способ лечения экстрасфинктерного парапроктита

Формула изобретения

Способ лечения экстрасфинкетерного парапроктита, включающий вскрытие и дренирование абсцесса на первом этапе, иссечение внутреннего отверстия свища, тампонаду отверстия прямой кишки и раневого канала аллотрансплантатом с фиксацией его в области раны на втором этапе, отличающийся тем, что на втором этапе иссекают гнойный ход со стороны раны промежности до стенки прямой кишки, затем иссекают внутреннее отверстие в пределах слизисто-подслизистого слоя в виде треугольника, мобилизуют слизистую оболочку по бокам разреза на 3-5 мм, далее формируют мышечный лоскут по ножке из поднимателя заднего прохода, расположенного на стороне поражения, и используют его для тампонады, после чего мобилизованные края разреза сшивают наглухо с захватом мышечного тампона и дополнительно фиксируют последний отдельным швом к наружному краю разреза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к проктологии, и может быть использовано при лечении больных с острым и хроническим парапроктитом.

Известен способ лечения острого парапроктита с экстрасфинктерным расположением абсцесса, который заключается в широком вскрытии и дренировании параректального гнойника с проведением через гнойный ход шелковой лигатуры, постепенно прорезывающей сфинтер (1).

Однако известный способ характеризуется частыми осложнениями послеоперационного периода, наиболее существенным из которых является недостаточность анального сфинктера вследствие его полного пересечения и заживления раны плоским широким рубцом.

Наиболее близким по технике выполнения операции к предлагаемому является способ, включающий иссечение свищевого хода со стороны раны промежности до внутреннего отверстия с последующей трансанальной отсепаровкой слизистой оболочки вокруг внутреннего отверстия до подслизистого слоя с закрытием раневой поверхности лоскутом широкой фасции, взятой с передне-латеральной поверхности бедра (2).

Однако данный способ характеризуется недостаточной надежностью, трудностью технического исполнения, требующего тщательных навыков мобилизации и трансплантации и, как следствие, частыми послеоперационными осложнениями в виде отторжения лоскута, нагноения операционной раны и повторного формирования свища прямой кишки с выраженными рубцовыми изменениями в области широкого внутреннего отверстия.

Целью настоящего изобретения является создание более надежной операционной техники и профилактика послеоперационных осложнении, способствующие снижению вероятности рецидивирования прямокишечного свища и профилактика анальной инконтиненции.

Поставленная цель достигается тем, что параректальный абсцесс вскрывают со стороны промежности широким полулунным разрезом, разъединяют перемычки, создают единую полость и промывают ее растворами антисептиков до стихания явлений острого нагноения и очищения раны. Критерием готовности раны к повторной (отсроченной радикальной) операции является снижение числа микробных тел до 10⁵ в 1 г ткани раны. В отсроченном порядке со стороны раны промежности иссекают гнойный ход до стенки кишки, а со стороны просвета прямой кишки разрезом в виде треугольника с выходом на уровень анодермы иссекают внутреннее отверстие парапроктита в пределах слизисто-подслизистого слоя. Образовавшуюся рану анального канала после отсепаровки ее боковых краев на 3

5 мм в каждую сторону тампонируют мышечным лоскутом, выкроенным из поднимателя заднего прохода на стороне поражения. Этот мышечный лоскут формируют со стороны раны промежности путем отсечения дистальной части леватора с образованием лоскута на ножке, после чего лоскут проводят из раны промежности в рану анального канала и фиксируют к наружному краю разреза, а рану анального канала ушивают наглухо швами с захватом слизистой и тампонирующей мышечной ткани.

Способ осуществляют следующим образом.

После обработки кожи толстой иглой пунктируют абсцесс и эвакуируют гнойное содержимое. Гнойник прокрашивают смесью метиленового синего и перекиси водорода в соотношении 1 1. Поступление красителя в просвет кишки позволяет локализовать внутреннее отверстие парапроктита. Полулунным разрезом над местом флюктуации широко вскрывают абсцесс, разъединяют перемычки и создают единую полость. В послеоперационном периоде рану ежедневно обрабатывают растворами антисептиков и гидрофильными многокомпонентными мазями. Критерием возможности проведения радикальное операции является содержание 10⁵ микробных тел в 1 грамме ткани раны и менее, что говорит о достаточной степени очищения раны.

В отсроченном периоде под наркозом в положении для камнесечения ректальным зеркалом в анальном канале обнажают внутреннее отверстие парапроктита и иссекают его разрезом в виде треугольника, обращенного вершиной в просвет прямой кишки и имеющего основанием уровень кожно-слизистого перехода. Боковые края разреза слизистой оболочки анального канала отсепаровывают на 3 5 мм в каждую сторону. Иссечение внутреннего отверстия производят в пределах слизисто-подслизистого слоя с обнажением мышц сфинктра.

В глубине раны промежности у ее наружной стенки, отыскивают леватор (справа или слева в зависимости от расположения основной полости гнойника и внутреннего отверстия) и освобождают его от окружающей жировой клетчатки. Надсекают дозатор в поперечном направлении на толщину, соответствующую диаметру отверстия в стенке прямой кишки, а затем продольно отслаивают необходимую мышечную порцию. Пересеченные концы участка леватора перевязывают отдельными кетгутовыми лигатурами, причем дистальную лигату у не срезают. Ближайший к сфинктеру и мобилизованный участок леватора проводят с помощью зажима в просвет прямой кишки через отверстие в ее стенке, тампонируя тем самым указанное отверстие. Затем мышечный лоскут укладывают на дно раны анального канала и подшивают его кетгутовой нитью, оставшейся после перевязки этой порции леватора, к наружному краю раны анального канала. Боковые края разреза анального канала сшивают над леватором наглухо узловыми кетгутовыми швами с захватом в них небольшой порции мышечной ткани. Боковые углы поперечного разреза на уровне анодермы дренируют двумя узкими латексными резинками, удаляемыми на следующий день.

Пример 1. Больная Т. 33 лет, ист. бол. N 3811-92 г. Ранее 2 раза оперирована по поводу острого парапроктита паллиативно, в связи с чем вскоре наступал рецидив заболевания. Последнее обострение началось за 6 дней до поступления. При осмотре спереди и сбоку от ануса имеется разлитая гиперемия кожи и пальпируемый инфильтрат в области старого послеоперационного рубца. При пальцевом исследовании в передней крипте обнаружено широкое, рубцово измененное внутреннее отверстие, а в левой ишиоректальной ямке инфильтрат с очагом флюктуации в центре. В экстренном порядке произведено вскрытие и дренирование левостороннего ишиоректального абсцесса, после операции рану обрабатывали растворами фурациллина и водорастворимой мазью "Левосин". Контрольное исследование числа микробных тел показало, что к 7 дню их уровень снизился до 10⁵ в 1 г ткани раны. В отсроченном порядке произведена операция, заключавшаяся в ликвидации экстрасфинктерного гнойного хода и переднего внутреннего отверстия парапроктита по прелагаемой методике. Послеоперационное течение гладкое, выздоровление. Обследована через 4 месяца после операции данных за рецидив заболевания или наличие осложнений нет.

Пример 2. Больной С. 60 лет, ист. бол. N 6864-92 г. Заболел впервые, на протяжении 8 дней отмечается типичная клиническая картина острого парапроктита. При осмотре больного видимых изменений не обнаружено. При пальцевом исследовании на задней стенке анального канала обнаружено внутреннее отверстие гнойника в виде узкой воронки, а глубоко за правой боковой стенкой прямой кишки в пельвиоректальном пространстве определяется болезненное уплотнение. В экстренном порядке произведено вскрытие и дренирование правостороннего пельвиоректального парапроктита, подтверждено наличие заднего экстрасфинктерного гнойного хода. После операции рану обрабатывали растворами фурациллина и водорастворимой мазью "Диоксиколь". Контрольное исследование числа микробных тел показало, что к 11 дню их уровень составил ниже 10⁵ в 1 г ткани раны. В отсроченном порядке произведена операция по ликвидации экстра сфинктерного гнойного хода и заднего внутреннего отверстия по предлагаемой методике. Послеоперационное течение гладкое, выздоровление. Обследован через 2 месяца после операции данных за рецидив заболевания или наличие осложнений нет.

Таким образом в предлагаемом способе иссечение внутреннего отверстия производят не только в пределах слизистой оболочки, но вместе с подслизистым слоем, также вовлекающимся в гнойный и рубцовый процесс, вплоть до мышечной стенки прямой кишки. Это позволяет более полно удалить измененные ткани в области внутреннего отверстия парапроктита. В известном способе иссечение внутреннего отверстия производят только в пределах слизистой оболочки; мелкие очаги воспаления, оставшиеся в подслизистом пространстве, могут явиться источником нагноения раны, ее расхождения и формирования рецидивного свища прямой кишки.

В предлагаемом способе используют треугольный разрез для иссечения внутреннего отверстия. Линейное распределение поверхностных сил натяжения вдоль оси анального канала позволяет избежать излишнего натяжения швов продольной раны и соответственно их расхождения с повторным образованием прямокишечного свища. В известном способе разрез для иссечения внутреннего отверстия имеет круглую форму, вследствие чего силы натяжения направлены во все стороны, что сопровождается неравномерным распределением силовой нагрузки на краях разреза, расположенного поперек и под углом к продольной оси анального канала, что может способствовать расхождению швов и формированию рецидивного свища прямой кишки.

Предлагаемый способ предусматривает использование мышечной ткани для тампонирования отверстия в мышечной стенке прямой кишки. Таким образом сопрокосновение и сращение происходит между однородными тканями, что обеспечивает наилучшие условия для их прочного соединения. В известном способе для ликвидации отверстия используют фасциальную заплату, то есть разнородные по гистологическому строению ткани, что не гарантирует прочного их сращения и может сопровождаться разрушением этого соединения с повторным образованием ректального свища.

В предлагаемом способе мышечная ткань, из которой формируют мышечный тампон, расположена в непосредственной близости от очага заболевания, что обеспечивает приблизительно одинаковый уровень адаптационных способностей тканей и соответственно единый источник кровоснабжения и иннервации. Результатом этого является наличие преимущественных условий для наилучшего сращения соединяемых тканей. В известном способе фасциальная заплата, выкроенная довольно далеко на поверхности бедра, не дает уверенности в ее приживлении в большинстве случаев, что приводит к рецидивированию свища прямой кишки.

В предлагаемом способе производят мышечную тампонаду внутреннего отверстия в стенке прямой кишки, что более надежно ликвидирует соустье между просветом анального канала и промежностной раной. В известном же способе данное отверстие только прикрывают сверху фасциальной заплатой с надеждой на последующее рубцовое закрытие данного отверстия, что в части случаев, после отторжения заплаты может сопровождаться образованием рецидивного свища прямой кишки.

Таким образом предлагаемый способ лечения экстрасфинктерного парапроктита обладает существенными отличиями, которые позволяют достигнуть положительного эффекта в виде создания надежной операционной техники и предупреждения развития послеоперационных осложнений.

Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что иссечение внутреннего отверстия парапроктита производят в пределах слизисто-подслизистого слоя, вплоть до мышечной стенки прямой кишки, используя для иссечения разрез треугольной формы с основанием, расположенным на уровне анодермы, и вершиной, обращенной в просвет прямой кишки, для тампонирования отверстия в стенке прямой кишки используют мышечный лоскут, выкроенный из поднимателя заднего прохода, расположенного на стороне поражения, путем отсечения дистальной его части, соответствующей по толщине диаметру внутреннего отверстия с последующим проведением мышечного тампона через указанное отверстие и подшиванием его к наружному краю разреза в канальном канале, на дно которого укладывают мышечный тампон, после чего его дополнительно прикрывают мобилизованной по бокам разреза слизистой, подшиваемой сверху к мышечному тампону и ушитой наглухо.