенные в таких условиях, вновь прорезаются и кишечное содержимое вновь поступает в брюшную полость, приводя к перитониту.

Цель изобретения исключение повторного оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов путем уменьшения или полного исключения потерь пищеварительных соков при искусственном наложении тонкокишечных свищей, не прибегая к выполнению повторных операций, направленных на восстановление непрерывности пищеварительного тракта.

Цель достигается тем, что согласно способу лечения тонкокишечных свищей, включающему выведение концевых энтеростом на переднюю брюшную стенку, во время операции перед ушиванием брюшной полости петли приводящей и отводящей кишок, отступя не менее 20 25 см от концевых стом, сближают и прошивают через все слои лигатурой в виде петли, размеры которой соответствуют ширине предполагаемого анастомоза, область вколов прикрывают стенками кишок с помощью серозно-мышечных швов, а концы петлевой лигатуры выводят через трубку, помещенную в просвет отводящей петли и затягивают по мере исчезновения воспалительных процессов в брюшной полости с ежедневным подтягиванием лигатуры не более 5 мм.

На фиг. 1 7 представлены этапы выполнения способа.

Способ лечения тонкокишечных свищей осуществляется следующим образом. После срединной лапаротомии (релапаротомии), выполняемой по поводу несостоятельности швов межкишечного анастомоза, разрыва кишечника при тупой травме живота, развившегося вследствие этого перитонита, тонкую кишку на участке повреждения или несостоятельности анастомоза следует пересечь и оба конца кишки через отдельные небольшие разрезы вывести наружу в виде выстоящих над кожей концевых стом (фиг. 1).

Затем, отступя от концевых стом на расстоянии не менее 20 25 см, петли кишки сближают по брыжеечному краю и сшивают между собой серозно-мышечными швами (фиг. 2) в продольном направлении на расстоянии 5 6 см.

После этого приводящую петлю кишки (в пределах наложенных серозно-мышечных швов) прошивают так, что игла с лигатурой проходит насквозь стенку кишки до просвета, затем ее проводят через просвет кишки на расстоянии 3 3,5 см от первого вкола и выкалывают наружу (фиг. 3). Отводящую петлю кишки прокалывают со стороны серозы насквозь в просвет кишки напротив лигатур и на том же расстоянии, что и в приводящей кишке (фиг. 4). В качестве шовного материала используется леска диаметром 0,3 0,4 мм. Концы лигатур через просвет отводящей кишки отводят через концевую стому наружу. Таким образом, между приводящей и отводящей кишкой формируется петля, которую прикрывают серозно-мышечными швами, наложенными выше предыдущих на расстоянии 10 мм. Концы лигатур проводят через тонкую трубочку (фиг. 5) до упора, но не затягивают. Как при высоких, так и низких тонкокишечных свищах через проксимальную концевую стому необходимо выполнить интубацию приводящей кишки для ее разгрузки, что обеспечит безопасность послеоперационного течения в местах сквозных проколов тонкой кишки.

После стихания явлений перитонита, пареза и полной разгрузки кишечника начинает активно функционировать тонкокишечный свищ, поэтому, начиная с 5 7 сут после операции, начинают затягивать лигатуру выведенную через трубку так, чтобы ежедневное смещение узла на нити не превышало 5 мм (фиг. 6). Полное прорезывание лигатуры завершается через 5 8 сут, о чем свидетельствует ее отхождение при протягивании, а также уменьшение или полное прекращение выделения кишечного химуса из приводящей кишки (фиг. 7). Полная эпителизация, стихание воспаления по линии анастомоза, наложенного таким образом, наступает в сроки 1,5 2 месяца.

Для подтверждения возможности и безопасности применения данного способа при лечении тонкокишечных свищей выполнены эксперименты на 25 животных (собаках), которым создавалась модель вышеописанного анастомоза. Во всех экспериментах было сформировано межкишечное соустье достаточных размеров, овальной формы. Ни в одном случае не наступила смерть животных от развившихся осложнений, связанных с техникой наложения анастомоза.

Данный способ лечения тонкокишечных свищей был применен при лечении следующих больных.

Больная Л. 21 год. Первоначально оперирована по поводу острого аппендицита, в послеоперационном периоде возникла тонкокишечная непроходимость, которая потребовала резекции кишки. После операции возникла несостоятельность швов межкишечного анастомоза с формированием тонкокишечного свища. В связи с этим больная оперирована еще дважды. После 5-ой релапаротомии были выведены две кишечные стомы с наложением межкишечного соустья вышеописанным способом, которое было сформировано без осложнений.

Больной Е. 1969 года рождения (история болезни N 12691). Был оперирован в ЦРБ по поводу тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки 15.04.92 г. в связи с чем была выполнена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза конец в конец. Послеоперационное течение осложнилось несостоятельностью анастомоза, перитонитом. Больной был переведен в областную больницу г. Самары, в которой 23.04.92 г. выполнена релапаротомия, резекция области анастомоза, выведение концевых энтеростом, наложение провизорного лигатурного анастомоза. Во время операции концы лигатур из отводящей кишки вместе с иглой проводились через просвет кишки с помощью длинного корнцанга. Через 5 сут после стихания явлений перитонита начата компрессия на лигатуру, через 6 сут после этого лигатура отошла через просвет кишки, восстановился пассаж по кишечнику, о чем свидетельствовало резкое уменьшение отделяемого через концевую энтеростому, которая в дальнейшем была закрыта внебрюшинно. Проходимость межкишечного анастомоза и его функция были доказаны рентгенологически. Осмотрен в декабре 1993 года: состояние больного хорошее, функция кишечника удовлетворительная.