способ компенсации ишемии ткани почки

Формула изобретения

1. Способ компенсации ишемии ткани почки, включающий рентгеноэндоваскулярное чрескатетерное воздействие на сосуды почки, отличающийся тем, что рентгеноэндоваскулярное чрескатетерное воздействие осуществляют путем стенозирования субсегментарных вен почки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что стенозирование осуществляют введением в субсегментарные вены окклюзирующих приспособлений, таких как спираль типа Гиантурко.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, нефрологии, рентгенологии, и может быть использовано для компенсации ишемии почечной ткани при лечении начальных стадий хронической почечной недостаточности, хронического пиелонефрита, нефрогенной гипертонии пиелонефритического и ангиогенного генеза.

Известен метод компенсации ишемии пиелонефритической почки путем соединения декапсулированной ее поверхности с сальником - оментореваскуляризация почки [2]. Способ осуществляется следующим образом: под общим интубационным наркозом обнажают почку, капсулу иссекают. Вскрывают брюшную полость. Осматривают большой сальник, который на уровне середины поперечно-ободочной кишки разделяют на две половины: одну из них мобилизируют в зависимости от стороны вмешательства до селезеночного или печеночного угла, и затем через дополнительное отверстие в париетальной брюшине выводят и подводят к почке. Окно в париетальной брюшине закрывают путем подшивания сальника к краям раны брюшины. Рану брюшной полости зашивают наглухо. По поверхности почки производят разрез длиной 6-8 см и глубиной 2-3 см. Сальник укладывают в рану почки и подшивают отдельными кетгутовыми швами. К нижнему полюсу почки подводят на 4-5 суток марлево-резиновый тампон. Накладывают послойные швы. Аналогичное оперативное вмешательство на другой почке проводят через 1-1,5 года.

При этом способе лечения больные подвергаются массивной хирургической агрессии, сопряженной с риском для жизни, воздействию обезболивающих и наркотических веществ, послеоперационному стрессу в результате патологической импульсации со стороны операционной раны, многочисленным хирургическим осложнениям - кровотечениям в послеоперационном периоде, рефлекторной задержке мочи, гнойным осложнениям. Кроме того, вшивание в почечную паренхиму сальника не всегда сопровождается образованием сосудистых анастомозов между корковым слоем почки и сальником, в результате чего оментореноваскуляризация мало эффективна или вовсе не эффективна.

Известен метод компенсации ишемии нефросклеротической почки путем соединения декапсулированной ее поверхности с сегментом тощей кишки - энтерореваскуляризация почки по Пытелю А.Я. [2]. Способ осуществляется следующим образом: под общим обезболиванием пораженную почку после декапсуляции окутывают раскрытым широким кишечным трансплантантом, взятым в виде сегмента из тощей кишки и лишенным слизистой оболочки. Операция энтерореваскуляризации почки включает следующие этапы: резекция тощей кишки, восстановление проходимости кишки, удаление слизистой оболочки кишки и присоединение к декапсулированной почке демукозированного сегмента кишки, окутывание почки внутренней поверхностью демукозированного кишечного сегмента с его фиксацией к остаткам фиброзной капсулы почки.

При этом способе лечения больные также подвергаются массивной хирургической агрессии, воздействию обезболивающих и наркотических веществ, послеоперационному стрессу, удлиняются и сроки лечения. Кроме того, эффективность и этой операции не велика.

В качестве способа-прототипа компенсации ишемии почки, обладающего наиболее близким техническим решением, выбрана рентгеноэндоваскулярная дилятация атеросклеротически пораженной почечной артерии [3]. Способ заключается в следующем: под местной анестезией 0,5% - 40,0 новокаина по Сельдингеру пунктируется бедренная артерия и осуществляется селективная катетеризация пораженной почечной артерии и по катетеру в постстенотическую часть вводят металлический проводник. После этого на проводнике, оставленном в постстенотической части артерии, производят замену селективного стандартного катетера на двухпросветный баллонный. После внутриартериального введения 5000-15000 ед. гепарина расширяют баллон разведенным контрастным веществом под давлением 5-9 атм., до исчезновения вдавления на стенках баллона деформации по типу "песочных часов". Для достижения успеха при дилятации стеноза обычно требуется три-пять расширений баллона.

Неэффективность этой процедуры, преследующей цель улучшение притока крови по основному стволу a. renalis к нефросклеротической почке зависит от того, что внутриорганные сосуды значительно поражены (дистальный и диффузный артерио- и артериосклероз), чем и обусловлена почечная ишемия. Кроме того, при дилятации могут наблюдаться следующие осложнения: инфекция, разрыв или рассечение почечной артерии, образование ложной аневризмы, локальная или ретроперитонеальная гематома, субсегментарный инфаркт почки, холестерольная эмболизация, разрыв баллона с эмболизацией или тромбозом бедренной артерии.

Задача изобретения - компенсация ишемии почечной ткани при одновременном уменьшении травматичности и сокращении сроков лечения.

Указанная задача достигается путем замедления скорости кровотока и повышения давления в венозном бассейне нефросклеротической почки чрескатетерным эндоваскулярным стенозированием субсегментарных почечных вен.

Значение венозного полнокровия для компенсации ишемии нефросклеротической почки состоит в следующем.

1. Принципиально важным является то, что почечная венозная кровь в отличие от венозной крови, оттекающей от любого другого органа или ткани, более высоко насыщена кислородом [2]. Депонирование высоко насыщенной кислородом крови в условиях сниженной артериализации, способно компенсировать недостаток артериального кровоснабжения почки.

2. Венозный застой в почке восстанавливает нарушенное равновесие между уменьшенным притоком и сохраненным оттоком из почки и приводит их в соответствие друг другу на уровне уменьшенной артериализации.

3. При гипертензии в венозном бассейне почки создаются гомодинамические предпосылки, затрудняющие сброс крови из сегментарных и междольковых артерий в вены по артериовенозным анастомозам, что приводит к заметному увеличению артериального кровотока, перестройке и обогащению артериального сосудистого русла.

Заявляемый способ отличается от известного тем, что чрескатетерное рентгеноэндоваскулярное воздействие осуществляется не на артериях, а на венах почки.

Другое отличие заключается в том, что чрескатетерное рентгеноэндоваскулярное воздействие направлено не на дилятацию, а на стенозирование.

Третье отличие состоит в том, что стенозирование осуществляют введением в субсегментарные вены почки окклюзирующих приспособлений, например спиралей типа Гиантурко.

В доступной автору литературе не обнаружено описаний способов компенсации ишемии нефросклеротической почки, имеющего описанные выше признаки, что подтверждает соответствие заявляемого способа критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Заявляемый способ заключается в суперселективной катетеризации и стенозировании субсегментарных вен нефросклеротической почки.

Способ осуществляется следующим образом: под местной анестезией 0,5% - 20,0 мл новокаина по Сельдингеру производили пункцию бедренной вены (чаще) или подключичной вены (реже). Заранее смоделированным катетером осуществляли селективную катетеризацию пораженной почки и выполняли флебографию и флеботонометрию. Затем устанавливали катетер суперселективно в субсегментарных венах и осуществляли стенозирование последних имплантированием металлических спиралей типа Гиантурко. В каждую субсегментарную вену вводили от 3 до 7 спиралей. Венозная ангиоархитектоника почки характеризуется наличием множественных внутриорганных анастомозов, вследствие чего зон изолированного венозного оттока в почке не существует. Поэтому стенозирование даже одной субсегментарной вены вызывает замедление венозного кровотока во всей почке. После контрольной флебографии и флеботонометрии катетер извлекали и назначали пациентам постельный режим на 2 ч. При двухстороннем поражении почек аналогичное вмешательство на другой почке проводили спустя 3-6 мес.

Предлагаемый способ реализован следующим образом.

Б-ная М., 53 г. поступила в урологическое отделение с диагнозом: хронический пиелонефрит с гипертоническим синдромом, вторично-сморщенная почка слева, хроническая почечная недостаточность 1 ст.

Проведено обследование: УЗИ почек, экскреторная урография (отсутствие функции левой почки), динамическая сцинтиграфия почек. В анализах мочи по Зимницкому отмечалась гипоизостенурия.

Больной проведена артериография и флебография почек. Отмечалось резкое обеднение сосудистого рисунка левой почки (фиг.1). Произведено стенозирование субсегментарных вен левой почки. При осмотре через 5 мес. (фиг. 2) после стенозирования вен: самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Постоянно контролирует артериальное давление (в дооперационном периоде была вынуждена постоянно принимать гипотензивные препараты - адельфан 1 таб. два раза в день, после операции препараты не принимает). Проведено обследование: УЗИ почек - отмечается увеличение левой почки (до операции: левая почка 8,0 х 4,5 см, правая 11,5 х 5,0 см, через 5 мес. - левая 9,55 х 5,5 см, правая 11,5 х 5,0 см). Динамическая сцинтиграфия почек - явное улучшение функции левой почки (до операции функция 12%, через 5 мес. - 38%). В анализах мочи по Зимницкому отмечается повышение удельного веса (до операции 1007-1011, после операции 1005-1020). На контрольной ангиограмме левой почки заметное увеличение и обогащение артериального сосудистого русла.

Данный способ реализован в клинической практике у 29 больных. Все пациенты осмотрены в сроки до трех лет после вмешательства. У 27 (93,1%) отмечено улучшение клинической картины основного заболевания, фильтрационно-реабсорбционной функции оперированной почки и снижение системного артериального давления.

Предлагаемый способ позволяет отказаться от традиционного хирургического вмешательства, уменьшить травматичность лечения, сократить сроки лечения до однократной процедуры, избежать традиционных послеоперационных осложнений, добиться стойкого положительного эффекта.

Источники информации

1. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. М.: Медицина, 1984, 139 с.

2. Пытель А.Я. Руководство по клинической урологии. М.: Медицина, 1969, 712 с.

3. Рабкин И. Х. , Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. М.: Медицина, 1987, 409 с.