способ профилактики и лечения избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции

Формула изобретения

Способ профилактики и лечения избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции, отличающийся тем, что через 14-30 суток после операции в зоне фильтрационной подушки однократно производят нидлинг с использованием 0,2 мл раствора коллализина 50 КЕ/мл и в течение последующих 10-20 суток ежедневно закапывают в конъюнктивальную полость тот же раствор 6 раз в течение 1 ч.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики и лечения избыточного рубцевания в зоне вновь сформированных путей оттока после проникающих антиглаукоматозных операций фильтрующего типа.

В настоящее время активизация процессов рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока является одной из основных причин неблагоприятного исхода хирургического лечения первичной глаукомы. Избыточная пролиферация в зоне операции приводит к развитию повторной офтальмогипертензии, что значительно снижает эффективность проведенного антиглаукоматозного вмешательства.

Известно, что успех фильтрующей хирургии зависит от правильно сформированной фильтрационной подушки (ФП), однако в различные сроки после операции ее полноценность нарушается за счет разрастания фиброзной ткани и образования конъюнктивально-склеральных и/или склеро-склеральных сращений. Наиболее неблагоприятным, по данным различных авторов, является разрастание фиброзной ткани между конъюнктивой и поверхностным склеральным лоскутом (конъюнктивально/склеральные сращения), в то время как блок внутренних отделов фистулы относится к вторичным факторам, развивающимся впоследствии (Molteno A.C.B. New implant for drainage glaucoma. Animal trial. - Br. J. Ophthalmol. 1969. - No.53. - P.161-168; Бабушкин А.Е. О фильтрационной «псевдоподушечке» - Офтальмологический журнал. - 1990. - № 7. - с.416-418).

На сегодняшний день самый признанный способ решения проблемы избыточной репаративной активности тканей - это нидлинг ФП (needling - производное от английского слова needle - игла). В качестве действующего вещества, вводимого при нидлинге, отечественные офтальмохирурги используют раствор дексаметазона (Бессмертный A.M. и др. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных статей. - М., 2008. - С.48-50). Зарубежные исследователи предпочитают проводить нидлинг с цитостатическими препаратами: 5-фторурацилом (Guthoff R. et al. Bleb Needling in Encapsulated Filtering Blebs: Evaluation by Optical Coherence Tomography Ophthalmologica. - 2009. - Vol.224. - No.4. - P.204-208), митомицином С (Fagerli М. et al. Needling revision of failed filtering blebs after trabeculectomy: a retrospective study Acta Ophthalmologica Scandinavica. - 2003.- Vol.81. - P.577-582); бевацизумабом (Kahook MY et al. Needle bleb revision of encapsulated filtering bleb with bevacizumab Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2006 Mar-Apr; 37(2): 148-50).

Однако цитостатики обладают способностью делать ткани более хрупкими, что увеличивает риск инфицирования тонкостенной ФП и впоследствии приводит к развитию неконтролируемой гипотонии (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А. Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить? - Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия - 2006. - Сборник статей IV Международной конференции. - М., 2006. - С.24-29.). Фармакологическое действие дексаметазона в основном направлено на остановку каскада воспалительных реакций в области вмешательства, а также на уменьшение альтерации от проведения нидлинга. Стероиды лишь опосредованно влияют на избыточный коллагеногенез, основную причину формирования неполноценной ФП. С этой точки зрения представляется более целесообразным использовать энзимотерапию, в частности, протеолитический фермент коллализин, непосредственно осуществляющий деградацию коллагена. Коллализин серийно выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора (ФГУП «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» ФМБА).

Известен способ профилактики формирования межтканевых сращений после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, при котором первым этапом интраоперационно в полость стекловидного тела через сквозной прокол склеральной капсулы глаза в проекции плоской части цилиарного тела вводят воздушно-газовую смесь (ВГС) в объеме, обеспечивающем уровень внутриглазного давления (ВГД) в пределах 24-25 мм рт.ст. Через 2-3 дня после антиглаукоматозной операции начинают комплексную энзимотерапию, включающую ионофорез с раствором коллализина с дальнейшим, через 20-30 минут, субконъюнктивальным введением химотрипсина непосредственно в область ФП. Комплексную энзимотерапию осуществляют 1 раз в 2 дня, всего производят 5-6 процедур (патент RU 2369368 от 23.04.2008).

Недостатками данного способа профилактики и лечения рубцевания, на наш взгляд, являются: нецелесообразность применения в ранние сроки после оперативного вмешательства растворов протеолитических ферментов, вызывающих нарушение процессов естественной регенерации тканей, значительная дополнительная интра- и постоперационная травматизация тканей (введение ВГС и неоднократный нидлинг), в свою очередь стимулирующая пролиферацию, а также отсутствие дифференцированного подхода к проведению протеолитической терапии.

Задача предлагаемого изобретения состоит в совершенствовании профилактики и лечения избыточного рубцевания в зоне вновь сформированных путей оттока после проникающих антиглаукоматозных операций фильтрующего типа.

Технический результат данного способа заключается в ликвидации избыточных межтканевых сращений в области хирургического вмешательства с учетом сроков формирования рубцовой ткани и наличия признаков пролиферации в зоне ФП, обеспечении пролонгированного гипотензивного эффекта, а также в уменьшении травматичности лечения и снижении потребности в реоперациях.

Технический результат достигается за счет разрушения избыточных сращений посредством однократного нидлинга ФП с введением 0,2 мл р-ра коллализина 50 КЕ/мл в сроки от 14 до 30 дней после оперативного лечения и последующими ежедневными инсталляциями в течение 10-20 дней раствора коллализина 50 КЕ/мл 6 раз в течение 1 часа.

Известно, что у пациентов с нефункционирующими плоскими, инъецированными ФП и с четко отграниченными ФП нарушен ток жидкости по вновь сформированным путям оттока, что может являться причиной офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде. В то же время движение камерной влаги препятствует адгезии созданных дренажных путей, тормозит развитие рубцовой ткани. Проведение нидлинга ФП обеспечивает механическое разделение межтканевых сращений, восстановление движения жидкости по сформированным путям оттока, а использование при этом протеолитического препарата коллализина обеспечивает разрушение основного структурного белка рубцовой ткани - коллагена. Таким образом, нидлинг с введением коллализина способствует механическому разрушению межтканевых контактов в зоне хирургически сформированных путей оттока, истончению и лизису образовавшейся рубцовой ткани. В дальнейшем лечебное воздействие продолжают 10-20-дневные инсталляции раствора 50 КЕ/мл коллализина в конъюнктивальную полость ежедневно 6 раз в течение 1 часа. Замена повторных инъекций инсталляциями в предложенном режиме значительно снижает травматизацию и риск осложнений от проводимого курса лечения, а выбранная доза и режим закапывания обеспечивают оптимальный эффект профилактики и лечения избыточного рубцевания. Срок начала курса профилактики и лечения обусловлен известной стадийностью течения процесса естественного заживления ран.

Способ осуществляется следующим образом. Пациентам с нефункционирующими плоскими, инъецированными ФП с крупными канатовидными сосудами или с четко отграниченными ФП на фоне компенсированного и некомпенсированного ВГД проводят нидлинг ФП с введением 0,2 мл раствора коллализина 50 КЕ/мл под местной эпибульбарной анестезией - трехкратной инстилляцией 0,5% раствора Проксиметакаина (Алкаин). Процедуру выполняют под контролем щелевой лампы с использованием шприца объемом 1-2 мл и тонкой иглы размерностью 26-27 G. Иглу вводят в 4-8 мм от границы ФП. Концентрично лимбу иглу медленно, с одновременной подачей раствора, продвигают по направлению к центру ФП, при этом кончиком иглы осуществляют механическое и гидравлическое разделение сращений. При выполнении нидлинга пациентам, у которых процесс послеоперационного рубцевания протекает с образованием высоких проминирующих ФП с четкой линией отграничения, при достижении границы кистевидной ФП осуществляют прокол ее стенки без подачи действующего вещества, после чего происходит медленное распространение содержимого кистовидной ФП по сформированному тоннелю. Затем, подавая раствор с действующим веществом, поступательными движениями из стороны в сторону разрушают сращения, вызвавшие отграничение ФП. В дальнейшем в течение 10-20 дней курс лечения продолжается ежедневными инстилляциями раствора коллализина 50 КЕ/мл в конъюнктивальную полость ежедневно 6 раз в течение 1 часа.

Эффективность предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент X., 66 лет. Диагноз: правый глаз - оперированная (дважды) открытоугольная 3 «в» глаукома, артифакия, левый глаз - открытоугольная 3 «а» глаукома, незрелая осложненная катаракта, амблиопия высокой степени. Расходящееся косоглазие. Первая антиглаукоматозная операция на правом глазу (модифицированная синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры) произведена 1 год назад. До операции ВГД по Маклакову - 43 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном гипотензивном режиме. В раннем послеоперационном периоде выявлена цилиохориоидальная отслойка, в связи с чем произведена операция - задняя трепанация склеры в нижнем внутреннем квадранте. Через 30 дней после операции ВГД по Маклакову 25 мм рт.ст. Произведен нидлинг фильтрационной подушки с раствором дексаметазона 0,1%, ВГД по Маклакову 19 мм рт.ст. Через 1 месяц произведена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией мягкой ИОЛ. Через 6 мес отмечено повышение ВГД. Учитывая аллергию на все гипотензивные препараты, через 9 мес после первой антиглаукоматозной операции произведена повторная модифицированная синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном осмотре через 13 дней после операции ВГД по Маклакову 30 мм рт.ст. Объективно - правый глаз спокоен, ФП на 12 часах отграничена, роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, зрачок округлой формы, 3 мм в диаметре. ЗКЛ в правильном положении. ДЗН с сероватым оттенком, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, глаукоматозная экскавация Э/Д=0,8. В макулярной зоне перераспределение пигмента. Артерии сужены. Вены расширены. Пациенту произведен нидлинг фильтрационной подушки с раствором дексаметазона 0,1%. ВГД по Маклакову 19 мм рт.ст. Через неделю ВГД по Маклакову 29 мм рт.ст., ФП отграничена. Произведен нидлинг фильтрационной подушки с введением раствора коллализина 50 КЕ/мл. После процедуры ВГД по Маклакову 19 мм рт.ст. Далее пациент закапывал раствор коллализина по предложенной схеме в течение 10 дней. После курса инстилляций ВГД по Маклакову 18 мм рт.ст., ФП плоская. При осмотре через 3 мес ВГД по Маклакову 18 мм рт.ст.

Пример 2. Пациент Т., 63 года. Диагноз: правый глаз - оперированная (дважды) открытоугольная 3 «а» глаукома, начальная катаракта, левый глаз - оперированная открытоугольная 2 «а» глаукома, начальная катаракта. На правом глазу первая синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры произведена 10 лет назад. Вторая антиглаукоматозная операция на правом глазу - синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры выполнена при ВГД по Маклакову 25 мм рт.ст. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре через 22 дня после операции ВГД по Маклакову 24 мм рт.ст. Объективно: правый глаз спокоен. ФП отграничена, роговица прозрачная, передняя камера 3 мм, влага передней камеры прозрачная, зрачок округлой формы 3 мм в диаметре, помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. ДЗН с сероватым оттенком, глаукоматозная экскавация Э/Д=1,0, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. В макулярной зоне перераспределение пигмента, артерии сужены, вены расширены. Пациенту произведен нидлинг с введением раствора коллализина 50 КЕ/мл. ВГД снизилось до 22 мм рт.ст. (по Маклакову). Назначен курс инстилляций в конъюнктивальную полость р-ра коллализина 50 КЕ/мл ежедневно по схеме в течение 10 дней, по окончании курса ВГД по Маклакову 20 мм рт.ст. Курс лечения продолжен еще на 10 дней. На контрольном осмотре через 20 дней после начала инстилляций раствора коллализина ВГД по Маклакову 18 мм рт.ст. При осмотре через 1 мес ВГД по Маклакову 18 мм рт.ст., ФП плоская, разлитая.

Таким образом, предложенный способ профилактики и лечения избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции позволяет разрушить образовавшуюся рубцовую ткань в зоне вновь созданных путей оттока и предотвратить дальнейшее рубцевание, тем самым повысить эффективность антиглаукоматозной операции и снизить потребность в повторных хирургических вмешательствах.