способ хирургического лечения осложненных язв задней стенки желудка

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения осложненных язв желудка задней стенки диаметром до 40 мм путем трансгастрального иссечения язв, отличающийся тем, что выполняют переднюю гастротомию на уровне язвы, прошивают язву задней стенки лигатурой, за лигатуру выпячивают стенку желудка с язвой в его просвет, на выпяченную стенку в пределах здоровых тканей в продольном направлении накладывают желудочный зажим, ниже зажима прошивают заднюю стенку желудка трапециевидным непрерывным прошивным швом, нить натягивают и в конце шва завязывают узел, иссекают под губками зажима стенку желудка и прошивают этой же нитью обвивным швом стенку желудка в обратном направлении, после ушивания раны конец лигатуры связывают с ее началом, завершая формирование двухэтажного прошивного шва.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при пенетрирующих язвах производят дополнительную тоннельную мобилизацию задней стенки желудка.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при выполнении радикальных или условно-радикальных оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни желудка путем иссечения язв задней стенки или сочетая его с антацидными операциями.

Известен традиционный способ, когда для иссечения язвы задней стенки желудка производят переднюю гастротомию, с целью уточнения диагноза и создания доступа к язве задней стенки, окаймляющими разрезами иссекают участок задней стенки с язвой, производят остановку кровотечения из стенки желудка, затем ушивают дефект задней стенки желудка прошивными швами со стороны полости желудка и узловыми серозно-мышечными швами накладывают второй ряд швов, для этого производят мобилизацию значительной части большой кривизны желудка с целью обеспечения доступа к его задней стенке (Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск: АН Курск; Москва: АО ЗТ Литера, 1995 г. - 720 с.).

Этот традиционный способ иссечения язв и ушивания задней стенки желудка является травматичным, так как производится мобилизация большой кривизны желудка на значительном протяжении с целью обеспечения доступа к задней стенке желудка, для наложения второго ряда серозно-мышечных швов. Однорядный прошивной трансгастральный шов не накладывается из-за опасности несостоятельности швов задней стенки желудка.

Задачей изобретения является способ трансгастрального иссечения язв задней стенки желудка диаметром до 4 см в специальном желудочном зажиме и способ ушивания задней стенки желудка одним двухэтажным швом без мобилизации желудка для доступа к задней его стенке, а при больших каллезных пенетрирующих язвах проводится экономная мобилизация участка большой или малой кривизны и выполняется тоннельная мобилизация задней стенки желудка с язвой для обеспечения ее подвижности.

Поставленная задача достигается тем, что для доступа к задней стенке желудка производят переднюю продольную гастротомию на уровне локализации язвы, прошивают язву задней стенки желудка лигатурой. За лигатуру выпячивают заднюю стенку желудка с язвой в его просвет. На выпяченную стенку желудка в пределах здоровых тканей, отступив на 10 мм от язвы, в продольном направлении накладывают специальный желудочный зажим. Ниже скобы зажима интрагастрально непрерывным прошивным трапециевидным швом викрилом прошивают заднюю стенку желудка. На начало нити, для ее фиксации, накладывают кровоостанавливающий зажим. После окончания прошивания стенки желудка нить натягивают и в конце этой части шва завязывают узел. Этой же нитью обвивным прошивным швом на глубину до 4 мм прошивают край иссеченной под фиксирующими губками зажима задней стенки желудка в обратном направлении. После ушивания всей раны конец лигатуры связывают с ее фиксированным в кровоостанавливающем зажиме началом.

При каллезных пенентрирующих язвах задней стенки желудка для обеспечения ее подвижности производят тоннельную мобилизацию задней стенки желудка. Для этого производят экономную мобилизацию участка большой кривизны и через окно в желудочно-ободочной связке пальцем или инструментально тупым или острым путем производят тоннельную мобилизацию задней стенки желудка.

Переднюю стенку желудка в области гастротомического разреза ушивают двумя рядами узловых швов по традиционной методике.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (Фиг.1-3)

Фиг.1. Демонстрируется передняя продольная гастротомия и методика наложения желудочного зажима на выпяченную заднюю стенку желудка с язвой.

Фиг.2. Представлен первый этап наложения двухэтажного прошивного шва в виде непрерывного трапециевидного и фиксирующий узел в конце этой части шва.

Фиг.3. Изображен второй этап наложения двухэтажного шва в виде непрерывного обвивного шва. Начало и конец лигатуры связаны.

СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ

Производят переднюю продольную гастротомию в проекции локализации язвы задней стенки желудка. Прошивают язву задней стенки желудка лигатурой. За лигатуру выпячивают заднюю стенку желудка с язвой в его просвет. На выпяченную стенку желудка в пределах здоровых тканей, отступив на 10 мм от язвы, продольно накладывают специальный желудочный зажим (фиг.1). Под скобой зажима интрагастрально непрерывным прошивным трапециевидным швом викрилом прошивают заднюю стенку желудка. На начало нити, для ее фиксации, накладывают кровоостанавливающий зажим. После окончания прошивания стенки желудка нить натягивают и в конце трапециевидного шва завязывают узел (фиг.2). Этой же нитью обвивным прошивным швом на глубину до 4 мм прошивают в обратном направлении край иссеченной под фиксирующими губками зажима задней стенки желудка, при этом по ходу прошивания лигатуру затягивают, а после ушивания всей раны конец лигатуры связывают с ее фиксированным в кровоостанавливающем зажиме началом (фиг.3).

При каллезных пенентрирующих язвах задней стенки желудка для обеспечения ее подвижности производят тоннельную мобилизацию его задней стенки. Для этого производят экономную мобилизацию участка большой кривизны и через окно в желудочно-ободочной связке пальцем или инструментально тупым или острым путем производят тоннельную мобилизацию задней стенки желудка.

Переднюю стенку желудка в области гастротомического разреза ушивают двумя рядами узловых швов по традиционной методике.

ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

Проведены эксперименты на 12 половозрелых собаках весом от 5 до 12 кг. У 6 собак в остром эксперименте под калипсоловым наркозом выполнена передняя срединная гастротомия, в зажиме произведено иссечение участка задней стенки желудка диаметром 50 мм и его ушивание двухэтажным швом атравматическим шовным материалом. Таким же шовным материалом ушита передняя стенка желудка двумя рядами узловых швов. Методом гидропрессии на изолированном желудке исследовалась механическая прочность швов на желудке. У всех 6 животных наступила несостоятельность узловых швов передней стенки желудка. Среднее давление, вызвавшее несостоятельность узловых швов, составило 392±29 мм рт.ст.

У 6 собак по той же методике иссечена и ушита задняя стенка желудка двухэтажным швом, а передняя ушита двумя рядами узловых швов. Через три недели после операции исследовано состояние швов передней и задней стенок желудка. Раны передней и задней стенок желудка зажили путем первичного натяжения. Случаев несостоятельности швов не было, но после ушивания задней стенки одним двухэтажным швом линия шва оказалась менее инфильтрированной, более эластичной. Шов передней стенки был более грубым.

Собака П., вес 9 кг. Под калипсоловым наркозом призведена верхняя срединная лапаротомия, передняя срединная гастротомия, прошита задняя стенка желудка лигатурой. За лигатуру выпячена задняя стенка желудка в его просвет. На участок выпяченной задней стенки диаметром 50 мм наложен желудочный зажим. Ниже скобы зажима стенки желудка прошиты непрерывным трапециевидным швом. Начало лигатуры фиксировано в кровоостанавливающем зажиме. После затягивания шва на его втором конце завязан узел. Произведено иссечение фрагмента задней стенки желудка под фиксирующими губками зажима и той же лигатурой в обратном направлении край иссеченной стенки желудка прошит обвивным прошивным швом на глубину 4 мм. После затягивания шва начало и конец лигатуры связаны. На гастротомическое отверстие атравматичным шовным материалом наложены два ряда узловых швов. Для оценки механической прочности швов желудка произведено исследование методом гидропрессии желудка, изолированного в области двенадцатиперстной кишки и пищевода. Несостоятельность швов передней стенки анастомоза наступила при нагнетании жидкости через зонд при давлении 415 мм рт.ст. Задняя стенка осталась герметичной.

ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

Больной К., 53 года, история болезни 5618/520, поступил в клинику 26.05.2000 г. с диагнозом хроническая язва тела желудка больших размеров, осложненная кровотечением III степени. Хронический обстуктивный бронхит, диффузный пневмосклероз, ХЛС, II стадия. Произведена экстренная ФГДС. В желудке кофейная гуща, на задней стенке нижней трети тела желудка язва диаметром 20 мм со сгустком крови. После проведения гемотрансфузии в объеме 800 мл эритроцитарной массы больной в экстренном порядке оперирован. Произведена лапаротомия, передне-нижняя гастротомия, обнаружена язва задней стенки желудка диаметром 20 мм с инфильтративным валом до 40 мм. В язве тромбированный сосуд. Признаков малигнизации нет. Учитывая тяжесть состояния больного, произведена тоннельная мобилизация задней стенки желудка пальцем через бессосудистую зону малого сальника. Задняя стенка желудка с язвой прошита лигатурой, за которую стенка желудка с язвой вытянута в просвет желудка. В продольном направлении по оси желудка наложен желудочный зажим на заднюю стенку желудка, отступив 10 мм от края язвы. Под скобой зажима викрилом непрерывным трапециевидным швом прошита задняя стенка желудка. На начало шва наложен фиксирующий зажим. После затягивания нити в конце шва завязан узел. Фрагмент задней стенки желудка, фиксированный в зажиме, иссечен, а край задней стенки желудка прошит в обратном направлении обвивным швом. Начало и конец лигатуры связаны. Гемостаз состоятельный. Гастротомическое отверстие передней стенки ушито двумя рядами узловых швов по обычной методике. Дренирование брюшной полости. Двое суток проводилась назогастральная аспирация. Послеоперационный период протекал без осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопический контроль 23.06.00 г. показал эпителизацию и эластичность области шва иссеченной задней стенки желудка и деформацию, инфильтрацию шва передней стенки. По данной методике оперировано 11 больных с разными локализациями язвы на задней стенке желудка. Осложнений в послеоперационном периоде, связанных с методикой операции, не выявлено.

Таким образом, задача иссечения язв задней стенки желудка диаметром до 40 мм решена путем трансгастрального их удаления в специальном желудочном зажиме, проведения в случае необходимости ограниченной тоннельной мобилизации задней стенки желудка для увеличения ее подвижности и трансгастрального ушивания раны задней стенки желудка одним двухэтажным швом, в котором одной лигатурой последовательно накладывается трапециевидный, а затем обвивной шов. Метод наложения трапециевидного шва обеспечивает адаптацию серозных покровов сшиваемых краев раны и, в тоже время, проходя преимущественно в нутрии стенок органа (в сравнении с П-образным швом), уменьшает вероятность инфицирования серозного покрова в послеоперационном периоде по ходу проколов стенки желудка, кроме того, трапециевидная конфигурация непрерывного шва уменьшает возможность его продольного растяжения (в сравнении с П-образным швом), а следовательно, обеспечивается необходимая на период заживления адаптация и компрессия тканей. Этап наложения обвивного шва повышает механическую прочность двухэтажного шва. Применение двухэтажного шва уменьшает расход шовного материала в сравнении с двухрядным узловым. При длине раны 25 мм - в 5 раз и при длине раны 50 мм - в 11 раз.