способ формирования панкреатоеюноанастомоза и устройство для его осуществления

Формула изобретения

1. Способ формирования панкреатоеюноанастомоза, включающий наложение на культю поджелудочной железы манжетки с серозным покрытием, фиксацию манжеты к железе, наложение соустья без захватывания ткани железы, отличающийся тем, что, с целью предупреждения осложнений путем снижения травматизации поджелудочной железы и повышения герметичности анастомоза манжетку формируют из брюшинно-апоневротического лоскута, шириной 2,0 - 2,5 см, осуществляют компрессию манжеткой подлежащей ткани железы до момента исчезновения артериального кровотока из паренхимы железы по плоскости сечения, затем производят декомпрессию до возобновления кровотока, после чего прошивают боковые края манжетки вне железы и накладывают анастомоз между манжеткой и тонкой кишкой.

2. Устройство для формирования панкреатоеюноанастомоза, содержащее корпус с упорной и рабочей губками, толкатель, магазин со скобками и установленный на корпусе с возможностью продольного перемещения подвижный фиксатор, отличающееся тем, что, с целью снижения травматичности, на торце упорной губки установлен неподвижный фиксатор, выполненный в виде П-образной пластины, а подвижный фиксатор выполнен в виде основной и дополнительной Z-образной пластин, причем оба фиксатора установлены во взаимно пересекающихся плоскостях.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, а также к медицинской технике, и может быть использовано при лечении заболеваний поджелудочной железы.

Цель изобретения - предупреждение осложнений путем снижения травматизации поджелудочной железы и повышения герметичности анастомоза, которая достигается тем, что формируют манжету из брюшинно-апоневротического лоскута, накладывают ее на анастомозируемый конец культи поджелудочной железы, осуществляя с помощью устройства непрерывную компрессию до момента исчезновения артериального кровотока из паренхимы железы по поверхности сечения с последующей декомпрессией до восстановления кровотока, а анастомоз формируют между манжетой и просветом петли тонкой кишки.

На фиг. 1 изображено предлагаемое устройство; на фиг. 2 - фиксация брюшинно-апоневротического лоскута в устройстве; на фиг. 3 - формирование манжетки; на фиг. 4 - наложение манжетки на культю поджелудочной железы; на фиг. 5 - наложение наружного шва на заднюю губку анастомоза; на фиг. 6 - формирование передней губы анастомоза швом через манжету и все слои кишечной стенки; на фиг. 7 - завершение анастомоза.

Устройство включает корпус 1 с упорной губкой 2 и рабочей губкой 3, расположенный внутри корпуса 1 толкатель с пластинами, магазин со скобками ( на фиг. не показаны), неподвижный фиксатор 4, выполненный в виде П-образной пластины 6 и установленный на торце упорной губки 2, подвижный фиксатор 5, выполненный в виде основной и дополнительной Z-образной пластин и установленный с возможностью продольного перемещения. Неподвижный фиксатор 4 состоит из фиксаторной П-образной пластины 6, двух направляющих стержней 7 и двух зажимных гаек 8. Подвижный фиксатор 5 состоит из основной пластины 9, зажимной Z-образной пластины 10, осевого стержня 11, уголка 12, регулировочной гайки 13.

Способ осуществляется следующим образом.

После резекции поджелудочной железы из задней стенки влагалища прямой мышцы живота выкраивают брюшинно-апоневротический лоскут длиной до 9-10 см и шириной до 2,0-2,5 см. Один конец брюшинно-апоневротического лоскута, из которого впоследствии формируют манжету, зажимают в неподвижный фиксатор 4, расположенный на торце упорной губки 2 устройства. Для этого, открутив предварительно две зажимные гайки на направляющих стержнях 7 и приподняв фиксаторную П-образную пластину 6, проводят конец брюшинно-апоневротического лоскута в образовавшийся между фиксаторной П-образной пластиной 6 и упорной губкой 2 зазор. При закручивании зажимных гаек 8 фиксаторная П-образная пластина 6 жестко фиксирует лоскут к поверхности упорной губки 2.

Формируют из лоскута петлю, для чего противоположный его конец проводят через окно в упорной губке 2 устройства и зажимают в подвижном фиксаторе 5, расположенном на корпусе 1. Для этого конец лоскута проводят в зазор между основной пластиной 9 и зажимной Z-образной пластиной 10, находящейся в положении отведения. Зажимают лоскут в фиксаторе 5 путем максимального сближения пластин 9 и 10 по плоскости. Сформированную петлю в виде манжеты нанизывают на анастомозируемый участок поджелудочной железы. Закручивают регулировочную гайку 13 на осевом стержне 11 и перемещают подвижный фиксатор 5 вдоль продольной оси корпуса 1, изменяя тем самым диаметр манжетки и, добиваясь плотной, герметичной фиксации манжетки к ткани поджелудочной железы. Степень компрессии выбирают строго индивидуально в каждом конкретном случае: компрессию прекращают при остановке кровотечения из сосудов культи поджелудочной железы по плоскости сечения.

Откручивая регулировочную гайку 13 на осевом стержне 11, осуществляют дистракцию манжетки на культе поджелудочной железы до момента возобновления кровотечения из мелких артериальных сосудов в области сечения железы.

Вращая гайку устройства (не показана) по часовой стрелке, до упора продвигают рабочую губку в сторону упорной губки 2, после чего производят прошивание обоих концов манжеты в поперечном направлении, вращая штурвал устройства по часовой стрелке до отказа. Отсекают избыток брюшинно-апоневротического лоскута. Увеличив между рабочей губкой 3 и упорной губкой 2, снимают аппарат.

Формирование анастомоза начинают с заднего серо-серозного ряда швов. В шов захватывают наружную часть брюшинно-апоневротической манжеты - серозную оболочку, не прокалывая насквозь все слои манжеты, отступая от края лоскута 4-6 мм, а также захватывают серозную оболочку тонкой кишки. Первый серо-серозный шов (используют синтетическую нить) завязывают таким образом, что конец нити, вдетой в иглу, остается длинным. На короткий конец нити накладывают зажим. Длинным концом нити формируют непрерывный шов на ширину культи железы, после чего нить завязывают, ее петлю отсекают, а одиночную нить захватывают зажимом. Просвет кишки вскрывают, отступая на 4-6 мм от линии швов, параллельно этой линии. Длина рассеченного участка соответствует ширине культи железы. Захватывая край брюшинно-апоневротической манжеты (при этом необходимо следить, чтобы нить проходила через все слои манжеты) и внутренний, прилежащий к манжете край рассеченного участка кишки, накладывают задний ряд также в виде непрерывного, но уже кетгутового шва. Аналогичным образом накладывают и передний ряд через все слои по одному из описанных в литературе способов наложения вворачивающихся швов. Наконец, от одного из концов заднего серо-серозного ряда швов начинают накладывать передний серо-серозный ряд швов, для чего может быть использована оставленная длинная нитка заднего серо-серозного ряда швов, захватывая в шов серозную оболочку кишки и брюшинно-апоневротической манжеты без прокалывания всей толщи манжеты.

П р и м е р. Больной Б. , 48 лет, поступил в хирургическую клинику 09.04.90 г. с клинической картиной механической желтухи опухолевого генеза.

При комплексном обследовании выявлена аденокарцинома большого дуоденального сосочка с полной обтурацией холедоха с развитием обтурационного холестаза. Больному 11.04.90 г. произведена диагностическая лапараскопия, при которой выявлен резко увеличенный и напряженный желчный пузырь. С целью подготовки больного к основному этапу хирургического лечения наложена декомпрессионная лапароскопическая микрохолецистостома. В течение последующих двух недель осуществляли наружное билио-дигестивное шунтирование: вся выделяющаяся по холецистостоме желчь реинфузировалась в просвет двенадцатиперстной кишки через тонкий назо-дуоденальный зонд, установленный с помощью фибродуоденоскопа. 24.04.90 г на фоне нормализовавшейся функции печени выполнена операция - панкреатодуоденальная резекция.

На операции выявлена опухоль большого дуоденального сосочка диаметром до 2 см. Отдаленных и регионарных метастазов не выявлено. Поджелудочная железа с умеренными явлениями вторичного индуративного панкреатита, пальпаторно относительно мягко-эластичной консистенции. При пересечении поджелудочной железы на уровне перешейка умеренное кровотечение из мелких панкреатических артерий. Перед пересечением железы после формирования тоннеля под ней на уровень перешейка и частично тела железы наложена компрессионная манжетка, сформированная из заднего листка влагалища прямой мышцы живота и состоящая из апоневротического и брюшинного слоев. Наложение манжетки осуществляли согласно заявленному способу с помощью устройства с небольшой компрессией, достаточной для герметичного и плотного удержания манжетки на ткани железы. С целью профилактики сползания манжетки после некоторого расслабления, возможного в результате происходящих процессов утомления в биологических тканях, левый край манжетки, противоположный области среза железы, узловыми швами атравматической иглой фиксирован к капсуле железы. После ослабления манжетки до восстановления кровотечения из мелких артерий достигнут надежный гемостаз путем прошивания сосудов по линии сечения железы. В последующем сформирован панкреатоанастомоз согласно предлагаемому способу - между манжеткой и просветом петли тонкой кишки. Остальные моменты панкреатодуоденальной резекции существенно не отличались от общепринятой методики. Операция завершена дренированием культи главного панкреатического протока. Дренаж проведен через панкреатоанастомоз, просвет кишки и выведен наружу по Фелкеру.

В раннем послеоперационном периоде проводили профилактику острого панкреатита (5-фторуацил, контрикал). Ранний послеоперационный период протекал без существенных осложнений. На 2-4 сутки констатировано умеренное повышение амилазы крови. Субфебрильная температура в течение 5 сут. Швы с операционной раны сняты на 10 сут. Рана зажила первичным натяжением. Со второго дня после операции по дренажу панкреатического протока выделялось до 50 мл чистого панкреатического сока. С 6 суток количество сока возросло до 100 мл. Дренаж панкреатического протока пережат и удален через 22 дня после операции.

На 28 сутки после операции больной выписан на амбулаторное наблюдение. Контрольный осмотр через 2 месяца, 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, температура нормальная. Питание удовлетворительное. Исследование кала на перевариваемость, амилолитической активности слизистой тонкого кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы не обнаружило существенной патологии. Нарушений эндокринной функции поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет) также не выявлено.

В клинике госпитальной хирургии Челябинского медицинского института операция панкреатодуоденальной резекции с формированием панкреатоанастомоза в соответствии с предлагаемым способом и с помощью предлагаемого устройства выполнена у двух больных со злокачественными новообразованиями большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой. Благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода без признаков несостоятельности панкреатоеюноанастомоза и панкреатита подтверждают атравматичность предлагаемого способа и устройства по отношению к ткани поджелудочной железы и герметичность формирования панкреатоеюноанастомоза. (56) Аганезов С. А. , ж. Вестник хирургии им. Грекова, 1972, т. 108, N 4, с. 51-55.

Авторское свидетельство СССР N 1644916, 1988.