способ хирургического лечения язв малой кривизны тела желудка

Формула изобретения

Способ хирургического лечения язв малой кривизны тела желудка, включающей селективную проксимальную ваготомию, сегментарную резекцию желудки и формирование желудочно-желудочного анастомоза, отличающийся тем, что селективную проксимальную ваготомию по малой кривизне желудка производят вне зоны язвенной инфильтрации малого сальника, затем выполняют медиальную углообразную субтотальную резекцию тела желудка с условием сохранения иннервируемого антрального отдела и оставлением кратера язвы на малом сальнике, восстанавливают арефлюксность кардии созданием инвагинационного эзофаго-кардио-фундального клапана и создают двухкамерный желудок путем формирования инвагинационного арефлюксного трубчатого корпоро-антрального анастомоза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка.

Язва желудка характеризуется резистентностью к консервативной терапии и высокой склонностью к малигнизации - 12 - 14% (Нечай А.И. и соавт., 1987, Бритвин А.А. и соавт., 1984), что диктует необходимость широко ставить показания к хирургическому лечению данной патологии.

Классической "операцией выбора" до настоящего времени является резекция желудка по методу Бильрот-1 или Бильрот-2. Однако при этом безвозвратно теряется важнейший с функциональной и трофической точек зрения участок желудочно-кишечного тракта - антральный отдел желудка и сфинктер привратника. Как следствие, после таких операций развиваются тяжелые функциональные расстройства - 15-30% и более (Вилявин Г.Ф. и соавт., 1975), в 10-15% случаев развиваются постгастрорезекционные синдромы (Василенко В.Х. и соавт., 1974, Кузин М.И., 1978).

В последнее время все шире разрабатываются и внедряются в практику так называемые органосохраняющие и органощадящие операции. Среди них - стволовая или селективная желудочная ваготомия с пилоропластикой или антрумэктомией. Однако эти операции, сохраняя желудок, полностью денервируют его и разрушают привратник, в результате чего развиваются постваготомические синдромы в 5-22% (Кузин Н.М. и соавт., 1986), что нивелирует "функциональный" результат этих вмешательств. Кроме того, сохраняется возможность рецидива язвы - в 4,6% (Кузин Н.М. и соавт., 1986), т.к. остается неудаленной зона возможного язвообразования.

Таким образом, разработка новых способов оперативного лечения, позволяющих получить хорошие функциональные результаты и надежно избавить от рецидива язвы желудка является актуальной задачей хирургии.

В качестве аналогов взяты следующие методы оперативного лечения язв малой кривизны тела желудка.

1. Селективная желудочная ваготомия с пилоропластикой (Шалимов А.А., Маенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Киев.: Здоровье, 1972, с. 106-115).

После лапоротомии производят мобилизацию левой доли печени путем рассечения треугольной связки, рассекается брюшина, покрывающая пищевод и выделяется передний блуждающий нерв. После натягивания желудка визуализируются желудочные веточки вагуса, которые пересекаются. Находят задний вагус, натягивают желудок и пересекают основной ствол ниже отхождения чревной ветки, а также веточки, идущей к кардии и дну желудка. Затем выполняется пилоропластика без вскрытия желудка. Привратник вводится в рану, над ним поперечно оси желудка рассекают серозную оболочку, мышечный жом выделяют и иссекают на протяжении 1,5-2 см. Накладывают узловые швы на серозный слой.

Недостатки:

а). За счет полной денервации желудка и разрушения привратника нарушается их моторно-эвакуаторная функция, что ведет к возникновению постваготомических синдромов, демпинг-реакции, желчному рефлюкс-гастриту.

б). Остается неудаленной язва и вся зона потенциального язвообразования, что влечет за собой рецидив язвенной болезни.

2. Поперечная резекция желудка с сохранением пилорического жома (Горбашко А.И., Батчаев А.Х. Советская медицина, 1980, N 1, с. 68-74).

Производится мобилизация большой кривизны в пределах резицируемой части желудка, сохраняя основные стволы желудочно-сальниковых артерий. Пристеночно, сохраняя основные стволы нервов Латерже, мобилизуется малая кривизна. Проксимальная линия резекции проходит между первой поперечной ветвью левой желудочной артерии на малой кривизне и точкой, расположенной на 2 см выше места вхождения в желудочную стенку последней желудочной ветки левой желудочно-сальниковой артерии на большой кривизне желудка. Ушивается малая кривизна проксимальной культи. Дистальная линия резекции проходит на 2 см выше привратника, причем стараются максимально удалить слизистую антрального отдела. Формируют желудочно-желудочный анастомоз двухрядным швом.

Недостатки.

1. Удаляется весь антральный отдел, обладающий важной трофической функцией для слизистой желудка, что нарушает желудочные пищеварение.

2. Пересекается большинство ветвей дистальной "гусиной лапки" нерва Латерже, тем самым нарушается полноценный жомно-клапанный механизм привратника.

В качестве прототипа взят способ пилоросохраняющей резекции желудка, предложенный Л.А.Ковальчуком (Ковальчук Л.А. Хирургия, 1988, N 3, с. 29-34).

Мобилизуется малая кривизна по типу СПВ и участок большой кривизны соответственно зоне резекции. Удаляется сегмент желудка с дистальной границей: по малой кривизне выше места впадения ветвей "гусиной лапки" нерва Латерже, по большой кривизне - 2-4 см выше привратника; проксимальной: по малой кривизне от пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне - соответственно границе антрального отдела и тела желудка (фиг. 1,а). Проксимальная культя ушивается со стороны малой кривизны до размеров дистальной и накладывается анастомоз конец в конец двухрядным швом (фиг. 1,б).

Недостатки.

1. Удаляется большая часть антрального отдела вместе с преантральным сфинктером, обладающая важной трофической и моторной функцией, особенно в условиях атрофического гастрита, как правило сопровождающего язвенную болезнь желудка.

2. Не устраняется дуодено-гастральный и гастро-эзофагиальный рефлюкс, присутствующий у большинства больных и способствующий возникновению проксимального рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита.

3. За счет наложения анастомоза во весь просвет желудка, потери преантрального сфинктера и способности проксимальной части желудка удерживать пищевой комок, увеличивается нагрузка на привратник и ускоряется эвакуация пищи в ДПК, что предраспологает к развитию демпинг-синдрома, а перегрузка привратника и ДПК ведет к нарушению их моторики и усилению дуодено-гастрального рефлюкса.

Целью изобретения является повышение эффективности хирургического лечения медиогастральных язв желудка, снижение числа постгастрорезекционных синдромов и рецидива язв, улучшение качества жизни больных.

Задачи.

1. Изучить анатомию медиогастральных язв желудка в аспекте изменений топографии желудочных ветвей блуждающего нерва и нерва Латерже в условиях воспалительной инфильтрации и рубцовой трансформации малого сальника и стенок малой кривизны тела желудка.

2. Разработать способ хирургического лечения язв малой кривизны тела желудка, включающий комплекс хирургических технологий, обеспечивающих удаление всей зоны язвообразования; сохранение главных желудочных нервов, вовлеченных в воспалительный и рубцовоязвенный очаг, распространяющийся на малый сальник, и инервируемого антрального отдела с его моторно-эвакуаторной и трофической функцией; разобщение кислотопродуцирующей камеры желудка и ощелачивающей; восстановление резервуарной функции фундального отдела и увеличение времени контакта пищи с кислым желудочным соком; организацию замедленной подачи и порционности поступления пищевого комка в антральный отдел; предотвращение перегрузки сфинктера привратника и ДПК, а также рефлюкса содержимого желудка в пищевод, а содержимого ДПК и щелочной антральной камеры - в кислотопродуцирующую камеру желудка.

Сущность предлагаемого способа заключается в выполнении СПВ вне зоны язвенной инфильтрации малого сальника, медиальной углообразной субтотальной резекции тела желудка с сохранением иннервируемого антрального отдела и оставлением кратера язвы с демукозированными краями стенок желудка по краю язвенного инфильтрата на малом сальнике, создании двухкамерного желудка с помощью инвагинационного арефлюксного трубчатого карпоро-антрального анастомоза и восстановлении арефлюксной кардии созданием инвагинационного эзофаго-кардио-фундального клапана.

Способ осуществляется следующим образом.

По краю пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), у ее левой ножки 1 (фиг. 2), рассекаем пищеводно-диафрагмальную связку, тупфером стягиваем ее на пищевод и кардию. Далее рассекаем диафрагмально-кардиальную и диафрагмально-фундальную связки. Таким образом, производится мобилизация абдоминального отдела пищевода 2 (фиг. 2) и кардии 3 (фиг. 2). Кардия низводится на 1,5-3 см вниз, т.е. удлиняется абдоминальный отдел пищевода. Выделяется передний ствол вагуса и определяется уровень кардии - по вхождению верхней кардиальной "лапки" нерва Латерже. Абдоминальный отдел и кардия по типу СПВ скелетируются сверху вниз до уровня интимного рубцового сращения или язвенного инфильтрата вокруг кратера пенетрирующей в малый сальник язвы 4 (фиг. 2). Затем, от угла желудка (выше места вхождения первой веточки дистальной "гусиной лапки" нерва Латерже 6 (фиг. 2) малая кривизна скелетируется вверх до нижнего края рубцовых сращений или язвенного инфильтрата 5 (фиг. 2)). После этого пристеночно, сохраняя основные стволы желудочно-сальниковых артерий 8 (фиг. 2), скелетируется большая кривизна тела желудка на уровне резекции, т.е. от антрального отдела 7 (фиг. 2) до первых двух ветвей 9 (фиг. 2) левой желудочно-сальниковой артерии, и через образованное таким образом обширное окно сзади сверху вниз скелетируется абдоминальный пищевод и кардия до уровня рубцового сращения или язвенного инфильтрата в малом сальнике, и от угла желудка снизу вверх - до нижнего края язвенных сращений или инфильтрата под визуальным контролем сохранности заднего нерва Латерже и его дистальной "лапки". По границе неизмененной стенки желудка (фиг. 3) и краю плотных рубцовых сращений или язвенного инфильтрата вскрываем желудок и отсекаем его от остающегося на малом сальнике кратера язвы 2 (фиг. 3) или плотного рубца. Удаляем грануляции из кратера язвы и участки слизистой желудка, оставшиеся на ее краях.

После произведенной таким образом мобилизации тела желудка выполняем сегментарную субтотальную угловую резекцию тела желудка, унося всю проксимальную часть малой кривизны от кардии до угла желудка: дистально - по границе антрального отдела и тела, проксимально - от границы кардии и тела углообразно, с таким расчетом, чтобы из сохраняемого участка большой кривизны тела сформировать строго цилиндрическую трубку длиной 6-8 см м диаметром 2-2,5 см.

Для этого, со стороны большой кривизны накладываем два параллельных зажима на будующий дистальный конец формируемой трубки, стенку желудка рассекаем между зажимами. Следующие два параллельных зажима с длиной брашней 6-8 см накладываем под углом 90 градусов к первым по линии, идущей вверх параллельно большой кривизне, на расстоянии 3 см от нее. Рассекаем желудок между зажимами. По линии, идущей от границы кардии и тела со стороны малой кривизны желудка до носиков длинных зажимов, обнажаем подслизистый слой, прошиваем и перевязываем с целью гемостаза его сосуды и прошиваем желудок аппаратом УКЛ. Над аппаратом отсекаем тело желудка от фундального отдела. Танталовый подслизистый шов перетонизируем отдельными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами 8 (фиг. 4) мононитью 4/0.

Над зажимами на той части желудка, которая предназначена для формирования трубки, рассекаем серозно-мышечный слой и с целью гемостаза перевязываем сосуды подслизистого слоя. Однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым прецизионным швом мононитью 4/0 прошиваем малую кривизну формируемой желудочной трубки 7 (фиг. 4).

На границу антрального отдела и тела желудка накладываем зажим, над ним тело надсекаем и резецируемый сегмент удаляем.

После этого вновь создаем угол Гисса. Пищеводно-кардиальный переход берем на держалку 6 (фиг. 4) из тонкой полихлорвиниловой трубки и тянем его вниз, создавая острый угол между пищеводом 4 (фиг. 4) и большой кривизной дна желудка 1 (фиг. 4). Накладываем 8-образный шов 3 (фиг. 4), захватывающий большую кривизну дна желудка 1 (фиг. 4), околопищеводную клетчатку и край ПОД 2 (фиг. 4) с остатками пищеводно-диафрагмальной связки.

Восстанавливаем пищеводно-желудочно-диафрагмальные связки тремя швами, захватывая двумя из них переднюю стенку дна желудка 1 (фиг. 5), околопищеводную клетчатку и левую ножку ПОД (швы 2,3; фиг. 5) и одним - заднюю стенку дна желудка и левую ножку ПОД (шов 5; фиг. 5).

Методом боковой инвагинации создаем арефлюксный эзофаго-кардио-гастральный клапан. Для этого наслаиваем переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка на абдоминальную часть пищевода 4 (фиг. 5), последний тупфером легко погружается в создаваемую "муфту" и закрепляется несколькими швами 6 (фиг. 5).

Под зажимом, оставшимся на культе антрального отдела желудка, после рассечения серозно-мышечной оболочки прошиваем и перевязываем сосуды подслизистого слоя. Со стороны малой кривизны культю антрального отдела ушиваем до диаметра сформированной трубки 5 (фиг. 4). Однорядным узловым прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 4/0 создаем корпоро-антральный желудочный анастомоз 1 (фиг. 6; 7), который методом боковой инвагинации с помощью 5 - 6 отдельных узловых серозно-мышечных швов 2 (фиг. 7), прошивающих стенки антрального отдела 3 (фиг. 7) и желудочной трубки 4 (фиг. 7) на расстоянии 2-3 см от линии швов анастомоза, погружается в антральный отдел (фиг. 8).

В результате образуется двухкамерный желудок, состоящий из фундальной кислотопродуцирующей камеры 1 (фиг. 8), переходящий в антральную 2 (фиг. 8) через узкую, инвагинированную в него, цилиндрическую желудочную трубку 3 (фиг. 8), обеспечивающую порционное продвижение пищевого комка и препятствующую забросу желчи из ДПК и антрального отдела в тело желудка.

Картер пенетрирующей язвы закрываем сальником на сосудистой ножке, им же закрываем линии швов, чтобы последние не спаялись с печенью и диафрагмой. Окно в большом сальнике закрываем отдельными узловыми швами 4 (фиг. 8). Между фундальной и антральной частями желудка в зоне вновь созданного "привратника" формируем из сальника связочный аппарат, который препятствует дезенвагинации созданного клапана.

Способ апробирован на 36 больных.

1. Больной И., 53 лет, поступил в клинику 4.04.80 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка. Язвенный анамнез около 3-х лет, неоднократно лечился консервативно. Последнее обострение длилось 4 недели, прошел курс консервативного лечения в терапевтическом отделении, однако язва лишь незначительно уменьшилась в размерах. При поступлении беспокоили боли в эпигастрии, усиливающиеся через 15-30 минут после еды. На ФГДС - хроническая язва средней трети малой кривизны тела желудка размерами 1,0 х 0,8 х 0,3 см, при патолого-гистологическом исследовании биоптата - хроническое воспаление. Оперирован 12.04.80 г. При ревизии в средней трети малой кривизны обнаружили выраженную инфильтрацию малого сальника соответственно расположению язвы. Произвели мобилизацию и низведение абдоминального отдела пищевода, кардии и дна желудка. По типу СПВ выполнили денервацию и деваскуляризацию передней стенки малой кривизны от пищевода до верхней границы язвенного инфильтрата и от угла желудка до нижней границы язвы. Большую кривизну мобилизовали пристеночно от границы антрального отдела и тела до уровня нижнего полюса селезенки с сохранением двух первых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Через образовавшееся окно в большом сальнике закончили мобилизацию малой кривизны со стороны задней стенки с визуальным контролем сохранности заднего нерва Латерже. По границе здоровой стенки и краю язвенной инфильтрации желудок отсекли от малого сальника, оставив на последнем кратер язвы. После наложения зажимов на границу антрального отдела и тела желудка последнее отсекли. От пищеводно-кардиального перехода со стороны малой кривизны по линии резекции рассекли серозный и мышечный слои, сосуды подслизистого слоя перевязали, слизистый и подслизистый слои прошили аппаратом УКЛ, после чего тело желудка удалили с оставлением участка большой кривизны для формирования трубки длиной 6 см. Механический танталовый шов перитонизировали узловым серозно-мышечным швом мононитью. Боковую стенку формируемой трубки ушили однорядным узловым подслизисто-мышечно-серозным швом. Методом боковой инвагинации создали арефлюксную кардию. Отдельными узловыми швами восстановили пищеводно-диафрагмальную и желудочно-диафрагмальные связки. Культю антрального отдела желудка со стороны малой кривизны ушили до диаметра сформированной трубки, которую соединили с антральным отделом однорядным подслизисто-мышечно-серозным швом. Анастомоз инвагинировали в антральный отдел и закрепили шестью серозно-мышечными швами. Линии швов на желудке свободно укрыли сальником для предотвращения образования спаек. Кратер язвы выскаблили скальпелем, обработали спиртом и тампонировали сальником. Для послеоперационной декомпрессии желудка за линию анастомоза провели назогастральный полихлорвиниловый зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. Со 2-х суток больному разрешили пить, на 4-е сутки удален назогастральный зонд, с 5-х суток разрешили питаться. На 11-е сутки больной выписан из стационара. При обследовании через 6 месяцев после операции жалоб больной не предъявлял, особой диеты не придерживался. Эвакуация контрастированной пищи из фундальной камеры в антральную замедлена до 3-х часов, порционная. Желудочная трубка из цилиндрической трансформировалась в коническую. Признаков рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита нет. Через 10 лет после операции больной чувствует себя отлично, работает по специальности, диеты не придерживается.

2. Больная Л., 42 лет, поступила в клинику 2.02.94 г с диагнозом язвенная болезнь желудка. Около 10 лет больную беспокоили диспепсические явления, однако к врачу она не обращалась. Год назад при ФГДС обнаружена язва средней трети тела желудка. Лечилась консервативно, проведен курс эндоскопического лечения, но через три месяца наступило обострение. При поступлении на ФГДС по малой кривизне на границе средней и нижней трети тела желудка язвенный дефект 1,5 х 1,0 х 0,4 см, с каллезными краями. При биопсии - хроническая язва. Оперирована 8.02.94 г. после выполнения верхнесрединной лапаротомии и ревизии брюшной полости выявили значительную язвенную инфильтрацию малого сальника на границе верхней и средней трети малой кривизны. Выполнили СПВ сверху вниз до язвы и от угла желудка снизу вверх до язвы. Затем мобилизовали большую кривизну от границы антрального отдела и тела желудка на протяжении 10 см, сохранив одну веточку левой желудочно-сальниковой артерии. Закончили мобилизацию малой кривизны со стороны задней стенки. По границе язвы и здоровой стенки желудка последнюю отсекли от малого сальника, оставив на нем кратер язвы. Аппаратом УКЛ после предварительного рассечения серозно-мышечного слоя и перевязки подслизистых сосудов прошили вновь образуемую малую кривизну от пищеводно-кардиального перехода с последующей перитонизацией механического шва. Ступенчато резицировали тело желудка с оставлением участка большой кривизны для формирования трубчатого анастомоза и отсекли удаляемый участок по границе антрального отдела и тела. Затем однорядным узловым прецизионным швом мононитью ушили малую кривизну созданной трубки и методом боковой инвагинации сформировали арефлюксную кардию. Восстановили пищеводно-желудочно-диафрагмальные связки. Культю антрального отдела со стороны малой кривизны ушили до диаметра трубки и сформировали инвагинационный корпоро-антральный анастомоз. В антральный отдел провели назогастральный зонд. Линию швов свободно укрыли сальником. Кратер язвы обработали и тампонировали сальником. Послеоперационный период протекал без осложнений. С 3-го дня больная начала пить, на 5-е сутки удален назогастральный зонд, после чего разрешили питаться. На 13-е сутки больная выписана из стационара. При обследовании через 6 месяцев жалоб не предъявляет, диету не соблюдает.

Использование способа позволяет добиться излечения язвенной болезни желудка и предотвратить ее рецидив. Высокая функциональность предложенной операции позволяет быстро восстановить полноценное желудочное пищеварение, обеспечивает порционное продвижение пищи по участку пищевод - желудок - ДПК, предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита и желчного рефлюкс-гастрита, максимально снижает возможность развития постгастрорезекционных и постваготомических синдромов. Таким образом, применение методики приводит к быстрому и надежному выздоровлению больных, возвращая их к обычной жизни и труду без необходимости придерживаться какой-либо особой диеты и режима питания, обеспечивает им высокое качество жизни.