промежностная проктопластика аллотрансплантатом для коррекции ректоцеле у больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции прямой кишки при синдроме опущения промежности и нарушении фиксации органов таза

Формула изобретения

Способ хирургического лечения ректоцеле, основанный на укреплении ректовагинальной перегородки и пластики передней стенки прямой кишки крупноячеистым «крестовидным» полипропиленовым трансплантатом, отличающийся тем, что иссекают лоскут задней стенки влагалища в нижней его трети от преддверия до верхушки выпячивания, производят укрепление ректовагинальной перегородки и пластику передней стенки прямой кишки «крестовидным» полипропиленовым крупноячеистым трансплантатом до Дугласова пространства, растягивают переднюю стенку прямой кишки в поперечном направлении на сетке, боковые концы «крестовидного» трансплантата фиксируют к мышцам леваторов в месте их крепления к лонным костям, а верхний конец фиксируют через контрапертуру в заднем своде влагалища, ушивают лишь ножки передних порций мышц леваторов с захватом верхушки полипропиленового трансплантата, ушивают раны в нижней и верхней третях влагалища.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения ректоцеле.

Известны следующие способы лечения ректоцеле.

1. Пластика мышц тазового дна трансвагинальным доступом. Данный способ позволяет иссечь избыток задней стенки влагалища, хорошо выделить передние порции леваторов, оставляет интактной кишечную стенку.

Недостатками его являются:

- При использовании этого метода производится укрепление ректовагинальной перегородки перемещенными передними порциями мышц леваторов, что осуществляется их сшиванием практически на всем протяжении. Также для адекватной мобилизации передних порций леваторов и их последующего перемещения в ректовагинальную перегородку требуется пересечение порции мышц в верхней их трети. Перемещение мышечных порций с их пересечением может приводить к болевому синдрому и к ухудшению функционального состояния мышц леваторов;

- Данный способ позволяет укрепить ректовагинальную перегородку лишь в нижней и средней ее третях, не ликвидируя высокого ректоцеле и не укрепляя тазовое дно;

- При данном методе возможно формирование избытка слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки, что может препятствовать адекватному ее опорожнению в послеоперационном периоде;

- Около трети пациенток, оперированных трансвагинальным доступом, в послеоперационном периоде отмечают выраженный болевой синдром и диспариунию, обусловленные рубцовыми изменениями во влагалище.

2. Промежностный доступ позволяет адекватно выполнить пластику мышц тазового дна, сохранить интактными слизистые оболочки прямой кишки и влагалища, что снижает риск развития послеоперационных осложнений и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Недостатками этого способа являются:

- Возможность формирования избытка слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки, что может препятствовать адекватному ее опорожнению в послеоперационном периоде;

- При данном методе остается (может формироваться после леваторопластики) избыток задней стенки влагалища (важно подчеркнуть, что более чем у 30% пациенток в клинической картине превалируют жалобы на выпадение задней стенки влагалища и диспариунию);

- При использовании этого метода производится укрепление ректовагинальной перегородки перемещенными передними порциями мышц леваторов, что осуществляется их сшиванием практически на всем протяжении. Также для адекватной мобилизации передних порций леваторов и их последующего перемещения в ректовагинальную перегородку требуется пересечение порции мышц в верхней их трети. Перемещение мышечных порций с их пересечением может приводить к болевому синдрому и к ухудшению функционального состояния мышц леваторов;

- Данный способ позволяет укрепить ректовагинальную перегородку лишь в нижней и средней ее третях, не ликвидируя высокого ректоцеле и не укрепляя тазовое дно.

3. Трансанальные способы позволяют ликвидировать избыток стенки прямой кишки, пролабирующий во влагалище.

Недостатками этого метода являются:

- При данных способах наличие линии швов в нижнеампулярном отделе прямой кишки повышает риск развития послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, образование ректовагинальных свищей);

- Использование трансанальных методов не позволяет укрепить ректовагинальную перегородку, осуществить пластику тазового дна, что повышает риск развития рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде;

- При данных способах возможна ликвидация избытка стенки прямой кишки лишь в нижней ее трети, что не позволяет ликвидировать высокое ректоцеле;

- При выполнении комбинированных операций (резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки+леваторопластика (пластика ректовагинальной перегородки аллотрансплантатом)) возрастает риск развития послеоперационных осложнений, что связано с невозможностью транспозиции линии швов в кишке и аллотрансплантата (линии швов на мышцах леваторов);

- При использовании циркулярных степлеров (слизисто-подслизистая резекция), помимо вышеуказанных недостатков, размеры удаляемого участка передней стенки прямой кишки ограничены возможностями рабочей части аппарата, тогда как протяженность стенки кишки, формирующая ректоцеле, значительно больше и составляет в среднем не менее 9 см.

4. Пластика ректовагинальной перегородки трансплантатом позволяет укрепить ректовагинальную перегородку и ликвидировать ректоцеле. Недостатками этого метода являются:

Отсутствие фиксации верхнего полюса трансплантата может приводить к его смещению после активизации пациента.

Данный способ позволяет укрепить ректовагинальную перегородку лишь в нижней и средней ее третях, не ликвидируя высокого ректоцеле и не укрепляя тазовое дно

Прототипом предложенного способа лечения ректоцеле является пластика ректовагинальной перегородки трансплантатом перинеальным доступом. Цель изобретения - улучшить результаты хирургического лечения ректоцеле путем снижения риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений и нормализации эвакуаторной функции прямой кишки, а также предупредить развитие (прогрессирование) опущения тазового дна, энтероцеле, сигмоцеле, выпадения прямой кишки путем укрепления ректовагинальной перегородки, тазового дна (Дугласового кармана) крупноячеистым трансплантатом.

Техника операции: после гидропрепаровки ректовагинальной перегородки производится иссечение лоскута задней стенки влагалища в нижней его трети от преддверия до верхушки выпячивания.

Затем через разрез в нижней трети влагалища производится расщепление ректовагинальной перегородки до уровня тазовой брюшины, мобилизация задней стенки влагалища до заднего свода, мобилизация передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов. Затем на переднюю стенку прямой кишки свободно укладывается крупноячеистый полипропиленовый трансплантат «крестовидной» формы. Далее полипропиленовый трансплантат без натяжения фиксируется к мышцам леваторов за углы сетки двумя швами (полисорб 03) в месте их крепления к лонным костям.

Затем производится дополнительный разрез стенки влагалища в области заднего свода. Верхний конец «крестовидного» трансплантата проводится через созданную контрапертуру и фиксируется.

Затем отдельными швами (полисорб 03) производится ушивание лишь ножек передних порций мышц леваторов с захватом верхушки полипропиленового трансплантата (1-2 шва). Раны в нижней и верхней третях влагалища без натяжения ушивается.

Таким образом, предложенный способ позволяет ликвидировать избыток стенки влагалища. Осуществляется укрепление ректовагинальной перегородки на всем протяжении и пластика передней стенки прямой кишки с ликвидацией не только низкого, но и высокого ректоцеле. За счет «растягивания» стенки прямой кишки по передней полуокружности на трансплантате с последующим прорастанием в последний соединительной ткани и фиксацией, ликвидируется избыток слизистой по передней стенке прямой кишки. Использование полипропиленовых крупноячеистых сеток позволяет стенке кишки сохранить эластичность и не препятствует естественным перистальтическим движениям. Расположение основания трансплантата под тазовой брюшиной дугласового пространства и его надежная фиксация через контрапертуру в заднем своде влагалища укрепляет тазовое дно.

Сохраняется нормальная анатомия передних порций мышц леваторов, но при этом трансплантат фиксируется своими краями к ним, что обуславливает восстановление нормальных функционально-анатомических взаимоотношений стенки кишки и леваторов, и, следовательно, их согласованное взаимодействие в акте дефекации.

Клинический пример

Больная Ж., 39 лет, ИБ № 2034-10, поступила с жалобами на затруднение дефекации, необходимость применения ручного пособия во время дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, дискомфорт при коитусе.

При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, перианальный рефлекс живой. При натуживании отмечается пролабирование нижней трети задней стенки влагалища за пределы больших половых губ. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные. При бидигитальном исследовании ректовагинальная перегородка истончена, отмечается расхождение передних порций леваторов. По передней стенке прямой кишки отмечается пролабирование последней в виде слепого мешка во влагалище в его нижней трети с выхождением за пределы больших половых губ.

В отделении обследована. При проктографии с натуживанием - ректоцеле 3 ст. Опущение промежности в стадии субкомпенсации мышц тазового дна.

При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки -электрофизиологические показатели сократительной способности мышц наружного сфинктера в пределах нижней границы нормы. Рефлекторные ответы сохранены.

Больной был установлен диагноз - ректоцеле 3 степени.

24.02.2010 г. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационные раны во влагалище зажили первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 7 день была выписана.

Сроки наблюдения составили 3 месяца. За указанный период пациентка регулирует стул диетой. Жалоб на затруднение дефекации и необходимость ручного пособия нет. Пациентка ведет нормальную половую жизнь (через 1,5 месяца после операции), дискомфорта не испытывает. Данных за рецидив заболевания нет.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ректоцеле дает возможность

- улучшить функциональные результаты;

- осуществить пластику тазового дна с надежной фиксацией трансплантата в ректовагинальной перегородке.

Источники информации

1. Клиническая оперативная колопроктология (под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И.) М., 1994, с.363-367.

2. Колопроктология и тазовое дно (под редакцией М.М.Генри, М.Своша).

3. Medscape Womens Health 1998 Jul;3(4):4.

Pelvic prolapse: diagnosing and treating cystoceles, rectoceles and enteroceles. Cespedes RD, Cross CA, McGuire EJ.

4. Surgical management of anorectal and colonic diseases. Marc-Claude Marti, Jean-Claude Givel. 1998.

5. Основы колопроктологии под редакцией Воробьева Г.И. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, с.193-209.