способ лечения гнойного холангита

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА, включающий установку дренажа в холедахе, отличающийся тем, что, с целью обеспечения эффективной санации желчных путей, дополнительно устанавливают два транспеченочных дренажа в протоках обеих долей печени и проводят протоковый диализ.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может найти применение при лечении гнойных холангитов в случаях невозможности эндоскопической декомпрессии желчных путей до операции.

Многочисленные публикации, посвященные вопросам диагностики и лечению больных механической желтухой, свидетельствуют о неослабляющем интересе ведущих специалистов к этой проблеме. Особое значение, определяющееся высокой (до 11-40% ) летальностью, приобретают формы механической желтухи, сопровождающиеся острым гнойным холангитом.

Внедрение в клиническую практику методов эндоскопической декомпрессии желчных протоков позволило значительно улучшить исходы хирургического лечения больных механической желтухой посредством разделения лечебного пособия на этапы. Однако в ряде случаев невозможность по тем или иным причинам выполнения эндоскопической декомпрессии желчных путем, неэффективность консервативной терапии диктуют необходимость выполнения срочной хирургической коррекции. В этой ситуации операция производится при общем тяжелом состоянии больного, что определяет целесообразность минимального по объему вмешательства. По разным данным летальность у этого контингента больных достигает 60% Вмешательство на высоте механической желтухи, сопровождающейся острым гнойным холангитом, как правило, сводится к варианту наружного дренирования холедоха.

Среди существующих способов наружного дренирования желчных протоков в практической хирургии наибольшее распространение получили методы Кера, А.В. Вишневского, Холстеда-Пиковского и их аналоги в виде различных модификаций, не меняющих их принципа. Кроме того, применяются варианты транспеченочного дренирования.

Все эти способы объединяют общие недостатки:

пассивность дренирования;

локальное действие вводимых в дренаж лекарственных препаратов;

длительность лечения, определяющая его дороговизну.

Базовым способом является способ А.В. Вишневского, который взят в качестве прототипа. Он осуществляется применением трубки с косым срезом ее конца и с боковым отверстием, вырезанным на расстоянии 3-4 см от этого конца. Дренажную трубку в холедохе укрепляют так, чтобы боковое отверстие располагалось внутри протока. Холедохотомическое отверстие зашивают герметически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу.

К основному недостатку способа относится его малая эффективность при лечении гнойных холангитов.

Целью изобретения является разработка способа дренирования желчных протоков при гнойных холангитах, обеспечивающего протоковый диализ.

Способ иллюстрируется фиг. 1 и 2.

После выделения гепатодуоденальной связки и идентификации холедоха 12-перстная кишка мобилизуется по Кохеру и холедохотомия выполняется возможно ближе к латеральной стенке дуоденума 1. Это способствует некоторому увеличению площади промывания. Затем после извлечения из протоков камней и т.д. и интраоперационного его промывания, в один из долевых протоков 2 вводят проводник 3 диаметром 2-2,5 мм (с оливой 4 на конце).

Проводник 3 выводят через ткань печени и переднюю брюшную стенку. К его оливе нитью фиксируют хлорвиниловый дренаж 5, который проводят через холедохотомическое отверстие 6 и после разъединения от проводника устанавливают дренаж 5 высоко в долевом протоке 2 до нанесенной ранее метки так, чтобы в протоке оставалось 3-3,5 см дренажа (см. фиг. 1). Положение дренажа контролируется рентгенологически. Аналогичным способом устанавливают дренаж в другой доле. В холедохотомическом отверстии фиксируют Т-образный дренаж 7 либо дренаж А. В. Вишневского (см. фиг. 2). Транспеченочные дренажи фиксируем к коже двумя лигатурами. Контроль герметичности, адекватности дренирования и протокового диализа проводим на операционном столе после ушивания до дренажа холедохотомического разреза 6.

После завершения операции и перевода больного в реанимационное отделение к обеим транспеченочным дренажам присоединяем системы для вливания жидкостей, подключенные к флаконам с раствором фурацилина 8. В состав диализата включаем антибиотики, гидрокортизон и малые дозы гепарина.

Проведенные бактериологические исследования промывных вод из желчных путей показали, что если при традиционных методах дренирования санация отделяемого из холедоха происходит к 14-16 сут, то при осуществлении протокового диализа по описанной методике этот срок сокращается до 5-7 дней.

П р и м е р. Больной Р. 62 лет, история болезни N 52/1752. Поступил в отделение абдоминальной хирургии РКБ г. Махачкалы 2.02.1990 г, по поводу синдрома механической желтухи. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье и в эпигастральной области, лихорадку, желтушность кожных покровов, кожный зуд, слабость, тошноту. Кал обесцвечен, моча темная.

Болен в течение 3,5 месяцев. До поступления в хирургическую клинику лечился в инфекционном отделении, откуда был переведен после консультации хирурга. В 1984 году перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита.

Состояние при поступлении тяжелое, заторможен. Выраженная желтушность кожи и слизистых. В правом подреберье умеренный дефанс, болезненность, слабоположительный симптом Щеткина. Выставлен диагноз: ПХЭС, холедохолитиаза, механическая желтуха, холангит.

В анализах крови общий билирубин 458,5 мкмоль/л за счет прямого, общий белок 70 г/л, лейкоциты 11250, НВ 92, СОЭ 57 мм/ч.

ЭКГ диффузные изменения в миокарде, неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

УЗИ перенхима печени с диффузными очаговыми изменениями, размеры ее увеличены за счет обеих долей на 4,5 см. Холедох 2,5 см в диаметре, в просвете его один крупный до 2 см конкремент и множество мелких. Долевые и внутрипеченочные ходы резко расширены.

ЧЧХГ подтвержден эхотомоскопический диагноз. При пункции протоков получена гнойная желчь. Исследование закончено оставлением декомпрессивной гепатикостомы. В течение первых суток после дренирования выделилось 250 мл гнойной желчи. Проводилась массивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, включающая в себя в/в форсированный диурез. На третьи сутки после поступления дебит желчи уменьшился до 50,0 мл. Промывание дренажа функцию его не улучшило. Билирубин уменьшился на 25 мк/моль/л. Общее состояние также без существенной динамики.

Учитывая малую эффективность проводимой терапии, решено больного оперировать в срочном порядке.

Проведена операция под эндотрахеальным наркозом, разрезом по С.П. Федорову вскрыта брюшная полость. По рассечению спаек выделен холедох, который в диаметре 3 см стенки его утолщены, пальпаторно в его просвете камни. После мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру произведена холедохотомия. Из холедоха выделилась желчь с большим количеством гноя. Из его просвета извлечено 2 крупных до 2 см конкремента и 6 мелких. После промывания желчных протоков буж N 3 свободно проходим в 12-перстную кишку. Учитывая тяжесть состояния больного, массивность холангита произведено дренирование холедоха по описанной выше методике с оставлением в холедохе Т-образного дренажа.

После перевода больного в палату реанимации начато капельное введение раствора фурациллина в оба транспеченочных дренажа со скоростью 30 капель в минуту. Объем диализирующей жидкости составил в первые сутки 1 л. На следующий день после операции билирубин крови снизился до 125,5 мк/моль/л. Температура тела снизилась до 37,7^оС. В последующие двое суток продолжался протоковый диализ в объеме 2-2,5 л в сутки. Диализ прекращен на 3-и сутки при нормальной температуре тела и общем билирубине 118 мкмоль/л. Транспеченочные дренажи не удалялись. В последующие дни осуществлялся дробный диализ протоков по 200,0 два раза в сутки. Контроль герметичности и адекватность дренирования проводятся сразу после ушивания холедохотомического разреза до установленного в нем дренажа.

После завершения операции и перевода больного в реанимационное отделение к обеим транспеченочным дренажам присоединяем системы для в/в вливания жидкостей, подключенные к флаконам с раствором фурациллина. В состав диализата включаем гидрокортизон, антибиотики и гепарин.

Транспеченочные дренажи удалены на 10%-е сутки после проведенной накануне фистулографии. Дренаж холедоха извлечен после его тренировки на 16-е сутки. Данные бактериологического исследования показали, что протоки были санированы на 7-е сутки после операции. На 18-е сутки больной в удовлетворительном состоянии был выписан из клиники. Осмотрен через 1,5 месяца. Результат расценен как хороший.