способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком

Формула изобретения

Способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, включающий трансгастральную цистовирсунгодуоденостомию на дренаже, отличающийся тем, что проводят транспанкреатическое трансгастральное наружно-внутреннее дренирование кисты головки поджелудочной железы сквозным сменным перфорированием дренажом с формированием гастростомы и вирсунгостомы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способу хирургического лечения ложных постнекротических кист головки поджелудочной железы (ПЖ), сообщающихся с главным протоком поджелудочной железы.

Известны резекционные методы лечения кист головки ПЖ.

Недостатком резекционных методов являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду нарушения нормального физиологического процесса пищеварения с мальабсорбцией и развития сахарного диабета [2, 4].

Среди них наиболее известным является способ панкреатодуоденальной резекции с кистой ПЖ, который сопровождается значительными техническими сложностями, высокой летальностью и инвалидизацией пациентов [2, 4].

Известны способы наружного дренирования кист.

Недостатком наружного дренирования кист ПЖ является паллиативный характер операции, рецидивирование кист и их нагноение, формирование длительно существующих наружных панкреатических свищей, не поддающихся консервативной терапии и требующих повторных технически сложных, травматичных хирургических вмешательств [1, 2, 5, 8].

Известны способы цистодигестивных анастомозов.

Недостатком способов являются рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных соустьев, инфицирование кист ПЖ с протрагированным раздражающим действием желудочного и дуоденального содержимого на внутреннюю поверхность стенки кисты с опасностью аррозивного кровотечения в полость кисты, острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением, нарушение физиологических закономерностей пищеварения при поступлении панкреатического сока через билиодигестивные соустья в желудок или непосредственно в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода [1, 2, 3].

Среди них наиболее известным является способ цистогастростомии [7, 4, 3, 5, 8], который нередко сопровождается поступлением желудочного содержимого в полость кисты, аррозивными кровотечениями, воспалительными процессами в области анастомоза с его рубцеванием и полной облитерацией, приводящей к рецидиву кисты [1, 2, 3].

Известен также способ лечения ложных кист ПЖ путем формирования цистоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки или с межкишечным брауновским соустьем [4, 5, 6, 7, 8], который сопровождается нарушением процессов пищеварения, мальабсорбцией и мальдигестией, ввиду "низкого" поступления панкреатического сока через цистоеюноанастомоз в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода с выключением большого, наиболее функционально активного, проксимального участка тонкой кишки из процесса пищеварения с участием панкреатического секрета, частыми рецидивами кисты ввиду облитерации цистоеюноанастомоза [1, 2].

Известен способ лечения ложных постнекротических кист головки ПЖ путем формирования цистодуоденоанастомоза посредством срединного чревосечения или эндоскопическим методом [2, 3, 4, 5, 8].

Этот способ является более физиологичным, т.к. создаются условия для поступления панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, однако и этот вариант имеет ряд недостатков: сохраняется полость кисты, что при развитии стриктуры анастомоза и его облитерации способствует рецидивированию кисты, создаются условия для рефлюкса дуоденального содержимого в полость кисты с опасностью аррозивного кровотечения и ввиду хронического воспаления в стенке кисты ее малигнизации [1, 2, 3]. Кроме того, данный способ выполним только при расположении кисты непосредственно у 12-перстной кишки.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения ложных постнекротических кист головки ПЖ путем формирования дуоденоцистовирсунгостомии на дренаже с выведением свободного конца дренажной трубки через желудок и пищевод трансназально после предварительного иссечения участка соприкасающихся стенок двенадцатиперстной кишки и кисты ПЖ [5].

Однако этот способ также не лишен недостатков. Так, трансназальное проведение несквозного дренажа не позволяет сформировать стойкий узкий свищевой ход из соединительной ткани в зоне кисты ПЖ для обеспечения ранней атрофии ацинарных клеток дистального от дефекта главного панкреатического протока отдела ПЖ, что обуславливает возможность рецидива кисты. Создание же широкого цистодуоденального соустья с иссечением соприкасающихся стенок 12-перстной кишки и кисты, предусматриваемое методикой, не позволяет исключить возможность развития всех осложнений, характерных для цистодигестивных анастомозов. Как и при цистодуоденоанастомозе, обязательным условием реализации данного способа является непосредственное предлежание стенки кисты ПЖ к 12-перстной кишке [5, 8].

Задача изобретения - способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, позволяющий обеспечить дренирование кисты с формированием стойкого узкого свищевого хода из соединительной ткани в зоне кисты ПЖ из вирсунгова протока в 12-перстную кишку, в том числе при кистах, не предлежащих к 12-перстной кишке.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят транспанкреатическое трансгастральное наружно-внутреннее дренирование кисты головки ПЖ сквозным сменным перфорированным дренажем с формированием гастростомы и вирсунгостомы.

Практически способ осуществляют следующим образом.

На дооперационном этапе выполняют аспирационную пункцию кисты ПЖ с биохимическим исследованием содержимого кисты (высокая концентрация амилазы указывает на сообщение кисты с главным протоком ПЖ) и цистографию, комбинированную с пероральным контрастированием желудка и 12-перстной кишки бариевой взвесью (200 мл). Контрастирование вирсунгова протока подтверждает связь кисты с ним. Обращают внимание на взаиморасположение кисты с желудком и 12-перстной кишкой. Непосредственное предлежание кисты ПЖ к стенке 12-перстной кишки не является необходимым условием для выполнения предлагаемого способа, который может быть использован как при кистах, расположенных в непосредственной близости от стенки 12-перстной кишки, так и при интерпозиции ткани головки ПЖ между кистой и стенкой 12-перстной кишки. Оперативный доступ - верхнесрединная лапаротомия. На свободном участке передней стенки кисты выполняют цистотомию. При инструментальной ревизии полости кисты выявляют устье впадения в нее вирсунгова протока. Затем после поперечной дуоденотомии перфорируют соприкасающиеся стенки 12-перстной кишки и кисты без их иссечения. При интерпозиции ткани головки ПЖ между кистой и 12-перстной кишкой стенка кисты перфорируется в направлении к верхней горизонтальной части 12-перстной кишки, "тупым" путем изогнутым зажимом формируется тоннель под капсулой ПЖ, представленной соединительной тканью, окружающей головку ПЖ, и над тканью головки ПЖ, с последующей перфорацией стенки верхней горизонтальной части 12-перстной кишки под визуальным контролем после поперечной дуоденотомии. Из просвета 12-перстной кишки в полость кисты через прокол между соприкасающимися их стенками или через сформированный тоннель проводят пластиковый перфорированный дренаж диаметром 5 мм. Далее дренаж со стороны кисты через впадающий в нее вирсунгов проток проводят транспанкреатически через паренхиму на переднюю поверхность ПЖ. В случае невозможности дифференцировать в стенке кисты устье впадающего в нее вирсунгова протока, перфорируя стенку кисты в зоне предполагаемого впадения дистальной части вирсунгова протока, дренаж проводят через ткань ПЖ и выводят в 1-2 см кнаружи от стенки кисты на переднюю поверхность ПЖ. Панкреатическую часть дренажа выводят наружу через прокол в передней брюшной стенке в левом подреберье. Второй конец дренажа из просвета кисты через 12-перстную кишку проводят в желудок и выводят через переднюю стенку желудка в виде гастростомы типа Кадера через дополнительный прокол передней брюшной стенки в левом подреберье.

Таким образом, сквозной перфорированный дренаж через переднюю брюшную стенку и переднюю стенку желудка трансгастрально и трансдуоденально через отверстие в соприкасающихся стенках 12-перстной кишки и кисты, или через сформированный субкапсулярный тоннель на головке ПЖ, проходит в полость кисты, откуда через вирсунгов проток транспанкреатически через паренхиму ПЖ выходит наружу через прокол в передней брюшной стенке, формируя вирсунгостому. На вирсунгоцистодуоденальном участке дренажа формируют отверстия диаметром 2-3 мм через 1,5-2,5 см. Завершают операцию ушиванием кисты над дренажем после иссечения передней ее стенки с целью уменьшения полости кисты для ускорения формирования тонкого капиллярного соединительно-тканного канала на дренаже без полостей.

Имеющиеся потери отделяемого по обоим концам сквозного дренажа возвращают в тощую кишку через назоеюнальный катетер, установленный при ЭГДС. С 3 суток после операции перекрывают панкреатический конец дренажа, а на 7-10 сутки - желудочный конец дренажа, создавая условия поступления панкреатического сока через дренаж в 12-перстную кишку и предотвращая потери биологических жидкостей.

Через 4 недели после контрольной фистулографии, при отсутствии контрастирования полости кисты, сквозной дренаж извлекают, заменяя его на однопросветный капилляр диаметром 2 мм с расположением отверстий на нем аналогично имеющимся на удаленном дренаже. Капилляр извлекают еще через 2 недели (всего через 6 недель после операции), что, по нашим данным, достаточно для формирования соединительно-тканного канала, способствующего ранней атрофии ацинарных клеток дистального от дефекта главного панкреатического протока отдела ПЖ и профилактике рецидива кисты.

Пример: Больной С. (и/б 34206) поступил в ГКБ №67 г. Москвы 17.05.04 с жалобами на боли в эпимезогастрии, правом подреберье в течение 7 дней. Из анамнеза: 2 года назад перенес по поводу ложной кисты ПЖ лапаротомию, цистогастростомию. Пульс 69 ударов в 1 минуту, артериальное давление 130/90 мм рт.ст. В эпимезогастральной области пальпируется плотно-эластичное образование до 10 см диаметром. При клиническом (лейкоциты 8,8×10 ⁹/л, эритроциты 4,95×10⁹/л, гемоглобин 151 г/л, тромбоциты 216×10⁹/л, СОЭ 2 мм/ч) и биохимическом (общий билирубин 12,2 мкмоль/л, АЛТ 23,1 Ед/л; ACT 22,6 Ед/л; амилаза 125 мЕд/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, креатинин 82 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л, ЩФ 135 ммоль/л) исследовании крови патологических изменений не выявили. При УЗИ жидкостное образование 300 мл объемом в области головки и тела ПЖ, предлежащее к желудку и 12-перстной кишке, с плотными стенками до 5 мм толщиной. Вирсунгов проток в дистальных отделах расширен до 6 мм. При ЭГДС отмечено сдавление желудка и 12-перстной кишки, при этом на задней стенке желудка ближе к малой кривизне имеется рубец на месте ранее существовавшего цистогастроанастомоза. При тонкоигольной пункции получена светлая жидкость без запаха, посев стерильный, содержание амилазы 32538,7 мЕд/л. При пункционной цистографии обнаружили контрастирование вирсунгова протока в дистальной части поджелудочной железы. Пункционная цистография, комбинированная с контрастированием желудка, позволила выявить оттеснение кистой ПЖ желудка по его малой кривизне, причем киста не предлежит к 12-перстной кишке. После опорожнения кисты при аспирационной пункции первоначальный объем кисты восстанавливался в течение 4-5 дней.

Клинический диагноз: Хроническая ложная экстрапанкреатическая киста головки поджелудочной железы, сообщающаяся с вирсунговым протоком. Состояние после цистогастростомии 2 года назад, облитерация цистогастроанастомоза, рецидив кисты.

07.06.04 больному выполнена операция из верхнесрединного доступа. На операции: киста с плотными стенками, предлежащая к малой кривизне желудка, размерами 10х15 см, при ее пункции удалено 300 мл светлой жидкости. Часть головки и тела поджелудочной железы, в зоне расположения кисты, отсутствуют. Головка ПЖ покрыта плотной соединительной тканью. Дистальная часть ПЖ атрофична. Киста отстоит от стенки 12-перстной кишки с интерпозицией между ними ткани головки ПЖ. Схема гастропанкреатодуоденального комплекса с кистой поджелудочной железы до ее дренирования представлена на фиг.1.

На свободном участке передней стенки кисты выполнили цистотомию. При инструментальной ревизии полости кисты выявили устье впадения в нее вирсунгова протока. Затем стенка кисты перфорирована в направлении к верхней горизонтальной части 12-перстной кишки, "тупым" путем изогнутым зажимом сформирован тоннель под капсулой ПЖ, представленной соединительной тканью, окружающей головку ПЖ, и над тканью головки ПЖ, с последующей перфорацией стенки верхней горизонтальной части 12-перстной кишки под визуальным контролем после поперечной дуоденотомии. Из просвета 12-перстной кишки в полость кисты через сформированный тоннель провели пластиковый перфорированный дренаж диаметром 5 мм. Далее дренаж со стороны кисты через впадающий в нее вирсунгов проток провели транспанкреатически через паренхиму на переднюю поверхность ПЖ в 2 см дистальнее стенки кисты. Панкреатическую часть дренажа вывели наружу через прокол в передней брюшной стенке в левом подреберье. Второй конец дренажа из просвета кисты через 12-перстную кишку провели в желудок и вывели через переднюю стенку желудка в виде гастростомы типа Кадера через дополнительный прокол передней брюшной стенки в левом подреберье. Завершили операцию ушиванием кисты над дренажем после иссечения передней ее стенки. Таким образом, выполнили цистовирсунгодуоденоанастомоз на сквозном перфорированном дренаже с субкапсулярной тоннелизацией головки ГТЖ. Схема транспанкреатического транс-гастрального наружно-внутреннего дренирования кисты ПЖ сквозным сменным перфорированным дренажем представлена на фиг.2. Длительность операции 3 часа, кровопотеря составила 200 мл. Больной экстубирован на операционном столе. С 7 суток после операции начато питание через рот. В течение 5 суток отмечали выделение по сквозному дренажу панкреатического сока и желудочного отделяемого в суммарном объеме за сутки до 1000 мл, причем с 3 суток после операции панкреатическая часть дренажа была перекрыта. При биохимическом исследовании отделяемого по гастральной части сквозного дренажа выявили высокое содержание электролитов: общий белок 11,2 г/л, альбумин 0,8 г/л, калий 8,87 ммоль/л, натрий 101,7 ммоль/л, амилаза 55,6 мЕд/л. Все потери по сквозному дренажу полностью возвращали в назоеюнальный капилляр, установленный эндоскопически за дуоденоеюнальный переход. На 7 сутки послеоперационного периода при суточных потерях по дренажу до 140 мл желудочного сока гастральная часть дренажа перекрыта, а больному начато питание через рот (2 суток стол №0, после чего больной переведен на стол №5). При УЗИ в послеоперационном периоде кисты ПЖ не выявлено.

При фистулографии через панкреатический конец сквозного дренажа на 25 сутки после операции определяется поступление контрастного вещества в 12-перстную кишку без затеков за дренажный канал. В этот же день сквозной дренаж заменен на сквозной капиллярный дренаж диаметром 2 мм. При замене дренажа пациент жалобы на боли не предъявлял.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии со сквозным перфорированным капиллярным дренажем на 26 сутки после операции.

Через 6 недель после операции при повторной фистулографии аналогичная рентгенологическая картина. При УЗИ киста ПЖ не определяется. Сквозной капиллярный дренаж удален.

Через 9 месяцев после операции больной жалоб не предъявляет, отмечает улучшение качества жизни. Лабораторные показатели, в т.ч. уровень гликемии, в норме. При УЗИ поджелудочной железы вирсунгов проток не расширен, кистозных полостей не определяется.

Предложенный способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, способствует физиологическому пассажу панкреатического сока в 12-перстную кишку с трансформацией кисты ПЖ во внутренний панкреатический свищ, профилактике сахарного диабета и может быть использован при хронических ложных кистах головки ПЖ сообщающихся с главным панкреатическим протоком.

Способ применен у 7 пациентов с хорошими результатами. У всех больных отметили клиническое выздоровление. Ни в одном наблюдении в отдаленном периоде рецидив кисты ПЖ не выявлен.

Список литературы

1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. - М.: Медицина, 2003. - С.238-261.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - Стр.345-372.

3. Калтаев К.К. Клинико-морфологические проявления и хирургическое лечение постнекротических изменений поджелудочной железы. - Дисс. докт. мед. наук. - Москва. - 1998 г. - стр.184-188.

4. Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. - Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. - СПб., 1996. - Стр.66-81.

5. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. - М.: Мед. лит., 2001. - Стр.64-75.

6. Соколов В.И. - Хирургические заболевания поджелудочной железы. - Москва. - 1998. - Рис.149-150.

7. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. - Хирургическая панкреатология. - Москва, 1999. - Стр.134-137.

8. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - Стр.189-194.