способ остановки внутреннего кровотечения в области грудной стенки

Формула изобретения

СПОСОБ ОСТАНОВКИ ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, включающий фиксацию гемостатической губки в зоне кровоточащей поверхности, отличающийся тем, что, с целью повышения надежности гемостаза, фиксацию осуществляют сквозными через грудную стенку П-образными швами, узлы которых фиксируют со стороны кожи на марлевых прокладках, и снимают швы через 5 - 7 дней.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при кровотечениях, возникающих из стенок грудной и брюшной полостей после мобилизации органов при обширных спаечных процессах или удаления опухолевых образований.

Известен способ окончательной остановки кровотечения путем электрокоагуляции сосудов, изолированных или вместе с окружающей их тканью. (К. И. Пикин. В кн. Руководство по хирургии. М., 1962, т. 1 с. 691-702).

Однако этот метод при капиллярных кровотечениях или кровотечениях из артерий оказывается не эффективным при кровотечениях из более крупных сосудов, так как образующиеся коагуляционные тромбы отторгаются внутрисосудистым давлением крови и возникает повторное кровотечение, в том числе в послеоперационном периоде.

Известен способ окончательной остановки кровотечения, в том числе при обширных спаечных процессах путем перевязки или прошивания сосудов вместе с частью окружающих тканей после наложения зажимов (П. М. Хромов. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., 1965, с. 73). Однако этот способ оказывается не эффективным, когда кровотечение обусловлено множеством зияющих сосудов, например, из ложа опухоли в области верхушки плевральной полости, костно-вертебральной борозды, передней поверхности крестца. В этих условиях наложение зажимов невозможно из-за малой длины сосудов и костной ткани, которая не может быть прошита вместе с сосудом и ограничивает возможность работы с зажимом.

Известен способ окончательной остановки кровотечения путем тугой томпонады кровоточащей раневой поверхности купола плевры или других областей с использованием гемостатических рассасывающихся средств: губки, марли (У. Фрик, Г. Фрик. Гемостаз. В кн. Общая хирургия. Под ред. В. Шмитта, В. Хартига, М. И. Кузина. Медицина, 1985, с. 118-119). Способ оказывается эффективным при капиллярных кровотечениях, когда даже незначительная компрессия в течение нескольких минут на ткань обеспечивает успех. При более интенсивных кровотечениях время операции ограничивает сроки тугой тампонады, а оставленные тампоны, в том числе из гемостатической ткани, не обеспечивают необходимой компрессии, что ведет к продолженному кровотечению.

Известен также способ окончательной остановки кровотечения, например, из пресакральных сосудистых сплетений с использованием специального пелота, выполненного в виде перфоративной пластинки, которая на одной стороне имеет заостренные стержни с переменным поперечным сечением (Авт. св. N 1377056, кл. A 61 B 17/12, 1988). Пелот позволяет создать длительную и достаточную для гемостаза компрессию кровоточащей поверхности подложенной под него гемостатической тканью, например марлей. Компрессия создается за счет вкола заостренных стержней в костную ткань. Способ выбран в качестве прототипа и достаточно эффективен при условии наличия в зоне кровотечения костной ткани, в которую можно ввести упомянутые стержни. При кровотечении из сосудов брюшной стенки купола плевральной полости и других зон в связи с отсутствием костной площадки для введения гвоздей способ оказывается не эффективным, так как мягкие ткани не удерживают упомянутые стержни-фиксаторы.

Целью изобретения является создание длительной компрессии на зону кровотечения из сосудов брюшной и грудной стенок.

Поставленная цель достигается тем, что тампон из гемостатической рассасывающейся ткани прижимают к кровоточащей поверхности 1-3 П-образными швами, наложенными через все слои подлежащей стенки, и завязывают концы лигатуры на марлевой прокладке со стороны кожи. Швы снимают через 5-7 сут.

Сопоставительный анализ заявляемого технического решения с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что тампон из гемостатической рассасывающей ткани прижимают к кровоточащей поверхности 1-3 П-образными швами через все слои подлежащей стенки и завязывают лигатуру на марлевой прокладке со стороны кожи, швы снимают через 5-7 сут.

Таким образом, длительная компрессия внутренней поверхности кровоточащей стенки грудной или брюшной полостей с помощью гемостатической рассасывающей ткани и П-образных швов, проведенных через все слои подлежащей стенки, позволяет осуществлять окончательную остановку кровотечения. Количество П-образных швов зависит от площади кровоточащей поверхности. Снятие швов через 5-7 сут - достаточный срок для реализации гемостатического эффекта.

В связи с изложенным, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Признаки, отличающие заявляемое техническое решение от прототипа, не выявлены в других технических решениях при изучении данной и смежной областей медицины, обеспечивает заявляемому решению соответствие критерию "существенные отличия".

Изобретение осуществляют следующим образом.

П р и м е р 1. Больной Б-ов П. И. 49 лет, ист. бол. N 14988/ю, поступил в торакальное отделение РНИОИ 19.12.90 г, с диагнозом: рак левого легкого. Рентгенологически в корне левого легкого определяется бугристое образование с нечеткими контурами, сливающееся с тенью средостения, гиповентиляция в зоне 1-3 сегментов. Бронхоскопически определяется опухолевое поражение верхнедолевого бронха. Цитологическое заключение по биоптату: умереннодифференцированная аденокарцинома. Клинический диагноз: центральная форма рака левого легкого III ст.

15.01.91 выполнено оперативное вмешательство: левосторонняя пневмонэктомия с внутриперикардиальной обработкой сосудов. В процессе мобилизации легкого верхняя доля в зоне III сегмента оказалась интимно спаяна с передней грудной стенкой. Острым и тупым путем верхняя доля отделена от грудной стенки. При этом из плотных шварт, оставшихся на грудной стенке возникло кровотечение, которое было остановлено с помощью зажимов с последующим прошиванием, электрокоагуляцией, длительной тампонадой с ручным прижатием. Распространенность опухоли в зоне корня легкого обусловила необходимость выполнения пневмоэктомии с внутриперикардиональной перевязкой сосудов. После удаления препарата во время контроля на гемостаз выявлено: после прекращения давления на кровоточащий участок грудной стенки кровотечение возобновляется. Дополнительное прошивание тканей в зоне кровотечения и коагуляция эффекта не дали. К кровоточащей поверхности приложены тампон из гемостатической губки и марли. Тампон прошит тремя П-образными швами с проколом всех слоев грудной стенки и выведением концов лигатур на кожу. После натяжения лигатур и достаточно плотного прижатия гемостатического тампона к кровоточащей поверхности грудной стенки лигатуры завязаны на коже через марлевую прокладку. Кровотечение прекратилось. Дренирование плевральной полости. Ушивание грудной стенки.

В первые и вторые сутки после операции через дренаж выделилось соответственно 300,0 и 200,0 мл кровянистой жидкости с гемоглобином 92 и 74 г/л. Это соответствует обычной степени гемостаза. Дренаж удален. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. Лигатуры удалены обычными приемами снятия швов на 5-е сутки после операции. Больному проведена послеоперационная полихимиотерапия. Выписан 22.02.91 г.

П р и м е р 2. Больной А. 17 лет. ист. болезни N 1428/Р, поступил в отделение 11.05.89 с диагнозом: опухоль заднего средостения слева. После обследования установлен диагноз: невринома средостения. 21.05.89 выполнена операция: удаление опухоли средостения. Во время операции при ревизии выявлена опухоль округлой формы около 6 см в диаметре, плотная, мало подвижная. Опухоль расположена в реберно-позвоночной борозде на уровне IV-V грудных позвонков. После рассечения париетальной плевры опухоль острым и тупым путем выделена по окружности. Задне-медиальная поверхность образования оказалась "вколоченной" в зону межреберий на уровне головок ребер и боковой поверхности тел позвонков. После выделения опухоли из ее ложа возникло интенсивное кровотечение из сосудистых сплетений. Попытка легирования, прошивания и коагуляции кровоточащих сосудов ложа опухоли успехом не увенчалась. Тампонада с компрессией гемостатическими тканями давала кратковременный эффект, ослабление компрессии вело к возобновлению кровотечения. Общая кровопотеря во время операции составила 1200 мл. С целью окончательной остановки кровотечения в ложе опухоли заложен тампон из гемостатической марли, затем прошит широким П-образным швом по краям с проколом длинной иглой всей толщи грудной стенки и выведением кожной лигатуры на кожу в паравертебральной зоне. Лигатура при завязывании ее концов через прокладку плотно прижала гемостатический тампон к ложу опухоли. Кровотечение прекратилось. Дренаж в плевральной полости. Ушивание грудной стенки. Признаков продолжающегося кровотечения после операции не отмечалось. Лигатура П-образного шва удалена на 7-е сутки после операции. 11.06.89 больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Следующая история болезни приведена для сравнения эффективности представленного способа окончательной остановки кровотечения с использованием традиционных приемов гемостаза, наложения зажимов, прошивания, коагуляции и тампонады.

П р и м е р 3. Б-ной К-ов И Р.; 58 лет, ист. б. N 10283/ю, поступил в тор. отд. 10.09.90г. с диагнозом: опухоль нижней доли правого легкого. На основании клинических, рентгенологических и эндоскопических данных установлен диагноз: центральная форма рака нижнедолевого бронха правого легкого, фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого легкого. 26.09.90 г. больному выполнено оперативное вмешательство: правосторонняя пневмонэктомия. Во время ревизии обнаружено: верхняя доля уплотнена, интимно спаяна с париетальной плеврой со всех сторон. Нижняя и средняя доли также уплотнены, однако свободны от спаек. В корне легкого пальпируется бугристое опухолевое образование размером 6х8х6 см. Решено выполнить пневмонэктомию. При попытке выделения в/доли из шварт возникло кровотечение, которое остановлено наложением зажимов и тампонадой. Обработаны и пересечены элементы корня легкого, которое оставалось фиксированным только швартами верхней доли. Тупым и острым путем с наложением зажимов, прошиванием, коагуляцией в основном экстраплеврально выделена верхняя доля. Препарат удален. По ходу выделения доли отмечалось довольно значительное кровотечение из сосудов шварт. Особые сложности возникли в зоне купола плевральной полости, где прошивание чревато повреждением подключичных сосудов, коагуляция мало эффективна, а тампонада давала лишь временный эффект. Однако используя весь комплекс известных средств, удалось добиться остановки кровотечения. Кровопотеря во время операции составила 4500 мл. Плевральная полость дренирована, грудная стенка ушита. Через 3 ч после операции скорость выделения кровянистой жидкости из плевральной полости увеличилась. Проводился весь комплекс гемостатической терапии. Состояние больного не позволяло выполнить реторакотомию. Констатировано нарушение свертывающей системы крови. Несмотря на гемостатическую и заместительную терапию кровотечение продолжалось и 29.09.90 констатирована биологическая смерть. Данные секции подтвердили постгеморрагическую анемию. В данном наблюдении имело место недостаточность хирургического гемостаза, возобновление кровотечения в послеоперационном периоде на фоне нарушения свертывающей системы крови.

Технико-экономическая эффективность способа окончательной остановки кровотечения заключается в том, что длительная компрессия кровоточащей внутренней поверхности стенок грудной и брюшной полостей с помощью гемостатической рассасывающейся ткани П-образными швами, проведенными через толщу стенки, обеспечивает окончательную остановку кровотечения. Использование способа предупреждает некрозы, повторные кровотечения, накладывание зажимов. Рассасывание сдавливающего сосуды средства впоследствии повышает ценность способа. Применение способа эффективно при нарушении свертываемости крови.