способ формирования внутреннего угла глазной щели

Формула изобретения

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО УГЛА ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ, включающий формирование внутренней стенки орбиты, кожную пластику местными тканями, фиксацию внутренней спайки век, отличающийся тем, что, с целью предупреждения послеоперационных осложнений, осуществляют фиксацию внутреннего угла глазной щели через слезные канальцы, слезный мешок наружную стенку носа и полость носа у переднего конца средней носовой раковины с помощью трубки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении больных с посттравматическими деформациями внутреннего угла глазной щели, сопровождающимися непроходимостью слезоотводящих путей.

Деформации внутреннего угла глазной щели сочетаются с переломами внутренней стенки орбиты, отрывом и неправильным прикреплением внутренней спайки век, разрушением слезоотводящего аппарата, как его костной части (носослезный канал), так и мягкотканных структур (слезные канальцы, слезный мешок).

Известны различные способы исправления деформаций внутреннего угла глазной щели, которые можно отнести к аналогам предлагаемого изобретения. Таким является способ восстановления внутреннего угла путем кожной пластики местными тканями, например Зет-пластика встречными лоскутами, операции фиксации внутренней спайки век к надкостнице внутренней стенки орбиты с помощью различных шовных материалов.

Наиболее близким к описываемому способу является метод формирования внутреннего угла глазной щели путем трансназальной проволочной фиксации внутренней спайки век, обеспечивающий стабильное противодействие смещению спайки век. Эта операция заключается в использовании в качестве опоры для внутренней спайки век хирургической проволоки (или других материалов), проведенной через корень носа на противоположную сторону ската носа, обеспечивает правильное направление тракции за внутреннюю спайку век.

Однако, вмешательство является очень травматичным, сопровождается обильным носовым кровотечением, опасностью развития послеоперационных осложнений. Кроме того, существует возможность прорезывания (проволокой) разволокненных остатков внутренней спайки век при ее практическом отсутствии в случае тяжелых травм, а это приводит к рецидивам заболевания, исправление которых представляет собой еще более сложную задачу, чем до оперативного вмешательства с проведением проволоки. Помимо этого, выведение проволоки после завершения процессов рубцевания также связано с дополнительной травматизацией и развитием осложнений в виде кровотечения и воспаления мягких тканей.

Предлагается способ формирования внутреннего угла глазной щели, основанный на сохранении и использовании естественных анатомических образований для проведения фиксирующего аппарата внутреннего угла глазной щели. В состав этого фиксирующего аппарата входят упругая тонкая трубка, проводимая через слезные канальцы, слезный мешок и отверстие в наружной стенке носовой полости, создаваемое в ходе операций дакриоцисториностомии или каналикулориностомии. Другой составной частью фиксирующего аппарата являются опорные элементы, предотвращающие прорезывание мягких тканей, образование пролежней и обеспечивающие длительное дозированное натяжение трубки, необходимое для правильного положения внутреннего угла глазной щели в состоянии прижатия к внутреннему краю орбиты. Этими опорными элементами являются упругая прокладка, выполненная в виде восьмерки, располагающаяся в области слезного озера, охватывающая фиксирующую трубку в области слезных точек, а также упругая прокладка, выполненная в виде шайбы и помещенная у отверстия со стороны слизистой полости носа, непосредственно под муфтой, фиксирующей свободные концы трубки в полости носа. Упругость восьмиобразной пластины при ее сгибе увеличивает площадь компрессии и уменьшает давление на слезные точки и канальцы, что предупреждает развитие пролежней и прорезывание трубочек, т. е. исключает травматизацию горизонтальной части слезоотводящих путей. Помещение прокладки в виде шайбы на слизистую носа способствует сохранению кровообращения в области отверстия и препятствует смещению соединенных концов трубки, благодаря применению фиксирующего аппарата с опорными элементами удается сохранить необходимую длительную компрессию на подлежащие ткани в области внутренней стенки орбиты.

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение развития послеоперационных осложнений, что достигается путем последовательного выполнения ряда хирургических манипуляций, включающих формирование внутренней стенки орбиты, кожную пластику внутреннего отдела орбитальной области, фиксацию внутренней спайки век, реконструкцию слезоотводящих путей и длительную фиксацию внутреннего угла глазной щели в целом посредством дозированного натяжения упругой тонкой нити на прокладках, проведенной через естественные и вновь созданные слезные пути. Использование предлагаемого способа целесообразно при хирургическом лечении больных с тяжелыми комплексными повреждениями анатомических образований внутреннего угла глаза. Наиболее важный момент в комплексном решении задачи реконструкции внутреннего угла глаза - создание надежной фиксации упругой системой для удержания вновь сформированного внутреннего угла, что необходимо для сохранения анатомически правильного положения всех структур внутреннего угла, формирования прочных рубцовых сращений в плоскости перемещенных тканей. Эта система фиксации представляет собой упругую тонкую трубочку, проведенную через слезные точки (где она располагается на прокладке в виде восьмерки), слезные канальцы, слезный мешок (если он сохранен), искусственное отверстие в наружной стенке носа на уровне среднего носового хода и туго затянутую на дополнительной прокладочке в носу. Тугое дозированное натяжение упругой трубочки позволяет придать структурам внутреннего угла глазной щели правильное анатомическое положение, при сохранении которого и происходит рубцевание оперированной области в течение длительного времени (до 1,5 мес), после чего трубочка и прокладки удаляются, а правильное положение угла глазной щели сохраняется.

П р и м е р. Больной Н., 29 лет, и/б 2035, находился в клинике глазных болезней с диагнозом: переломы нижней и внутренней стенок левой орбиты, непроходимость слезоотводящих путей, деформация внутреннего угла глазной щели слева. 15 мес назад больной попал в автомобильную катастрофу, была произведена первичная хирургическая обработка ран лица. В дальнейшем пациента беспокоило постоянное слезотечение, периодическое покраснение левого глаза. При осмотре определялось: внутренний угол глазной щели опущен к низу на 8 мм по сравнению со здоровой стороной, в его проекции определялся вертикальный рубец длиной 2,5 см, плотно спаянный с внутренним орбитальным краем; левый глаз - выраженное слезостояние, передний отрезок глаза спокоен. Попытка рентгенографии слезоотводящих путей не удалась, так как контрастное вещество, вводимое в нижнюю слезную точку, выходило через верхнюю. Зондирование обнаружило сохранные части верхнего и нижнего слезных канальцев длиной 7-8 мм. Клинически был предположен отрыв слезного мешка от слезных канальцев. Вдоль внутреннего края орбиты пальпировались грубые рубцовые тяжи от внутреннего угла глазной щели, контур внутренней стенки орбиты сохранен. Центральное и бинокулярное зрение пациента сохранено. Больному была произведена операция: одномоментная пластика внутреннего угла глазной щели встречными треугольниками с иссечением глубоких рубцов вблизи костной ткани, каналикулориностомия с интубацией вновь созданных слезоотводящих путей и фиксацией внутреннего угла глазной щели на прокладках. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

Хирургическое вмешательство осуществлялось следующим образом. Местная анестезия внутренней части орбитальной области раствором тримекаина 2,0% 5,0, нейролептанальгезия. Первым этапом выполнялась реконструкция и формирование внутреннего угла глазной щели. Кожный разрез выполнен в виде буквы Z, длина сторон треугольников составила 19 мм, высота 10 мм, затем были рассечены глубокие рубцовые сращения в проекции фигуры треугольников, в том числе и укороченная и неправильно прикрепленная внутренняя спайка век. Часть рубцов были отсечены непосредственно от костной основы внутренней стенки орбиты. Контролем полного освобождения треугольников от глубоких рубцов было их свободное перемещение, т. к. угол глазной щели беспрепятственно сдвигался кверху на обозначенные 10 мм. Остатки внутренней спайки век были фиксированы шелковой нитью с помощью иглы Ома к рубкам и надкостнице внутренней стенки орбиты. На стороны перемещенных встречных треугольников наложены узловые шелковые нити.

Вторым этапом хирургического вмешательства выполнялась реконструкция слезоотводящих путей. После дополнительной дикаинизации полости носа, была перфорирована наружная стенка носа на уровне расположения внутренней спайки век, что соответствовало положению свободного конца проводника в среднем носовом ходу, вблизи переднего конца средней носовой раковины (контроль осуществлялся риноскопически). Затем под визуальным контролем с помощью ультразвуковой пилы у основания проводника был выкорен и откинут лоскут слизистой носа на ножке, после этого сформировано костное окно размером 6 х 8 мм и лоскут слизистой был заправлен на лигатуре в сторону слезных канальцев.

Завершающим этапом комплексного хирургического вмешательства на внутреннем угле глазной щели было создание системы, интубирующей слезные пути и одновременно фиксирующей внутренний угол. Для этого были отмоделированы упругие прокладки из силиконовой губки - одна в виде восьмерки высотой 7 мм и шириной 3,5 мм, другая - в виде шайбы диаметром 12 мм и высотой 3 мм. Тонкая упругая силиконовая трубочка была введена в оба слезных канальца через прокладку в виде восьмерки, расположенную у основания слезных точек в согнутом состоянии. Затем с помощью проводников силиконовая трубочка была проведена через канальцы, вдоль лоскута слизистой носа непосредственно в полость носа через силиконовую прокладку в виде шайбы, расположенной на наружной стенке носовой полости. Под контролем зрения трубочка была достаточно сильно натянута и ее свободные концы в полости носа были обхвачены тугой муфтой, что препятствовало соскальзыванию их и ослаблению натяжения. Натяжение трубочки в направлении полости носа дозировалось погружением внутреннего угла глазной щели и приближением его к внутренней стенке орбиты и скату носа.

Операция была завершена обработкой бриллиантовым зеленым кожных покровов, синтомициновой эмульсией полости носа, тугой тампонадой левой половины полости носа и наложением давящей повязки на внутреннюю часть левой орбитальной области.

Удаление тампона из носовой полости произведено на следующие сутки, кровотечение не возобновлялось. Перевязка орбительной области выполнялась на 4-е сутки - сохранялся выраженный отек мягких тканей, сужение глазной щели, обширная подкожная гематома. Положение внутреннего угла глазной щели было правильным, симметричным со здоровой стороной, передний отрезок глаза не изменен, слезостояние не отмечалось. Больной был выписан на 10-е сутки.

При осмотре пациента через 1,5 месяца после операции - форма и положение левой глазной щели правильные, симметрично правой стороне, веки прилегают к глазному яблоку, хорошо выражен слезный ручей, но слезостояния нет. Удалены прокладки в виде восьмерки из области слезного озерца и в виде шайбы из полости носа, натяжение силиконовой трубки, помещенной в слезоотводящих путях, ослаблено до свободного состояния. Пациенту была рекомендована длительная интубация слезоотводящих путей для закрепления эффекта слезоотделения. При ослаблении натяжения упругой трубочки смещения внутреннего угла глазной щели не было обнаружено, что свидетельствовало о сформировавшейся плотной рубцевой фиксации перемещенных мягких тканей и внутренней спайки век.

Следующий контрольный осмотр пациента состоялся через 13 месяцев, была удалена силиконовая трубочка из слезных путей, наблюдение за спонтанным слезным дренажом осуществлялось еще 10 дней. Положение внутреннего угла глазной щели сохранялось правильным.

Таким образом, на примере выполненных комплексных операций можно утверждать, что предлагаемый метод формирования внутреннего угла глазной щели является надежным "физиологичным" способом реконструкции анатомических образований внутренней части орбитальной области, включая и внутреннюю спайку век. Достижение поставленной цели иллюстрируется стабильным клиническим результатом на протяжении периода наблюдения больного (критического с точки зрения развития послеоперационных осложнений и возможности развития рецидивов заболевания). Правильное выполнение техники операции, использование эндоназального доступа для проведения фиксирующих элементов значительно снижает травматичность операции, не связано с дополнительным повреждением тканей и структур орбитальной области, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода.