способ аутонейропластики

Формула изобретения

Способ аутонейропластики путем микрохирургического анастомозирования пучков нерва-трансплантата с пучками центрального и периферического концов поврежденного нерва, отличающийся тем, что нервы-трансплантаты укладывают ретроградно с учетом их анатомического строения, концы нерва фиксируют за эпиневральные лоскуты к подлежащим тканям, а трансплантаты обкладывают фрагментами подкожно-жировой клетчатки на сосудистой ножке.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, хирургии периферических нервов и может быть использовано для восстановления анатомической целостности большого дефекта нерва.

Известен способ аутопластики по Milles/Milles H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve-grafting of the median and ulnar nerves.- J. Bone Joint Surg., 1972, 54-A, N 4, 727-750; Григорович/Григорович К.А., Хирургия нервов: Избранные главы.- Л., 1969, c. 171-174, когда после освежения концов нерва при его большом дефекте микрохирургически анастомозируют пучки нервов аутотрансплантатов с пучками проксимального и дистального отрезков поврежденного нерва. При этом аксоны из центрального конца нерва по эндоневральным трубкам трансплантатов прорастают до периферического конца нерва. Однако аутотрансплантаты концами нерва укладывают без учета их анатомической ориентации. Если аксоны из центрального конца нерва врастают в центральный конец аутотрансплантата и продвигаются по его эндоневральным трубкам, то часть их не достигнет периферического конца трансплантата, а выйдет на его боковую поверхность по ходу боковых веточек, которые были отсечены при заборе того или иного сегмента кожного нерва, взятого в качестве аутотрансплантата. Чем длиннее трансплантат, тем больше отсечено боковых веточек, а следовательно, и большая часть регенерирующих аксонов из центрального конца поврежденного нерва пойдет по эндоневральным трубкам, которые выведут их на боковую поверхность трансплантата, а не к его периферическому концу, где аксоны врастают в периферический конец поврежденного нерва и обеспечивают регенерацию. Чем меньше регенерирующих аксонов попадает из центрального конца нерва через аутотрансплантат в периферический конец, тем хуже восстанавливается функция поврежденного нерва.

Кроме того, после проведения аутопластики по данному способу концы нерва, лежащие свободно, через некоторое время постепенно сокращаются, что вызывает натяжение на линии шва между ними и аутотрансплантатами, которые в свoю очередь постепенно сморщиваются и уменьшаются в длину. Все это в совокупности приводит к несостоятельности анастомозов и ухудшению регенерации.

Еще одним из недостатков этого способа аутопластики является возможность рубцевания и некротизации аутотрансплантатов. Последние питаются за счет межтканевой жидкости, пока в них не врастут регенерирующие аксоны из центрального конца нерва. Чем длиннее трансплантаты, тем больше времени требуется на прорастание через них аксонов, тем вероятность некроза и последующего рассасывания периферических концов аутотрансплантатов возрастает.

Прототипом заявляемого способа является способ аутонейропластики (a.с. 1286181 от 05.09.86 г. Бюл. ВАК N 4 от 30.01.87 г.), в котором с целью улучшения регенерации путем более точного сопоставления фасцикул и повышения прочности их анастомозов сегменты трансплантата фиксируют между собой швами в точках, отстоящих от линий анастомозов на расстоянии, превышающем диаметр поврежденного нерва, и дополнительно накладывают эпиневральные стабилизирующие швы между проксимальным и дистальным концами поврежденного нерва.

В предложенном способе абсолютно не учитывается анатомическая ориентация и строение сегментов кожных нервов, при заборе которых отсекаются многочисленные боковые веточки. Прохождение регенерирующих аксонов из центрального конца нерва по эндоневральным трубкам боковых ветвей в трансплантатах ведет к прерыванию их пути в местах отсечения этих боковых веточек на боковой поверхности трансплантатов и уменьшению их количества на периферическом конце нерва, а следовательно, к ухудшению процесса регенерации,

Фиксация сегментов трансплантатов между собой делает их единым конгломератом, внутрь которого затруднен приток межтканевой жидкости для их же питания. Кроме того, этот конгломерат трансплантатов резко затрудняет манипулирование при наложении микрохирургических швов между трансплантатами и фасцикулами концов нерва. Исключается возможность свободно укладывать каждый трансплантат без ротации по оси между концами поврежденного нерва.

Стабилизирующие эпиневральные швы между проксимальным и дистальным концами нерва препятствуют расхождению концов нерва. Однако они являются инородными телами, лежащими на всем протяжении рядом с трансплантатами. Реакция на этот длинный шовный материал может способствовать рубцеванию и ухудшению питания, а также кровоснабжению аутотрансплантатов, что отрицательно сказывается на процессе регенерации.

В способе аутопластики, взятом за прототип, отсутствуют условия для профилактики рубцевания и улучшения кровоснабжения аутотрансплантатов.

Изобретение направлено на создание способа аутонейропластики, обеспечивающего улучшение регенерации путем достижения всеми аксонами, вросшими в трансплантаты, периферического конца нерва; повышение прочности анастомозов за счет фиксации концов нерва эпиневральными лоскутами к подлежащим тканям; предупреждение рубцевания и улучшение кровоснабжения аутотрансплантатов путем обкладывания их подкожно-жировой клетчаткой на сосудистой ножке.

Для этого между проксимальным и дистальным отрезками нерва, аутотрансплантаты укладывают ретроградно с учетом их анатомического строения и ориентации концов. Сами же концы поврежденного нерва фиксируют за эпиневральные лоскуты к подлежащим тканям. Кроме того, трансплантаты обкладывают фрагментами подкожно-жировой клетчатки на сосудистой ножке.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что все нервы-аутотрансплантаты укладывают между центральным и периферическим концами нерва не "наобум", а с учетом их анатомии - ретроградно, то есть к центральному концу поврежденного нерва подшивают периферический конец нерва-трансплантата, а к периферическому концу нерва - центральный конец трансплантата. Кроме того, концы поврежденного нерва перед наложением анастомозов между ними и трансплантатами фиксируют за эпиневральные лоскуты к подлежащим тканям. Сами же нервы-аутотрансплантаты обкладывают фрагментами подкожно-жировой клетчатки на сосудистой ножке.

Подшивание центрального конца нерва к центральному концу трансплантата приводит к тому, что часть регенерирующих аксонов врастает на поперечном срезе трансплантата в эндоневральные трубки, соответствующие боковым веточкам, и, пройдя какое-то расстояние, заканчиваeт свой ход в местах отсечения этих боковых веточек на боковой поверхности трансплантата, так и не достигнув периферического конца трансплантата.

Таким образом, чем больше трансплантатов уложено между концами поврежденного нерва без учета ориентации их концов и чем больше длина этих трансплантатов, тем большее количество регенерирующих аксонов не достигнет периферического конца поврежденного нерва и не обеспечит процесс регенерации.

Подшивание же периферического конца трансплантата к центральному концу поврежденного нерва приводит к тому, что все регенерирующие аксоны, вросшие в эндоневральные трубки периферического конца трансплантата, достигают его поперечного среза на центральном конце, а следовательно, могут врастать в периферический конец поврежденного нерва и более полно обеспечить регенерацию.

Фиксация концов поврежденного нерва за эпиневральные лоскуты к подлежащим тканям препятствует расхождению концов нерва после проведения аутопластики. Возникновение малейшего натяжения может привести к несостоятельности микрохирургических анастомозов.

Таким образом, предложенная фиксация способствует на весь срок прорастания аксонов через трансплантаты снятию натяжения на линии швов между трансплантатами и концами нерва.

Обкладывание аутотрансплантатов фрагментами подкожно-жировой клетчатки на сосудистой ножке предупреждает их рубцевание другими тканями. Свободные аутотрансплантаты в жировой ткани лучше питаются и кровоснабжаются, а значит, менее подвержены некрозу (a.c. N 825025, Бюл. ВАК N 16 от 30 апреля 1981 г.). Кроме того, жировая клетчатка для кожных нервов, которые берутся в качестве аутотрансплантатов, является средой их естественного расположения в организме, а следовательно, наиболее оптимальна.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 схематически изображен аутотрансплантат из кожного нерва, у которого на поперечном срезе центрального конца 1 имеются пучки, принадлежащие боковым веточкам 2, которые отсечены на боковой поверхности трансплантата при его заборе. Эти пучки боковых веточек не доходят до периферического поперечного среза 3 трансплантата.

На фиг. 2 изображены аутотрансплантаты 4, центральные концы которых 1 подшиты к периферическому концу нерва 5, а периферические концы 3 - к центральному концу нерва 6. Оба конца нерва 5 и 6 за эпиневральные лоскуты 7 подшиты к подлежащим тканям несколькими швами 8. Трансплантаты 4 свободно располагаются на подложенном под них фрагменте подкожно-жировой клетчатки 9. Другой фрагмент подкожно-жировой клетчатки 10 укладывают сверху на трансплантаты 4.

Способ осуществляется следующим образом.

После выявления на операции большого дефекта нервного ствола приступают к освежению концов нерва с выкраиванием эпиневральных лоскутов. На центральном конце нерва по нижней поверхности невромы выкраивают лоскут из ее оболочки и эпиневрия шириной около 1/6 длины окружности нерва и длиной, несколько превышающей длину невромы. Этот лоскут отворачивают по ходу нерва в проксимальном направлении и по краю перехода лоскута в эпиневрий нерва, производят поперечное пересечение центрального конца нерва до получения отчетливых пучков на поперечном срезе. При освежении периферического конца нерва также выкраивают лоскут по задней поверхности его края из эпиневрия шириной около 1/6 длины окружности нерва. После отгибания лоскута в дистальном направлении по ходу нерва проводят поперечное пересечение периферического конца нерва до отчетливых пучков.

Затем центральный и периферический концы нерва подшивают за лоскуты 7 к подлежащим тканям нитью 3/0-4/0 в слегка натянутом состоянии тремя-четырьмя швами 8.

После этого формируют встречные фрагменты из подкожно-жировой клетчатки 9 и 10, для чего с одного края операционной раны на широкой ножке с хорошим сосудом выкраивают фрагмент подкожно-жировой клетчатки 9, который подводят к месту между концами поврежденного нерва, так чтобы на нем могли лежать аутотрансплантаты 4. Выкроенным с другой стороны операционной раны фрагментом подкожно-жировой клетчатки 10 впоследствии накрывают сверху вшитые аутотрансплантаты 4.

Затем приступают к забору нерва для аутотрансплантации, в качестве которого, как правило, используют икроножный нерв. Для этого из разреза за наружной лодыжкой с помощью специального инструмента для выделения и отрезания икроножного нерва (a.с. 1581293 от 01.04.90 г.) производят забор икроножного нерва с одной либо с двух голеней. После этого из взятого сегмента икроножного нерва нарезают трансплантаты 4 длиной, на 15% превышающей расстояние между центральным 6 и периферическим 5 концами поврежденного нерва. Затем пучки периферического конца каждого трансплантата 3 с помощью микрохирургической техники и оптического увеличения подшивают к пучкам центрального конца нерва 6, а пучки центрального конца каждого трансплантата 1 подшивают к соответствующим пучкам периферического конца нерва 5. При этом каждый трансплантат 4 свободно укладывают на фрагмент подкожно-жировой клетчатки 9.

После того как поперечные срезы периферического или центрального конца нерва перекрыты трансплантатами полностью, аутопластику заканчивают накрыванием трансплантатов 4 сверху фрагментом подкожно-жировой клетчатки 10.

Операционную рану зашивают. Накладывают асептическую повязку. Мобилизуют конечность в физиологическом положении.

Предложенный способ аутонейропластики прошел клинические испытания на 17 больных. У всех пациентов этой группы получено более полное восстановление функции поврежденного нерва по сравнению с контрольной группой из 21 больного, где результаты значительно хуже, несмотря на сходные условия, влияющие на регенерацию,

Пример. Больной Г., 51 года. История болезни N 12747 - 1989 г. Поступил в нейрохирургическое отделение 06.09.89 г. с ятрогенным повреждением локтевого нерва в области правого локтевого сустава. 7.06.89 г. был резецирован измененный участок локтевого нерва длиной 12 см.

19.09.89 г. произведена операция. По старому разрезу на медиальной поверхности в нижней трети правого плеча выделен центральный конец локтевого нерва, который заканчивался невромой. Последняя была отсечена до отчетливых пучков с оставлением эпиневрального лоскута, за который центральный конец нерва был фиксирован к медиальной межмышечной перегородке тремя швами нитью 4/0. Из разреза по внутренней поверхности в верхней трети правого предплечья выделен периферический конец локтевого нерва, который освежен до отчетливых пучков с оставлением эпиневрального лоскута. За этот лоскут периферический конец был фиксирован к фасции предплечья двумя швами нитью 4/0. После этого диастаз концами локтевого нерва через локтевую ямку составил 13 см, а через локтевую борозду - более 20 см. Поэтому решено уложить аутотрансплантаты по кратчайшему пути - через локтевую ямку. Для этого под кожей локтевой ямки в подкожно-жировой клетчатке сделан туннель. Дно раны на плече у центрального конца нерва заполнено фрагментом подкожно-жировой клетчатки на сосудистой ножке, который выкроен из клетчатки края раны. Такой же фрагмент подкожно-жировой клетчатки выкроен и уложен в рану на предплечьe у периферического конца нерва.

Затем с обеих голеней из разрезов длиной по 3 см за наружными лодыжками специальным инструментом взяты икроножные нервы длиной по 35 см, из которых нарезано 4 аутотрансплантата по 15 см каждый. Эти трансплантаты по очереди проведены в подкожном туннеле локтевой ямки и уложены на фрагменты подкожно-жировой клетчатки у концов нерва. После этого с помощью микрохирургической техники и оптического увеличения произведено сшивание пучковых групп центральных концов трансплантатов с пучковыми группами периферического конца нерва, а пучков периферических концов трансплантатов с пучками центрального конца нерва. При этом поперечные срезы нерва были почти полностью перекрыты трансплантатами. Затем в ране на плече и предплечьe выкроены еще по одному фрагменту подкожно-жировой клетчатки, которыми были накрыты сверху аутотрансплантаты.

Швы на кожу всех ран. Асептические повязки. Гипсовый лонгет на плечо и предплечье в положении разгибания в локтевом суставе.

На 10-е сутки сняты все швы и гипсовая мобилизация.

При осмотре больного через 1 год и 4 месяца после операции, сгибание основных и конечных фаланг IV и V пальцев - 3 балла. Приведение и разведение всех пальцев кисти - 3 балла. Приведение выпрямленного большого пальца - 3 балла. Чувствительность на ладонной поверхности V и IV пальцев - 3 балла.

Спустя еще 8 месяцев у пациента отмечено исчезновение гипотрофии мышц возвышения мизинца и мышц, приводящих большой палец. Сгибание фаланг IV и V пальцев - 4 балла. Приведение и разведение пальцев кисти 3-4 балла. Приведение большого пальца - 4 балла. Чувствительность на ладонной поверхности IV и V пальцев возросла до 4-х баллов.

Таким образом, через 2 года констатировано почти полное восстановление полезной функции локтевого нерва после проведения аутонейропластики по предложенному способу.

Использование заявленного способа аутонейропластики позволяет:

достичь более полной регенерации поврежденного нерва путем достижения всеми аксонами, вросшими в трансплантаты, периферического конца нерва;

повысить прочность анастомозов за счет фиксации концов нерва эпиневральными лоскутами к подлежащим тканям;

предупредить рубцевание и улучшить кровоснабжение аутотрансплантатов путем обкладывания их подкожно-жировой клетчаткой на сосудистой ножке.